中级以下定向科室为重症监护的学生作业答案

1、普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（一）入院护理评估单姓名张小建 性别男 年龄76岁 床号14028床 住院病历号432879 电族汉 藉贯温州 文化程度不详 职业不详 婚否已婚 宗教信仰无入院方式： 卫生处置：入院时间2014-11-12 入院医疗诊断慢性阻塞性肺疾病 主管医生曹曾蕾简要病情:患者因“咳嗽咳痰50年，胸闷气促20年，加重10天”于，拟诊“慢性阻塞性肺疾病”收住入院。T37.5 P75次/分 R22次/分 BP134/75mmHg 意识：清醒 模糊 嗜睡 谵妄 昏迷 表情：正常 淡漠 痛苦面容面色：正常 潮红 苍白 黄染 其他 营养：身高未测cm

2、体重61 Kg 过去三个月体重有无减轻：无 有（减轻公斤）体形：一般 消瘦 肥胖 其他 皮肤：正常 潮红 黄疸 苍白 紫绀 瘀癜 皮疹 瘙痒 完整 破损 褥疮（部位 大小 ） 皮肤饱满度：正常 脱水 皮肤干燥 水肿 （部位双下肢程度轻度）口腔粘膜：完整 破损 其他 假牙：无 有（、）食欲： 正常 不振 增加 恶心 呕吐 咀嚼困难 吞咽困难饮食：流质 半流 普食低盐 低脂 鼻饲 造瘘管 静脉营养排尿：正常 失禁 潴留 尿频 尿急 尿痛 排尿困难 滴尿 少尿 无尿 尿崩 尿管 尿色: 正常 茶色 混浊 血尿排便：正常 便秘 腹泻 (次/日) 失禁 大便变细 大便颜色：正常 血便 黑便 黏土色活动：

3、正常 容易疲倦 室内活动 能坐 轮椅活动 床上活动 卧床不起 偏瘫 截瘫 自理能力：自理 需帮助 其他 完全依赖睡眠：正常 失眠 易惊醒 梦魇 梦游 日夜颠倒 服镇静剂(药名剂量 )感觉：视力正常 视力低下 失明 其他 听力正常 听力下降 失聪 其他 疼痛：无 有（部位 性质 持续时间 间隔时间 ）饮食习惯：禁忌忌辛辣偏好清淡易消化吸烟：不吸 吸（每日支，已吸年） 已戒（年）饮酒：不饮 偶饮 大量 （每日两酒） 已戒（年）吸毒：无 有（名称 量 已吸时间 ） 已戒（年）过敏史：无 有（过敏药物名称 过敏反应表现 ）曾患疾病高血压20年，房颤2年 曾做过手术无 家族史无遗传病史沟通方式： 语言

4、文字 手势 表达与理解能力：良好 差 与人交流：良好 差对疾病认识：完全明白 一知半解 不知 情绪（病人自诉、外在表现）：情绪良好住院顾虑：无 有 （其他 ）近期个人重大事件：无 有 （其他 ）家属态度：关心 不关心 过于关心 无人照顾 医疗费用：医保 自费 家庭成员有3子，均体健 家庭住址温州城郊粮油公司联络人：姓名 张小建 与患者关系 本人 电入院介绍：已介绍（住院规章制度、卫生处置、病情介绍.） 未介绍资料来源：病人 家属 其他 负责护士签名 李素丹/陈瑞霞 记录日期/时间2014-11-12 15:20护理计划单日期护理诊断/相关因素护理目标护理措施(包括治疗

5、要点)2014-11-12清理呼吸道无效与痰液粘稠、咳嗽无力有关基本能自行咳嗽咳痰1.保持呼吸道通畅。2.鼓励病人多饮水，以达到湿化气道稀释痰液的目的。3.遵医嘱予每日行超声雾化吸入，指导有效咳痰。4.协助病人翻身、拍背，指导病人深呼吸后有意识咳嗽，有利于排痰，如晨起时咳嗽，排除夜间聚积在肺内的痰液，就寝前咳嗽排痰，有利于睡眠。2014-11-18气体交换受损 与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关病人能有效进行呼吸肌功能锻炼，呼吸功能改善1.活动与休息给予病人采取半坐卧位，以改善呼吸。2.氧疗遵医嘱予氧气吸入（13Lmin），一般采用鼻导管持续低流量吸氧

