糖尿病合理用药与综合治疗实用教案

1、患者徐某，男，患者徐某，男，6262岁。岁。8 8年前体检时发现血糖高（数字记不清），未得到年前体检时发现血糖高（数字记不清），未得到重视。重视。3 3年前，因年前，因“上感发热上感发热”在某医院就诊，查在某医院就诊，查餐后餐后2 2小时血糖小时血糖154mmol/L154mmol/L，无三多一少症状，无三多一少症状，仅平时口干乏力，下肢时而麻木疼痛。仅平时口干乏力，下肢时而麻木疼痛。查体：体重查体：体重86Kg86Kg，身高，身高173cm173cm，BMI=288BMI=288，血压，血压140/80mmHg140/80mmHg，皮肤无破溃，心率，皮肤无破溃，心率7676次次/ /分，律整

2、，分，律整，心肺无异常，腹软，无压痛，肝脾肋下未及心肺无异常，腹软，无压痛，肝脾肋下未及(wi (wi j)j)，下肢浮肿（，下肢浮肿（），双足动脉搏动可。），双足动脉搏动可。第1页/共33页第一页，共33页。生化检查：生化检查： 空腹血糖空腹血糖(xutng) 86 mmol/L (xutng) 86 mmol/L 糖化血红糖化血红蛋白蛋白 75% 75% 尿酸尿酸 340umol/L BUN 45 mmol/L 340umol/L BUN 45 mmol/L CRE 68umol/L AST 16u/L ALT 17u/L CRE 68umol/L AST 16u/L ALT 17u/L

3、TC 634 mmol/L TG 34 mmol/L TC 634 mmol/L TG 34 mmol/L HDL 242 mmol/L LDL 268 mmol/L HDL 242 mmol/L LDL 268 mmol/L 尿常规（尿常规（- -）眼底：双眼糖尿病视网膜病变眼底：双眼糖尿病视网膜病变期期EKGEKG：窦性心律，无：窦性心律，无ST-TST-T改变改变 第2页/共33页第二页，共33页。诊断诊断2-糖尿病糖尿病高血压高血压血脂异常血脂异常糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变(bngbin)期期末梢神经炎？末梢神经炎？肥胖？肥胖？此病人还应做哪些检查？此病人还应做哪些检查？第3页/

4、共33页第三页，共33页。检查项目及目的：检查项目及目的：胰岛素、胰岛素、C C肽释放试验肽释放试验 了解胰腺了解胰腺-细胞功能细胞功能UAERUAER（尿微量白蛋白）（尿微量白蛋白） 是否有糖尿病肾病是否有糖尿病肾病肌电图肌电图 了解有无了解有无(yu w)(yu w)神经损伤神经损伤下肢下肢B B超超 检查下肢血流状况检查下肢血流状况第4页/共33页第四页，共33页。治疗治疗(zhlio)经过：先用格列吡嗪经过：先用格列吡嗪5-10mg tid 二甲双胍二甲双胍250-500mg tid硝苯地平缓释片、威氏克、怡开、硝苯地平缓释片、威氏克、怡开、Vit B1血糖控制仍不理想，空腹血糖控制仍

5、不理想，空腹75mmol/L，早，早餐后餐后105mmol/L，糖化血红蛋白，糖化血红蛋白68%查体：体重查体：体重87kg，血压，血压136/80mmHg，心率心率78次次/分，律齐，心肺（分，律齐，心肺（），下肢），下肢不肿。不肿。第5页/共33页第五页，共33页。糖尿病的治疗糖尿病的治疗(zhlio)原则原则糖尿病教育糖尿病教育饮食控制饮食控制( (饮食治疗饮食治疗) )体育锻炼体育锻炼( (运动治疗运动治疗) )药物药物(yow)(yow)治疗治疗自我监测自我监测第6页/共33页第六页，共33页。什么是糖尿病？什么是糖尿病？糖尿病的症状。糖尿病的症状。并发症的危险性，特别是足部护理的重

