医疗核心制度

1、医疗核心制度第一篇：新增医疗核心制度 新增医疗核心制度 一、医疗质量管理制度 1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、继续改善的过程，要纳进医院的各项工作。 2、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专兼职人员，负责质量管理工作。 2.1 医院设置的质量管理与改善组织如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、 药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清楚，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。 2.2 院长作为医院医疗质量管理第一责任

2、人，应认真履行质量管理与改善的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参加制定、监控质量管理与改善过程； 2.3 医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。 2.4 临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。 2.5 各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。 3、院、科二级质量管理组织要依据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。 3.1 医疗质量管理与继续改善方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理。 3.2 质量管理方案的主要内容包括：建立质

3、量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，强化医疗质量关键环节、重点 部门和重要岗位的管理。 4健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度： 4.1 核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。 4.2 对病历质量管理要重点强化运行病历的实时监控与管理 5强化全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提升全员质量管理与改善的意识和参加能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知

4、识、基本技能必须人人达标。 6质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，继续改善医疗质量，将质量与安全的评价结果纳进对医院、科室、员工的绩效评价评估。 7建立与完善医疗质量管理执行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。 8强化基础质量、环节质量和终末质量管理，要用中医诊疗技术操作常规指导对患者诊疗工作，有条件的医院要逐步用临床路径规范对患者诊疗行为。 9逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统继续改善为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改善工作。 10

5、建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。 二、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度 1. 依据医疗机构管理条例和医疗事故处理条例为保证 医疗安全，提升医疗服务质量。按照卫生部重大医疗过失行为和医疗事故报告系统的要求，建立相应报告制度与运行机制。 2. 医院内部建立与完善医疗不良事件和事故监测网络体系。重点是医疗及护理差错、输血反应及输血感染疾病、药物不良反应、医疗器械所致不良事件等项目的监测、报告、登记、处理制度。 3. 发生医疗事故或事件时，当事人应马上按程序报告上级医师或科主任，由科主任报告医务科并报告主管院长，由医院上报

6、卫生主管部门。报告可依据事件的状况采纳书面、 、网络等多种形式报告， 4. 任何人不得瞒报、漏报、谎报。医疗行政管理部门应做好督查、督办，保证报告程序畅通。 6. 对不负责任、不履行岗位职责、不按照有关规定报告者，视情节予以处理。 7. 医疗机构发生或发现重大医疗过失行为后，应于 12 小时内向所在地县级卫生行政部门报告。 8. 7 日内向所在地县级卫生行政部门作出书面报告： 1 医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行协商解决的； 2 医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或卫生行政部门调解解决的； 3 医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的。 三、临床用血

7、管理制度 1.依据中华人民共和国献血法第十六条规定，制定本办法。 本办法所称临床用血包括使用全血和成份血。医疗机构不得使用原料血浆，除批准的科研项目外，不得直接使用脐带血。 2.县级以上人民政府卫生行政部门负责对所辖医疗机构临床用血的监督管理。 3.医疗机构临床用血应当遵照合理、科学的原则，制定用血计划，不得浪费和乱用血液。医疗机构临床用血，由县级以上人民政府卫生行政部门指定的血站供给。医疗机构开展的患者自身储血、自体输血除外。 4.医疗机构应当设立由医院领导、业务主管部门及相关科室负责人组成的临床输血管理委员会，负责临床用血的规范管理和技术指导，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训。 5.

8、二级以上医疗机构设立输血科血库，在本院临床输血管理委员会领导下，负责本单位临床用血的计划申报，储存血液，对本单位临床用血制度执行状况进行检查，并参加临床有关疾病的诊断、治疗与科研。 6.医疗机构要指定医务人员负责血液的收领、发放工作，要认真核查血袋包装，核查内容如下：一血站的名称及其许可证号； 二献血者的姓名或条形码、血型；三血液品种；四采血日期及时期；五有效期及时间；六血袋编号或条形码；七储存条件。血液包装不符合国家规定的卫生标准和要求应拒领拒收。 7.医疗机构对验收合格的血液，应当认真作好入库登记，按不同品种、血型、规格和采血日期或有效期，分别存放于专用冷藏设施内储存。经办人要签名和签署入