6、，氧流量不可过高，以免引起CO2潴留，长期低流量吸氧不但能改善缺氧症状，还有助于降低肺循环阻力，减轻肺动脉高压和右心负荷。3.呼吸功能锻炼指导病人进行腹式呼吸和缩唇呼吸2014-11-20体液过多：水肿 与心功能衰竭有关患者水肿情况减轻1.尽量采取平卧体位，可指导患者将下肢抬高减少水肿；2.限制钠盐的摄入，饮水限制在1000ml左右3.遵医嘱予速尿针20mg静推st。重病护理记录单姓名：张小建 病区：呼吸内科 床号：14028床 住院病历号：432879日期时间体温脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg意识入 量出 量基础护理特殊情况与处理量ml项目量色性状11-1615:0037.598

7、29模糊A2014-11-16 15:00患者洗澡后出现意识不清，胸闷、气促明显，口唇及四肢发绀明显，SPO2波动于40%。处理：1. 立即通知医生，予吸氧，或呼吸皮囊加压给氧。2. 制定一系列抢救措施，遵医嘱及时用药。3. 准备气插，建立人工辅助通气。15:1010522160/110清15:359620106/58清16:3036.99020121/70清17:379221120/78清18:3537.08720110/80清ABF19：309220121/7920：458819112/70清AB21:3236.97820121/80清22:409220清23:1537.18921118/

8、84清AB11-70：309020121/70清1:209419118/70清2:3537.08820121/84清ABF3：408420118/78清4：308721122/765：209220118/70清6：3836.78820121/80清7：309219122/74清8：458420118/70清ABF9:388021121/75清10：408920117/80清AB11：329020120/84清12：308719114/90清13:008818111/89清AB11-183:008920清E12:007816清ABABCDEF翻身 叩背背部护理会阴护理口腔护理导管护理引流管代号：

9、A：胃肠减压管 B：腹腔引流管C：T型管D：胸腔引流管 签名：李素丹/陈瑞霞护理病程记录单姓名：张小建 病区：呼吸内科 床号：14028床 住院病历号：432879 护理病程记录 患者因“患者因“咳嗽咳痰50年，胸闷气促20年，加重10天”于11月12日15：20扶行入院，拟诊“慢性阻塞性肺疾病”收住。入院时患者意识清，精神软，呼吸平顺，口唇无绀，诉偶有咳嗽咳痰，咳白色粘痰，量中等，全身皮肤完整，医嘱予内护二级、低脂低盐饮食，抗炎、护心脏等治疗， 已制定护理措施。2014-10-16 15:00 患者洗澡后出现意识不清，胸闷、气促明显，口唇及四肢发绀明显，SPO2波动于40%。予立即通知医生，

10、予吸氧，或呼吸皮囊加压给氧。制定一系列抢救措施，遵医嘱及时用药，予改内护一级，必要时予气管插管。后患者转意识清，呼吸稍促，予5L/min给氧下未见口唇及四肢发绀，SPO2波动于97%，生命体征可，病情尚稳定。2014-10-17 15:10 患者意识清，精神软，5L/min给氧下呼吸顺，双瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，光反射灵敏，喉头偶闻及少许痰鸣音，予及时吸痰，吸出中等量白色痰，予清洁口腔，加强巡视。已制定相应护理措施。护理出院记录 患者因“患者因“咳嗽咳痰50年，胸闷气促20年，加重10天”于，拟诊“慢性阻塞性肺疾病”收住入院。初入院时予严密监测生命体征、控制输液速度、加强饮食管理，对患

11、者严格卧床休息，加强生活护理，并向患者解释监护室环境及作用。入院后曾发生胸闷气促，水肿，意识障碍等情况。经与医师协商，制订了治疗计划，在医护监护下，病情尚稳定，但家属拒绝继续治疗。出院指导 一、按医嘱继续服药治疗，注意休息，加强营养。 二、尽量避免疾病的诱发因素 三、注意饮食，食物应易消化，少食脂肪。保持大便通畅。 四、门诊随访，复诊时带上出院记录和病历，如有不适，及时就诊。 要求：至少隔天一次，包括早上评估病人主客观资料，当天的治疗和护理，下午四时后病人的评价情况。普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（二）入院护理评估单姓名潘学松 性别男性 年龄71岁 床号14005床 住院病历号4332