6、要性。并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。个体化的治疗目标。个体化的治疗目标。合适的生活方式和饮食方案。合适的生活方式和饮食方案。治疗中有规律锻炼的重要性。治疗中有规律锻炼的重要性。饮食、运动、口服降糖药、胰岛素或其他药物间的相饮食、运动、口服降糖药、胰岛素或其他药物间的相互关系。互关系。血糖和尿糖自我监测的意义以及需要采取的措施血糖和尿糖自我监测的意义以及需要采取的措施(cush)(cush)。如何应付患其他疾病、低血糖及外科手术等应激状态，如何应付患其他疾病、低血糖及外科手术等应激状态，患糖尿病的妇女在妊娠期需要特别注意的事项。患糖尿病的妇女在妊娠期需要特别注意的事项。患者应掌握对血糖

7、、血压、血脂、体重达标的标准。患者应掌握对血糖、血压、血脂、体重达标的标准。糖尿病的心理教育。糖尿病的心理教育。 糖尿病教育糖尿病教育(jioy)第7页/共33页第七页，共33页。糖尿病患者的营养糖尿病患者的营养(yngyng)原则原则 标准体重（公斤）=身高（厘米）1051. 总热量 （每日每公斤标准体重） 2025千卡 成人长期卧床者 2530千卡 轻体力劳动者 （如司机及一般以脑力劳动为主的工作） 3035千卡 中度体力劳动者 （瓦工(wgng)、木工、管工等） 40千卡以上 重体力劳动者 （建筑工人、搬运工等）2. 适度控制体重：儿童、孕妇、乳母、营养不良及消瘦者、伴有消耗性疾病者应酌

8、情增加总热量，肥胖者酌减，使患者体重逐渐下降至正常标准的5%10%。 饮食(ynsh)治疗第8页/共33页第八页，共33页。3.3.总热量分配：总热量分配： a) a) 碳水化合物：碳水化合物： 55%60% 55%60% b) b) 脂肪和油：脂肪和油： 25%30% 25%30% c) c) 蛋白质：蛋白质： 15%20% 15%20% 每天热量应以每天热量应以1/51/5、2/52/5、2/52/5三餐进食三餐进食4.4.限制饮酒限制饮酒 5.5.不吃甜食，可用非热卡性、非营养性甜味剂不吃甜食，可用非热卡性、非营养性甜味剂6.6.食盐食盐6g/6g/天天 7.7.尽量少吃坚果类食物尽量少

9、吃坚果类食物8.8.血糖控制较满意者，允许两餐间吃适量血糖控制较满意者，允许两餐间吃适量(shling)(shling)西瓜、苹果、梨、柚子等西瓜、苹果、梨、柚子等 第9页/共33页第九页，共33页。作用作用(zuyng) (zuyng) 改善(gishn)胰岛素敏感性 改善(gishn)血糖情况 适当降低体重 轻度降低血脂 增强体质 注意事项注意事项 因人而异（根据年龄、心肺功能及体力等多种因因人而异（根据年龄、心肺功能及体力等多种因素）素） 注意调整注意调整(tiozhng)(tiozhng)进食及药物量，以防低血糖进食及药物量，以防低血糖 注意防护，避免损伤（特别是脚）注意防护，避免损伤

10、（特别是脚） 运动治疗第10页/共33页第十页，共33页。方法方法(fngf) 1.在心功能良好基础上，养成良好的生活习惯，如多走、做操、打太极拳、扭秧歌、慢跑、登楼梯等 。 2.每天至少30分钟的中等强度体力活动，每周不低于150分钟。 3.如有条件(tiojin)，每周至少2次肌力训练，主要锻炼腹部、躯干、臀部及肩部肌肉。 4.忌长时间静坐少动，如看电视、上网等 。运动(yndng)治疗第11页/共33页第十一页，共33页。药物药物(yow)治疗治疗口服药口服药促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂 磺酰脲类药物磺酰脲类药物(yow) 非磺酰脲类药物非磺酰脲类药物(yow)-格列奈类格列奈类双胍类药

