经阴道彩色多普勒超声在剖宫产子宫疤痕部妊娠诊治中应用价值

1、经阴道彩色多普勒超声在剖宫产子宫疤痕部妊娠诊治中应用价值【摘要】目的探讨阴道超声(tvs)在剖宫产子 宫疤痕处妊娠诊治中的应用价值。方法对20例阴道彩超诊 断的剖宫产子宫疤痕处妊娠患者进行回顾性的分析。结果 本组病例20例，诊断符合例17例，符合率为85%,误诊3 例，误诊率为15%0结论经阴道彩色多普勒超声不仅用于早 期诊断，而且对临床选择治疗方案与随访评估中起重要的价 值。【关键词】阴道超声；剖宫产子宫疤痕妊娠作者单位：650011云南省第三人民医院超声科剖宫产 子宫疤痕部妊娠(csp)是一种罕见的异位妊娠，是剖宫产 的远期并发症之一。常被误诊为难免流产或不全流产，如果 误诊而行刮宫术，可

2、导致大出血1。因此，早期作出诊断 尤其重要。认识本病的声像图特征，结合病史及临床症状是 诊断本病的关键2。现对本院近几年来诊断为子宫疤痕处 妊娠病例进行回顾性分析，探讨阴道彩色多普勒超声对该病 诊治中的应用价值。1资料与方法11 一般资料本院自2008年1月至2012年10月，术 后病理证实为剖宫产子宫疤痕处妊娠20例。年龄2343岁， 剖宫产次数1次15例，2次5例，剖宫产至发病时间18 年。有7例有剖宫产术后人工流产史。18例均有不规则阴道 流血就诊，停经时间3656d,尿bhcg阳性。超声检查后 经手术及病理证实，确诊为剖宫产子宫疤痕处妊娠。保守治 疗20例，2例保守治疗失败，采取手术治

3、疗。12临床症状20例患者中18例有停经史，14例患者有 不规则阴道流血病史，3例有下腹部疼痛史，2例没有任何临床症状。13方法采用alokaalo彩色超声诊断系统进行检查，阴道探头6 mhz,经阴道超声观察子宫下段是否有妊娠囊或混合性包块，观察妊娠囊或包块与子宫疤痕的关系，观察妊 娠囊或包块的大小、形态、血流供应情况，仔细观察妊娠囊 或包块上下缘与疤痕处血流情况。其中18例保守治疗患者 分别于治疗前后比较妊娠囊或包块的大小、血流情况等变 化，为临床提供疗效作为重要参考。2结果20例均行阴道彩色超声检查提示为剖宫产子宫疤痕处 妊娠。非均质性包块10例（如图1）,超声表现为子宫下段 疤痕处见不均

4、质回声，周边及内部见丰富血流信号，阻力指 数低，疤痕处与肌层分界不清，疤痕处正常肌层显示不清， 宫颈形态正常。孕囊型10例（如图2）,表现为在宫腔下段 疤痕处见孕囊，卵黄囊可见，其中2例孕囊较大者，大部分 孕囊位于宫腔，孕囊下缘达疤痕处，cdfi孕囊周边血供主要 来源于子宫前壁下段，此处血流信号丰富，疤痕处正常肌层 不连续或肌层变薄；另一误诊病例，孕囊部分位于宫颈，其 上缘位于疤痕处，血供主要来源于子宫前壁下段。20例患者中，10例经甲氨蝶吟全身用药联合双侧子宫动脉栓塞治疗，另外10例采取mtx和米非司酮保守治疗， 大部分治疗后通过阴道彩色多普勒超声随访包块及孕囊均 逐渐缩小，孕囊停止发育，血

5、流大部分明显减少，18例保守 治疗成功，只有2例疗效较差，采取手术治疗。3讨论近年来我国剖宫产率逐年上升，子宫下段疤痕处妊娠发 生率呈上升趋势，北京协和医院资料显示剖宫产子宫疤痕处 妊娠发生率1： 1221,占异位妊娠的105%3。由于剖宫产 疤痕引起子宫内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷，受精卵在此处着 床后常发生底蜕膜缺损，滋养细胞可直接侵入子宫肌层，并 不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入，甚至穿透子宫壁， 从而造成人工流产或药物流产时发生难以控制的大出血，危 及孕妇的生命，或引起子宫破裂，导致子宫切除，使患者失 去生育能力，增加患者的并发症，因此，超声早期作出正确 诊断，十分必要。经阴道超声可清楚

6、显示宫腔、宫颈内口及局部肌层的形 态关系，尤其是子宫纵切面声像图，可直接显示孕囊与剖宫产切口的关系4, cdfi显示周边血流信号的来源。阴道超声一旦发现孕囊位置低，位于宫腔下段者，用彩色多普勒观 察孕囊着床部位，如孕囊增大充满宫腔则难以显示孕囊着床 部位，应注意孕囊上下缘与疤痕的关系，同时仔细观察孕囊 周围血流信号是否来源于子宫前壁下段疤痕处，本组资料误 诊1例亦证实这一点，子宫前壁下段肌层回声、厚度以及浆膜层是否连续，一旦诊断csp,可避免盲目刮宫造成术中或术后大出血。本组资料20例患者中，诊断符合例17例，符 合率为85%,18例保守治疗效果好，通过阴道超声追踪观察包块或孕囊逐渐缩小，彩色

7、多普勒显示包块或孕囊周边及 内部血流逐渐减少，血bhcg逐渐下降；2例保守治疗疗效 差，阴道彩色多普勒超声发现包块或孕囊逐渐增大，周边及 内部血流信号增加，再结合血bhcg升高，最后采取手术治 疗。同时需要与难免流产、宫颈妊娠及子宫下段动静痿、子宫切口血肿鉴别:难免流产超声表现为孕囊下移至宫腔下段，胎囊变形，孕囊周围无滋养层血流信号，疤痕处肌层回 声均匀；宫颈妊娠的超声表现为宫颈膨大如球状，外形失常, 孕囊着床在宫颈管内，宫体及狭部形态正常；子宫下段动静 脉痿超声表现为子宫下段肌层回声不均，见蜂窝状无回声， 血流信号丰富，血或尿bhcg阴性可帮助鉴别；子宫切口血 肿超声表现为包块位于子宫前壁下

8、段疤痕处，周围血流信号 稀少，尿bhcg阴性可鉴别。本组资料显示，误诊3例，误 诊率为15%,其中2例是外院误诊为难免流产行清宫术，导 致术中大出血转入本院诊断为csp,保守治疗无效，采用手 术治疗：另外1例因不均质包块偏大，部分位于宫颈管内， 没有仔细观察包块的血流来源，误诊为宫颈妊娠。因此，阴道彩色多普勒超声检查csp是近些年发展起来 的一种非常有效、实用的检查方法5。不但对剖宫产子宫 疤痕处妊娠能早期诊断及鉴别诊断，还能及时指导临床选择 治疗方案，评价疗效。可避免误诊，避免因盲目刮宫带来的 严重并发症。参考文献1 高业武，王萍子宫下段疤痕处妊娠误诊致大出血2 例报道.现代妇产科进展，2008, 17 (9)： 718.2 吴钟瑜实用妇产科超声诊断学天津：天津科技翻译 出版社，2001： 125.3 jiao lz zhao j, wan xr, et al diagnosis and treatment of cesarean scar pregnancy chin med sci j, 2008, 23：