12、97 电族汉 藉贯温州 文化程度小学 职业离退人员 婚否已婚 宗教信仰无入院方式： 卫生处置：入院时间2014-11-22 入院医疗诊断：慢性阻塞性肺病伴急性加重、肺部感染  主管医生邵美琴简要病情:患者因“咳嗽咳痰30年，胸闷4年，加重伴双下肢浮肿10天”拟“慢性肺源性心脏病 、2型糖尿病 ”收住入院。T37.5 P98次/分 R21次/分 BP180/100mmHg 意识：清醒 模糊 嗜睡 谵妄 昏迷 表情：正常 淡漠 痛苦面容面色：正常 潮红 苍白 黄染 其他 营养：身高未测cm 体重61 Kg 过去三个月体重有无减轻：无 有（减轻

13、公斤）体形：一般 消瘦 肥胖 其他 皮肤：正常 潮红 黄疸 苍白 紫绀 瘀癜 皮疹 瘙痒 完整 破损 褥疮（部位 大小 ） 皮肤饱满度：正常 脱水 皮肤干燥 水肿 （部位双下肢程度轻度）口腔粘膜：完整 破损 其他 假牙：无 有（、）食欲： 正常 不振 增加 恶心 呕吐 咀嚼困难 吞咽困难饮食：流质 半流 普食低盐 低脂 鼻饲 造瘘管 静脉营养排尿：正常 失禁 潴留 尿频 尿急 尿痛 排尿困难 滴尿 少尿 无尿 尿崩 尿管 尿色: 正常 茶色 混浊 血尿排便：正常 便秘 腹泻 (次/日) 失禁 大便变细 大便颜色：正常 血便 黑便 黏土色活动：正常 容易疲倦 室内活动 能坐 轮椅活动 床上活动

14、卧床不起 偏瘫 截瘫 自理能力：自理 需帮助 其他 完全依赖睡眠：正常 失眠 易惊醒 梦魇 梦游 日夜颠倒 服镇静剂(药名剂量 )感觉：视力正常 视力低下 失明 其他 听力正常 听力下降 失聪 其他 疼痛：无 有（部位 性质 持续时间 间隔时间 ）饮食习惯：禁忌忌辛辣偏好清淡易消化吸烟：不吸 吸（每日支，已吸年） 已戒（年）饮酒：不饮 偶饮 大量 （每日两酒） 已戒（年）吸毒：无 有（名称 量 已吸时间 ） 已戒（年）过敏史：无 有（过敏药物名称 过敏反应表现 ）曾患疾病2型糖尿病6年，冠状动脉粥样硬化病史2年 曾做过手术无 家族史 有肿瘤病史沟通方式： 语言 文字 手势 表达与理解能力：良好

15、 差 与人交流：良好 差对疾病认识：完全明白 一知半解 不知 情绪（病人自诉、外在表现）：心情消沉住院顾虑：无 有 （其他 ）近期个人重大事件：无 有 （其他 ）家属态度：关心 不关心 过于关心 无人照顾 医疗费用：医保 自费 家庭成员1子4女均体健 家庭住址 温州龙湾供电公司联络人：姓名潘学松 与患者关系本人 电入院介绍：已介绍（住院规章制度、疾病药物知识、入院处置） 未介绍资料来源：病人 家属 其他 负责护士签名 李素丹/陈瑞霞 记录日期/时间2014-11-22 16:01护理计划单日期护理诊断/相关因素护理目标护理措施(包括治疗要点)2014-11-22体液过

16、多：水肿 与心功能衰竭有关患者水肿情况稍减轻 1.可指导患者将下肢抬高减少水肿；2. 限制钠盐的摄入，饮水限制在1000ml左右。3.遵医嘱予速尿针20mg静推st 2014-11-24活动无耐力 与心衰、心功能减退有关患者活动状况稍改善1. 急性发作期应卧床休息，减轻心脏负担。2. 缓解后在医务人员指导下进行锻炼，如散步、太极拳、腹式呼吸运动等，以增强体质，改善心肺功能。3.鼓励病人进行耐寒锻炼，增加机体抵抗力和免疫力，防止受凉。 2014-11-24睡眠形态的紊乱  与咳嗽、呼吸困难、焦虑有关睡眠得到改善 1.评估病人睡眠形态，观察睡眠的时间、质量等。2. 鼓励病人说出

17、失眠的原因。3.提供促进睡眠的措施：保持环境安静，取舒适的体位等。 2014-11-26 有皮肤完整性受损的可能 与水肿、长期卧床有关 患者住院期间皮肤完整性未受损伤 1.指导患者及其家属如何翻身，按摩受压部位，在受压部位垫软枕。 2. 评估患者受压部位的皮肤情况。 3.鼓励患者变换体位，保持肛周皮肤的清洁与干燥。 护理病程记录单姓名：潘学松 病区：呼吸内科 床号：14005床 住院病历号：433297 护理病程记录 患者因“咳嗽咳痰30年，胸闷4年，加重伴双下肢浮肿10天”于11月22日16:01扶行入院，拟“慢性肺源性心脏病 、2型糖尿病 ”收住。入院时患者意识清，精神