11、物双胍类药物(yow)-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类药物胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类药物(yow)）胰岛素胰岛素联合用药联合用药第12页/共33页第十二页，共33页。磺脲类降血糖作用磺脲类降血糖作用(zuyng)机理机理主要刺激胰岛细胞分泌(fnm)胰岛素 与细胞膜上的SU受体特异结合，使K+通道关闭，膜电位改变，Ca+通道开器启，胞内Ca+升高，促使胰岛素分泌(fnm)。胰外效应 肝脏胰岛素抵抗减轻 外围（肌肉）胰岛素抵抗减轻第13页/共33页第十三页，共33页。促胰岛素分泌促胰岛素分泌(fnm)剂剂 磺脲类药物（1）常作为非肥胖(fipng)2型糖尿病患者的一线治疗药物

12、。（2）磺脲类药物种类/常用剂量/范围：最大剂量格列苯脲(优降糖) 2.5mg5.0mg bid 15mg/d格列齐特(达美康) 80mg bid 320mg/d格列吡嗪(美吡达、迪沙片) 5mg tid 30mg/d 瑞易宁(格列吡嗪控释片) 5-10mg Qd 30mg/d格列喹酮(糖适平) 30mg tid 180mg/d格列美脲(亚莫利、迪北)1mg Qd 6mg/d均为餐前30分钟口服第14页/共33页第十四页，共33页。非磺酰脲类促胰岛素分泌非磺酰脲类促胰岛素分泌(fnm)(fnm)剂剂 瑞格列奈（瑞格列奈（ Novonorm Novonorm诺和龙诺和龙) ) 、那格列奈、那格列

13、奈 ( (唐力唐力) ) 苯甲酸衍生物类降糖药，非磺脲类胰岛素刺激物，与磺脲药受体相同，但作用苯甲酸衍生物类降糖药，非磺脲类胰岛素刺激物，与磺脲药受体相同，但作用位点不同位点不同 促进胰岛素第一促进胰岛素第一(dy)(dy)时相的分泌时相的分泌 作用快，持续时间短，低血糖发生少作用快，持续时间短，低血糖发生少 经肾排泄经肾排泄8%8%，92%92%经粪便经粪便 单独或与双胍类，单独或与双胍类，- -葡萄糖苷酶抑制联合葡萄糖苷酶抑制联合第15页/共33页第十五页，共33页。二甲双胍降血糖作用二甲双胍降血糖作用(zuyng)(zuyng)机理机理（MetforminMetformin格华止格华止

14、、盐酸二甲双胍、盐酸二甲双胍 、美迪康、美迪康 、迪化、迪化糖锭糖锭 ） 抑制肝内糖异生，减少肝葡萄糖输出抑制肝内糖异生，减少肝葡萄糖输出 增强机体对胰岛素的敏感性增强机体对胰岛素的敏感性 加强外周组织（肌肉）对葡萄糖的摄取加强外周组织（肌肉）对葡萄糖的摄取(shq)(shq) 减少肠道葡萄糖吸收减少肠道葡萄糖吸收 不刺激胰岛素分泌不刺激胰岛素分泌 增加纤溶作用，抑制纤溶激活物抑制物（增加纤溶作用，抑制纤溶激活物抑制物（PAIPAI） 单独应用不引起低血糖单独应用不引起低血糖第16页/共33页第十六页，共33页。二甲二甲(r ji)双胍对血管的保护作用双胍对血管的保护作用l 抗动脉粥样硬化作用

