跖骨头缺血性坏死

1、山东大学第二医院手足外科山东大学足踝外科中心 黄政跖 骨 头 缺 血 坏 死 Freiberg 病提纲定义流行病学病因病理临床表现诊断治疗概述mFreiberg病又称跖骨头无菌性坏死或跖骨头骨软骨病，由Freiberg于1914年首次报道6例第二跖骨头“梗死”的病例后命名，其共同病理变化包括跖骨头扁平、塌陷，继而发生跖趾关节的退行性变，并最终演变为跖趾关节骨关节病，其临床表现主要为受累的跖趾关节肿胀，疼痛及活动受限。由于临床进展缓慢容易被忽略，一旦到了晚期，往往会因严重的骨关节病而需要手术治疗因此，早期干预对Freiberg病的预后具有重要意义。流行病学m较为罕见，好发于1117岁的青少年女性

2、男女比例约为1：5m多见于需要多走或久站工作的人群，舞蹈演员、运动员等特殊人群更是本病的高危人群m双足患病的几率没有明显差异，但也有学者认为，优势足较非优势足更易发病，通常只累及单足的一个跖列，约7会同时累及双足或多个跖列。m一般好发于第二跖骨头，其发生率可高达68在第三跖骨头其发生率约为27，而在第四、五跖骨头却很少发生。病因不明确m创伤m足部畸形：踇外翻、锤状趾m全身性疾病：糖尿病、系统性红斑狼疮等疾病（糖皮质激素）m遗传因素m其它：教师、护士、营业员及喜欢穿高跟鞋的女性病理典型病变主要包括缺血、坏死、关节面骨折塌陷、吸收和重塑等一系列过程mI期 干骺端的血供已遭破坏，干骺端出现裂缝骨折，

3、周围的松质骨开始硬化，但没有明显的外在表现（MRI 骨扫描)mII期主要表现为跖骨头中心硬化的松质骨被吸收，导致背侧软骨开始向跖侧塌陷，跖趾关节面的轮廓发生改经典的Smillie分期 期期病理m期 随着骨质被进一步吸收，软骨继续向跖侧塌陷，但跖侧的软骨仍相对完整m期 整个跖骨头全部塌陷，部分关节软骨开始脱落，形成游离体,此时，关节面的解剖结构已无法重建mV期 跖骨头已变扁平畸形,出现关节炎表现期 期临床表现-因不同的病理阶段而有所不同m初期可能仅表现为受累跖骨头处酸胀不适感，休息后能缓解，跖趾关节活动度不受影响。跖骨头或跖趾关节触痛可能是仅有的体征。m中期出现局限于病变跖趾关节处的疼痛，站立和

4、行走时加重。体检可见部分患趾呈梭形肿胀，并有明显的压痛。可出现锤状趾或叠趾畸形。跖趾关节的活动度下降，Lachman试验可呈阳性。m中后期患趾疼痛将更加明显，部分患者甚至会在夜间痛醒。跖趾关节背侧可出现骨突，第二跖骨头下也可因过度角化而形成胼胝，关节活动度因周围软组织的挛缩而进一步下降，尤以背伸受限明显，被动活动时可闻及响声。m晚期受累关节可出现僵直，影响步行和足部的其他活动。诊断 m早中期临床症状及X片不典型，核素骨扫描可早期诊断， MRI 可确定病变范围m中晚期临床症状及X片均出现典型表现，CT直观反映坏死程度治疗m文献报道多数Smillie I期的患者，如果保守治疗得当，患者可以长期没有

5、症状。保守治疗有多种方法，常见的有口服消炎止痛药、患肢制动、穿戴能使跖骨头减压的矫形支具或硬底鞋等m手术：一. 改变跖骨头异常的生理状态及生物力学为主要手段 钻孔减压术和跖骨颈截骨术二. 以恢复关节面的平整 病灶清除术、跖骨头截骨术、关节成形术及关节置换术m钻孔减压术适用于有症状但跖骨头形状无明显变化的早期患者，该方法在股骨头缺血坏死的早期治疗中取得了肯定的疗效，但在跖骨头处的应用文献报道不多m病灶清除术适用于中、晚期的Freiberg病，可在关节镜下完成术前术后2年m跖骨截骨术a.跖骨颈短缩截骨术 b.跖骨头背侧闭合楔形截骨术（）abm关节成形对症状明显，跖骨截骨无法达到预期效果，关节有一定活动度关节成形术关节重建术自体骨软骨移植术肌腱移植成形术关节切除术并发症较多m