18、软，呼吸稍促，口唇无绀，诉活动后胸闷剧，无诉咳嗽咳痰，双下肢轻度浮肿，全身皮肤完整，医嘱予内护二级、低脂低盐糖尿病饮食，抗炎、护心脏等治疗，予速尿针20mg静推st！嘱患者卧床休息，告知住院相关注意事项，饮食宜清淡易消化，定时定量进餐。2014-10-24 22:43 患者意识清，精神软，诉难以入睡，医嘱予阿普唑仑片1片口服st！护理上嘱患者静卧休息，保持病室安静。措施：安慰患者、解释病情、卧床休息、分散注意力；宣教：药物相关知识、安全知识。护理出院记录 患者因“咳嗽咳痰30年，胸闷4年，加重伴双下肢浮肿10天”，拟诊“慢性肺源性心脏病、2型糖尿病”收住。初入院时予严密监测生命体征、控制输液速

19、度、加强饮食管理，对患者严格卧床休息，加强生活护理，并向患者解释监护室环境及作用。入院后曾诉难以入睡，医嘱予阿普唑仑片口服。经与医师协商，制订了治疗计划，在医护监护下，未发生并发症。出院指导 一、按医嘱继续服药治疗，适当活动，劳逸结合，注意休息，加强营养。 二、尽量避免心衰的诱发因素 三、注意饮食，少量多餐，食物应易消化，少食脂肪。保持大便通畅。 四、门诊随访，复诊时带上出院记录和病历，如有不适，及时就诊。 要求：至少隔天一次，包括早上评估病人主客观资料，当天的治疗和护理，下午四时后病人的评价情况。定向临床科室护理病历重症监护记录单（一）病人姓名：钱长乘 性别：男性 年龄：86岁 医疗诊断：呼

20、吸衰竭日期时间辅助呼吸模式呼吸监测情况治疗措施治疗及护理措施2014-9-22 9-2210-110-17 10-2716:0421:08 10:0317:0716:45 气切处接呼吸机辅助通气，取“ASV”模式，设置参数：minvol：100%，PEEP：4cmH2O，O2：45%,PSV：35cmH2O，人机配合佳。呼吸机模式为SIMV模式，参数：VT:450ml，PEEP:4cmH2O,FiO2:50%，psv：16cmH2O，人机配合佳。呼吸机模式为“PCV+”模式，参数设置：R：14次/min，PCV：20cmH2O，PEEP：4cmH2O，FiO2:40%，人机配合佳 呼吸机辅助通

21、气，取“ASV”模式，设置参数：minvol：100%，fio2:45%，PEEP：4cmH2O，人机配合佳。 试脱机0.5h 患者意识清，呼吸平顺，P:88次/min，R：20次/min 患者呼吸尚顺，口唇无绀，P:92次/min，SPO2:97% 患者意识清，精神软，P：90次/min，R:21次/min，SPO2：98% 患者意识清，无胸闷，呼吸平顺， P：88次/min，R：20次/min，SPO2:96% 患者意识清，呼吸顺，口唇无绀，无示意不适 医嘱予内护一级、心电监护、呼吸机机械辅助通气、吸氧，抗炎、平喘、化痰等对症治疗，记24h出入量 患者气切处予鼻导管3L/min持续给氧下，

22、继续观察患者病情变化。 1.病室管理：病室定时开窗通风2.随时检查呼吸机是否处于正常、面罩是否漏气，随时询问患者是否有腹胀、胀气，并及时报告医生处理各种异常情况。 3.密切观察患者的生命体征，尤其是SpO2变化，防窒息。4.气道湿化，避免气体在管道内形成冷凝水。5.口腔护理，避免肺部感染。6.长期机械通气的患者每周更换一次呼吸机管路。发生肉眼可见的管路污染（如血、呕吐物、分泌物等）需及时更换。呼吸机管道中的冷凝水是高污染物，将集水瓶放置在管路最低位置并及时倾倒冷凝水。患者更换体位时随时调整管路位置，避免冷凝水流入气道引起误吸及感染。7.营养支持，根据病情给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮

23、食，有条件者可给予白蛋白、血浆等提高全身免疫力。 签名：陈瑞霞重症监护记录单（一）病人姓名：钱长乘 性别：男性 年龄：86岁 医疗诊断：呼吸衰竭日期时间意识生命体征压力测试病情特点治疗及护理措施2014-9-239-249-259-2910-510-1710-2316:467:2916:509:20 11:4515:0311:4517:51 意识清，精神软 意识清，精神软意识清，呼吸顺意识清，精神软 意识清，呼吸顺 意识清 意识清，精神软 P:150次/min，R:22次/min，SPO2：96% P:94次/min，R:21次/min，BP:147/81mmHg,SPO2：97% P:86次

24、/min，R:20次/min，BP:148/79mmHg，SPO2：97%T:36.9，P:80次/min，R:20次/min，SPO2：98% 患者心率快，尿量少患者24h内解7次黄色稀便，轻度腹胀，无腹痛血常规(急)：红细胞计数：2.74*1012/L，红细胞压积：26.6%痰细菌培养+药敏：鲍曼不动杆菌4+患者尾骶部见0.5*1cm抓痕，表面破损见渗血，周围见大片发红患者在局麻下行左侧胸腔置管术，内置导管13cm，首次引出约300ml淡血性胸水患者示意胃部不适，呕吐一次，为胃内容物 医嘱予去乙酰毛花苷0.2mg+0.9%NS20ml静推st，速尿针20mg静推st，密切观察患者生命体征，

25、嘱患者卧床休息。嘱陪护及时清洁肛周皮肤，遵医嘱予止泻药医嘱予输“O型Rh阳性”冰冻血浆190ml，输血前半小时予异丙嗪针12.5mg肌注st，输血后予速尿针20mg静推st。遵医嘱予接触隔离，告知陪人家属接触隔离相关注意事项。护理上予生理盐水冲洗，碘伏消毒待干后，予泡沫敷料保护。1. 局部覆盖无菌纱布，协助患者卧床休息，及时观察病情。2. 观察局部有无渗血、渗液，监测生命体征。3. 嘱患者静卧，注意穿刺部位，如出现红、肿、热、痛、体温升高等应及时汇报医生。告知医生，予暂停鼻饲，嘱头偏向一侧。 定向临床科室护理病历重症监护记录单（二）病人姓名：潘宝琛 性别：男性 年龄：76岁 医疗诊断：慢性阻塞

26、性肺病伴急性加重日期时间辅助呼吸模式呼吸监测情况治疗措施治疗及护理措施2014-10-8 10-1110-12 10-2816:549:45 12:40 9:35 间歇BIPAP辅助通气，取S/T模式，参数：IPAP:14cmH2O,EPAP:4cmH2O,BPM:16次/分。无创呼吸机辅助通气下 鼻插管接呼吸机辅助通气，取“PCV+”模式，参数： fio2:40%，PEEP：4cmH2O，PCV：24cmH2O，R：14次/分，人机配合佳。 呼吸机取SIMV模式，参数设置：PEEP：5cmH2O，PSV：12cmH2O，fio2:46%，VT:420ml，R:12次/分，人机配合佳。 患者意

27、识模糊，呼吸平顺，P:94次/min，R：17次/min 患者呼吸费力，口唇微绀，P:142次/min，SPO2:90% 患者意识模糊，精神软，P：95次/min，R:20次/min，SPO2：98% 患者意识清，无示意头晕头痛，无胸闷，呼吸平顺， P：90次/min，R：20次/min，SPO2:94% 医嘱予RICU单元护理、内护一级、病危通知、心电监护、软体、吸氧，抗炎、平喘、化痰等对症治疗医生告知建立人工气道的必要性，患者家属拒绝。 患者予利多卡因及力月西局麻下行鼻插管术，过程顺利，留置长度25cm，经鼻插管吸出少量白色粘痰。 医嘱予调垂体后叶素针组3ml/h微泵维持，嘱患者放松心情。1.病室管理：病室定时开窗通风2.适时吸痰：对意识清醒的患者，要鼓励其主动咳痰；或患者主诉有憋气感，呼吸道分泌物增多，患者要求吸痰时才可以吸痰。 3.注意翻身拍背4.气道湿化，避免气体在管道内形成冷凝水。5.口腔护理，避免肺部感染。6.长期机械通气的患者每周更换一次呼吸机管路。发生肉眼可见的管路污染（如血、呕吐物、分泌物等）需及时更换。呼吸机管道中的冷凝水是高污染物，将集水瓶放置在管路最低位置并及时倾倒冷凝水。患者更换体位时随时调整