15、抗动脉粥样硬化作用l 纤溶活性增强纤溶活性增强l 对血小板凝集剂的敏感性降低对血小板凝集剂的敏感性降低(jingd)l 增加动脉血流量，减轻动物试验性心肌梗死增加动脉血流量，减轻动物试验性心肌梗死l 可能有轻微降血压作用可能有轻微降血压作用l 减轻胰岛素抵抗对心血管不良影响减轻胰岛素抵抗对心血管不良影响第17页/共33页第十七页，共33页。二二 甲甲 双双 胍胍 适适 应应 证证l 2 2型糖尿病型糖尿病l 肥胖、血胰岛素偏高者尤为相宜肥胖、血胰岛素偏高者尤为相宜l 磺脲类继发性效差的磺脲类继发性效差的2 2型糖尿病改用或加用型糖尿病改用或加用l 二甲双胍可与磺脲类二甲双胍可与磺脲类/-/-糖

16、苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂/ /噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类/ /胰岛素联合用药，提高降糖胰岛素联合用药，提高降糖作用作用l 1 1型糖尿病，用胰岛素治疗血糖型糖尿病，用胰岛素治疗血糖(xutng)(xutng)甚不稳定，辅用二甲双胍，可有助于稳甚不稳定，辅用二甲双胍，可有助于稳定血糖定血糖(xutng)(xutng)，减少胰岛素用量，减少胰岛素用量第18页/共33页第十八页，共33页。二二 甲甲 双双 胍胍 用用 药药 方方 法法l开始时用小剂量，每次开始时用小剂量，每次250mg250mgl 日服日服2323次，餐中服用次，餐中服用l 告知告知(o zh)(o zh)病人有可能出现消化道反应，经一

17、段时间有可能减轻、消失病人有可能出现消化道反应，经一段时间有可能减轻、消失l按需逐渐调整剂量，每日以按需逐渐调整剂量，每日以2000mg2000mg为度为度l老年人减量老年人减量第19页/共33页第十九页，共33页。双双 胍胍 类类 总总 结结 l 二甲双胍是一个二甲双胍是一个(y )(y )非常强的降糖药，并能减少患者心血管事件的发病率和非常强的降糖药，并能减少患者心血管事件的发病率和死亡率。死亡率。l 二甲双胍非常安全，耐受性也非常好。二甲双胍非常安全，耐受性也非常好。l 二甲双胍主要作用于肝脏，其分子靶位是二甲双胍主要作用于肝脏，其分子靶位是AMPAMP激酶。激酶。l 用药的主要反指征是

18、肾功能减退（用药的主要反指征是肾功能减退（CrCr1414）l 但还是非常安全的。但还是非常安全的。l 二甲双胍还可以用于糖尿病预防。二甲双胍还可以用于糖尿病预防。第20页/共33页第二十页，共33页。葡萄葡萄(p to)(p to)糖苷酶（糖苷酶（-glucosidaseglucosidase）抑制剂）抑制剂 阿卡波糖（阿卡波糖（AcarboseAcarbose）拜唐苹）拜唐苹/ /卡卡博平博平/ /伏格列波糖（倍欣）伏格列波糖（倍欣）作用机理作用机理抑制抑制(yzh)(yzh)葡萄糖苷酶，此酶将小分葡萄糖苷酶，此酶将小分子复合糖分解为单糖（主要为葡萄糖）子复合糖分解为单糖（主要为葡萄糖）后

19、，方能吸收后，方能吸收延缓肠道碳水化合物的吸收延缓肠道碳水化合物的吸收 降低餐后高血糖降低餐后高血糖减轻餐后高血糖对减轻餐后高血糖对细胞的刺激作用细胞的刺激作用第21页/共33页第二十一页，共33页。阿阿 卡卡 波波 糖糖 适适 应应 证证p 用于用于2 2型糖尿病治疗型糖尿病治疗p 可单独应用可单独应用p 也可与磺脲类或二甲双胍联合应用，提高疗效，改善上二类药物的效果（也可与磺脲类或二甲双胍联合应用，提高疗效，改善上二类药物的效果（UKPDSUKPDS）证明证明p 对用胰岛素治疗的对用胰岛素治疗的1 1型糖尿病血糖型糖尿病血糖(xutng)(xutng)不稳定者，可合用阿卡波糖，可改善不稳定