9、库时间。禁止接受不合格 血液入库。 8.医疗机构的储血设施应当保证完好，全血、红细胞、代浆血冷藏温度应当控制在2-6，血小板应当控制在20-24(6小时内输注)，储血保管人员应当作好血液冷藏温度的24小时监测记录。储血环境应当符合卫生学标准。 9.医疗机构的医务人员应当严格执行临床输血技术规范。临床输血技术规范由卫生部门另行制定。 10.凡患者血红蛋白低于100g/l 和血球压积低于30%的属输血适应症。患者病情需要输血治疗时，经治医师应当依据医院规定履行申报手续，由上级医师核准签字后报输血科血库。临床输血一次用血、备血量超过2021毫升时要履行报批手续，需经输血科血库医师会诊。 11.临床科

10、室要设立患者输血登记本，对每一次输血的血型、交叉结果、供血者状况要具体记录。 四、特诊特治告知制度 1.确定患者接受特别检查和特别治疗项目必须经科主治医师及以上医师的同意，必要时应经过科室大查房和科室主任同意。 2.患者的主管医师或其上级医师应主动将进行该项检查或治疗的有关问题，特别是可能出现的并发症及意外状况向病人家属或关系人讲清楚，以得到他们的理解，并给予积极的配合。 3.必须征得患者同意，并应当取得其家属或关系人同意并签名，对神智清楚、精神状态正常的患者签名应属有效。如需实施保护性医 疗或因故无法取得患者看法时，应当取得家属或者关系人同意并签名。应紧急施行的手术、特别检查和特别治疗无法取

11、得患者看法，又无家属或者关系人在场，或者碰到其他特别状况时，经治医师应当提出医疗处置方案，经本科室主任同意并报医政科审批后方可施行。 4.关于那些必须进行的手术和特别检查治疗项目，经反复说明后仍不同意者，除上报医政科外，应在病历中记录并请病人家属及关系人签名备案。 5.特别病人的手术、检查或治疗申请应逐级上报医政科，必要时上报主管院长批准。 6.医保病人的贵重检查、特别治疗特别是自费部分的诊治项目、转诊等均需履行病人签名并逐级上报审批规定。 7.因特别状况，按自动出院处理的病人，主管医师应同患者及家属交代各项有关事宜，并由其在出院小结上签名备案，必要时由医政科审批。 8.手术、麻醉等项目按规定

12、在专用表格上签名，其他的特别治疗项目在病程记录上及各专用表格上签名。 9.对违反上述各项规定者，应给予批评教育；由此造成的医疗纠纷，当事人及其科室应承当调解主要责任，如涉及法律问题或造成经济损失，将按相关规定另行处罚。 第二篇：关于落实医疗核心制度的实施 关于落实医疗核心制度的实施、执行、缺陷改善方案 为进一步强化医疗管理，保证医疗质量和医疗安全，迎接医院创“三乙等级检查，依据院长办公会有关精神，按照卫医管发202138号卫生部关于印发2021年“以病人为中心，以提升医疗服务质量为主题的医院管理年活动方案的通知、卫办医政发202182号卫生部办公厅关于印发2021年“医疗质量万里行活动方案的通

13、知有关要求，结合医院实际，制定本方案。 一、活动主题 狠抓核心制度落实，不断提升医疗质量； 狠抓医德医风建设，不断扩展社会影响。 二、指导思想 以病人为中心，以点带面，示范先行，提升医疗质量，保证医疗安全。 三、活动步骤 一第一检查阶段2021年1月1日3月31日 重点督查疑难病案讨论制度、查房三级医生、科主任、院长查房制度。 二第二检查阶段2021年4月1日2021年6月30 重点督查病历书写基本规范与管理制度、交接班制度。 三第三检查阶段2021年7月1日2021年9月30日 重点督查死亡病例讨论制度、查对制度、会诊制度。 四第四检查阶段2021年10月1日2021年12月31日 重点督查

