院长质量查房制度

1、院长质量查房制度院长质量查房制度院长质量查房制度一、内容和方法1.查一两例住院病例医疗质量(1)院长质量查房多则每周一次(固定周查房日 )，少则每月查房一次(固定月查房日 )；(2)每次查一个临床科或医技科室，以临床科查房为主；(3)每次查房，首先要进病房查一两例住院病人的医疗质量，所查病例应由医务科 (处)临时随机抽样，不宜过早与临床科商定；(4)住院病例医疗质量的考察内容如下：病案书写质量 (以住院医师病历报告和病案为依据)。三级医师检诊质量(以主治医师和主任医师的病例分析和病案的病程记录为依据 )。护理质量 (以护理表格和病案医嘱单为依据)。合理用药和临床药学质量(与病案医嘱单和临床药学

2、监测报告为依据 )。手术质量 (以手术记录和病案术后病程记录为依据)。院内感染控制情况(以病案有关记录为依据)。有无差错事故 (以差错登记本为依据)。住院日控制 (含三日确诊、等待手术天数和诊疗计划天数)。医技科室技术服务质量(听取临床科的意见 )。病人是否满意 (现场征询病人意见 )。2.科室汇报和预查报告(1)科主任、护士长的汇报应按照简明、清楚的要求，汇报以下内容：本周期内医疗指标完成情况。本周期内医疗质量改进计划要点及计划完成情况。当前质量管理及医疗服务质量存在的主要问题及主要原因分析。对有关科室及院级领导质量管理问题和服务质量问题的意见和建议。(2)预查报告应分四组报告预查结果：质量

3、管理情况及医疗质量预查结果。后勤服务质量预查结果。医德医风预查结果。医疗指标及综合效益预查结果。3.质量综合评价质量综合评价是院长质量查房的一项重要内容，既要对每个病人个案病例医疗质量进行评价，又要根据科室汇报和预查报告进行综合评价。4.提出质量改进计划(1)院长在每次质量查房的最后结论中，要从四个方面提出制订科室和部门质量改进计划的指令：质量改进课题；质量改进目标；针对质量课题的对策和措施；继续进行质量循环管理的要求。(2)被查科室和各部门在院长质量查房后按照院长的指令制订具体计划； 并由院级质量管理组织负责监督、指导质量改进计划的制订和执行。5.做好院长质量查房记录(1)院长质量查房记录是

4、医院全面质量管理的重要质量信息资料，也是考核院长、部门和科室质量管理绩效的重要依据。(2)质量查房记录除被查科室、查房时间、参加人员等项目外，应按五项查房内容达到规范化。(3)记录单格式如附表1。二、程序1.先到病房察看病人诊疗质量，具体程序是：(1)院医师报告病历 (背、查、问、讲 )；(2)主治医师分析病历；(3)提问、检查和答辩；(4)由主任医师作小结；(5)现场评分用表 (病例诊疗质量现场评分表即附表2)。最少四人参加评分 (院长、科主任、医务科主任、护理部主任)。有条件的医院，院长可聘请老专家、教授为查房技术顾问，也可参加评分。2.科主任、护土长汇报工作。3.预查报告。(1)质量管理机构关于质量管理情况的预查报告；(2)医务科预查项目报告；(3)护理部预查项目报告；(4)后勤、财务有关情况预查报告；(5)政工、人保部门有关情况的预查报告。4.综合评价。(1)合议质量管理系数 (由质量管理机构提出初步意见，征得各职能部门及本科室同意，最后由院长决定)；(2)统计员计算评价分数。5.院长作查房结论，提出质量改进计划的指令性意见。三、院长质量查房的预查准备工作1.要