20、者，可合用阿卡波糖，可改善血糖血糖(xutng)(xutng)控制，但二者共用应减量，并注意低血糖控制，但二者共用应减量，并注意低血糖(xutng)(xutng)的发生的发生第22页/共33页第二十二页，共33页。 促进胰岛素介导的葡萄糖利用促进胰岛素介导的葡萄糖利用, ,增加胰岛素敏感性而降低血糖增加胰岛素敏感性而降低血糖(xutng)(xutng)，对，对2 2型糖型糖尿病、尿病、IGTIGT及有代谢综合症者也可减轻胰岛素抵抗。及有代谢综合症者也可减轻胰岛素抵抗。 种类种类: : 罗格列酮（文迪雅），罗格列酮（文迪雅），4mg Qd4mg Qd（8mg Qd8mg Qd） 吡格列酮吡格列酮

21、( (艾汀、瑞彤等艾汀、瑞彤等) 15mg Qd) 15mg Qd（30mg Qd30mg Qd） 第23页/共33页第二十三页，共33页。第24页/共33页第二十四页，共33页。注注 意意 事事 项项: : 1.1. 自身胰岛功能很差时自身胰岛功能很差时, ,单用降糖作用不明显单用降糖作用不明显( (不增加不增加(zngji)(zngji)胰岛素生成）。胰岛素生成）。2. 2. 与双胍类、磺脲类药物或胰岛素合用可进一步改善血糖控制与双胍类、磺脲类药物或胰岛素合用可进一步改善血糖控制 。3.3. 可导致水钠轻度潴留，体重稍增，心功能可导致水钠轻度潴留，体重稍增，心功能级以上禁用。级以上禁用。4

22、.4. 使用中定期检查肝功能，若有活动性肝病或转氨酶增高使用中定期检查肝功能，若有活动性肝病或转氨酶增高2 2倍以上者禁用。倍以上者禁用。第25页/共33页第二十五页，共33页。用药方法用药方法(fngf)联合用药联合用药 当单独使用某一药物不能达到目标时，促胰岛素分泌剂、双胍类、噻唑当单独使用某一药物不能达到目标时，促胰岛素分泌剂、双胍类、噻唑(sizu)(sizu)烷二酮类和烷二酮类和-糖苷酶抑制剂等口服降糖药可联合使用。糖苷酶抑制剂等口服降糖药可联合使用。 各类口服药还可与胰岛素合用。各类口服药还可与胰岛素合用。 小剂量各种药物联合使用，可减少单一药物毒副作用并提高疗效。小剂量各种药物联

23、合使用，可减少单一药物毒副作用并提高疗效。 同一类口服降糖药不得联合使用。同一类口服降糖药不得联合使用。 第26页/共33页第二十六页，共33页。2 2型糖尿病联合型糖尿病联合(linh)(linh)治疗法的目的治疗法的目的l改善糖代谢改善糖代谢l改善改善细胞功能，延缓其衰退细胞功能，延缓其衰退l减轻胰岛素抵抗减轻胰岛素抵抗(dkng)(dkng)状态状态l延缓、减少并发症的发生率、病死率延缓、减少并发症的发生率、病死率第27页/共33页第二十七页，共33页。促胰岛素分泌促胰岛素分泌(fnm)(fnm)剂剂 ( (磺脲类及格列奈磺脲类及格列奈类类) )糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 双胍类药物双胍类药物 噻唑噻唑(sizu)烷烷二酮类药二酮类药物物 胰岛素胰岛素 2 2型糖尿病中型糖尿病中2 2种药物联合应用的可能种药物联合应用的可能(knn