14、首诊负责制度、危重患者抢救制度、临床用血审核制度。 五总结交流阶段每一阶段结束后 对活动开展状况进行总结，并形成总结报告，同时召开活动经验交流会，对工作成效好的个人予以表彰。 四、工作措施 一本科各级各类人员必须提升对落实核心制度重要性的熟悉，科主任为本活动的第一责任人，全面负责本活动的所有工作。 二本科必须严格执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。 三本科必须对照本活动方案要求，开展医疗质量和医疗安全核心制度自查活动，查找医疗隐患和薄弱环节，通过检查、分析、评价、反馈等措施，继续改善医疗质量。 四本科必须强化核心制度的学习，强化全员质量和安全教

15、育，牢固树立质量和安全第一的意识，提升全员质量管理与改善的意识和参加能力。要求所有医生尤其是毕业10年以内的医生必须人人能背诵，人人能过关。 五本科每一阶段结束后均必须进行总结，总结通过周会汇报和书面汇报形式进行，周会汇报由办公室安排，书面汇报在每一阶段结束的下一周必须交医务部。 第三篇：关于学习医疗核心制度的通知 关于学习医疗核心制度的 通知 各科室： 为了强化掌握医疗法律法规和医疗核心制度，提升医疗服务质量，强化医院内涵建设、能力建设和医院管理，逐步健全完善医院管理制度，规范医疗行为，保证医疗安全。经研究决定，拟定于2021年8月6日晚19：30分全院医技人员准时在三楼会议室学习医疗核心制

16、度。各科室做好通知。按时参加，不得无故请假及迟到。安底中心卫生院医务科2021年8月6日8：30分 第四篇：医疗核心制度 医疗核心制度 一、三级医生查房制度 1 科主任、主任医师查房制度 每周查房1-2次，应有主治医师、总住院医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长等有关人员参加。 主要解决疑难病例、审查新入院危重患者的诊疗计划，决定重大手术及特别检查、新的治疗方法及主持全科会诊。 抽检医嘱、病历质量、护理质量、指导施行，不断提升医疗水平。 利用典型病例进行教学查房，提升教学水平 听取各级医师、护士对医护的看法，提出解决问题的办法和建议。 进行必要的教学工作，督导下级医师按规定完成各项医疗工

17、作。 2 主治医师查房制度 每日查房一次，查房在上午进行，应有住院医师或进修、实习医师、护士长参加 对分管患者进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施，了解病情变化及疗效。 对危重患者应随时巡视检查和重点查房，必要时进行晚查房 对新入患者、诊断不明或治疗效果不佳的病例，进行重点检查和讨论，查明原因。 疑难危重及特别病例，应及时向科主任汇报并请上级医师查房 对常见病、多发病和其他典型病例每周进行一次教学查房，结合实际、系统讲解，不断提升下级医师的业务水平 检查病历各项医疗记录，检查医嘱状况及治疗效果 检查住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗事故的发生，签发会诊、特别检查申请单，审查

18、特别药品处方、病历首页并签字 决定患者出院、专科及转院 了解患者的病情变化和心理需求，并征求对饮食、生活、诊疗的看法 注意倾听医护人员和患者对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面看法，协助护士长做好病房管理 3 住院医师查房制度 对所管理的患者每日上下午至少查房两次，危重和新入患者及手术患者重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理 对危重、疑难的新入院患者及特别病例应及时向上级医师汇报 及时修改善修、实习医师书写的各种医疗记录，审查和签发实习医师处方、化验检查单、会诊申请单等医疗文件 向进修实习医师讲解诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定及诊疗操作要点，分析检查结果的临床意义 检查当日医嘱执行状况、患者饮食及生活状况，主动征求患者对医疗、护理及管理方面的看法 做好上级医师查房的各项准备工作，查房时向上级医师报告病历 未取得医师资格证的住院医师必须在高年资住院医师或主治医师职称以上医师的具体指导下完成一般临床工作