手术科室临床科室医疗质量考核表完成

1、最新资料整理推荐临床科室医疗质量与安全管理评价考核表（手术科室）【科】总分： 检查人员：检查时间:考核项目分 值主要考核内容评价方法扣分原因得 分科室医疗质量与安全组织、管理3科室有由符合资质的人员 组成的医疗质量与安全管 理小组，定期开展质量评 价活动（医务科不定期参 加科室质控会议）。各项 制度、预案健全。相关人 员按时参加各类质量管理 工作会议，按要求完成指 令性任务。质管小组未按要求认真履行 职责，质管工作未按时执行或 工作记录未按时完成扣1分/ 项（连续3个月未按时完成记 录该项不得分）；质管工作记 录有缺陷扣0.2分/项；各类 质量管理工作会议缺会1次 扣0. 5分；临时指令性任务

2、未 按时按质完成扣0. 5分/次， 超过规定时间完成的，超过1 周加倍扣分（该项考核结果同 时计入科主任年度绩效考核 中）依法执业管理规范诊疗行为2各级医师完成医师执业注 册、并在本院获得处方权 授权方可独立行医。各类 诊疗行为不得违反诊疗规 范和操作指南。及时修订/ 更新本科诊疗指南/操作 规范，及时培训。发现1例违规执业或超范围 执业扣2分；1例违反诊疗指 南/操作规范，扣2分；未及 时修订/更新本科诊疗指南/ 操作规范或修订后未在1周 内及时进行科内培训1次扣1 分医疗制度知晓情况1医务人员人人知晓核心制 度，熟悉医院主要医疗管 理规定。现场抽考2-3条应知的医疗 制度或规定，不知晓制度

3、/规 定的核心内容扣0.5分/题/ 人，掌握不全扣0.2分/题/ 人会诊制度2严格执行会诊制度，急会 诊、术前会诊、普通会诊、 全院会诊及时到位；院内 普通会诊申请单需有主治会诊未及时到位扣1分/次（全院会诊迟到N10分钟扣2分/次）；会诊制度其他要求医疗规章制 度21分医师以上审核签字，会诊 医嘱按时开具，会诊记录 规范并体现会诊意见执行 情况。执行不到位扣0. 5分/项三级医师 负责制3实行三级医师负责制，诊 疗分组应有三级医师框 架，逐级请示、逐级把关、 逐级反馈、逐级负责。各 级医师按规范査房、按时 规范完成记录，落实査房 医嘱。三级医师负责制未落实扣1 分/次；上级医师查房次数不 符

4、合要求扣1分/例；查房制 度其他要求执行不到位扣0. 5 分/项查房制度病例讨论制度2疑难、术前及死亡病例讨 论应在上级医师主持下及 时进行，按要求规范记录。无讨论扣2分/例，执行不到位扣1分/例值班、交接班制度2科室排班（包括备班）应 符合规定要求，值班人员 坚守岗位，二/三线班联络 通畅。执行床边交接及交 接班后巡视病房规定，规 范完成交接班记录。值班人员不符合资质扣2分/ 人；脱岗扣2分/人；交接班 记录缺陷扣0.3分/项；本制 度其他要求执行不到位扣1 分/项危急值报告制度2严格执行危急值报告制 度，不得瞒报、漏报、延 迟报告或延误处置，病程 记录按要求书写，应有相 应分析。无危急值登

5、记每例扣1分，登 记缺陷扣0. 2分/项；执行不 到位扣1分/例；未及时采取 措施导致不良后果者本项不 得分医疗技术2严格执行医疗技术临床应用管理规定，经准入后才发现1例违规者此项不得分应用能进行相应资质的操作。医患 沟通 及知 情告 知制 度2在病情、诊疗（手术）方 案、费用等方面执行患者 知情同意，做好医患沟通。未告知每例扣2分；执行不到 位扣1分/例（手术知情同意执 行归“围手术期管理”考核）病情评估制度2执行患者病情评估管理制 度。未按要求评估扣1分/例，执 行不到位扣0. 5分/例急诊 重症 患者 转入 转岀2严格执行医院急诊重症患 者转入转出相关规定。转入转出会诊后3天内完成 转科

6、，未按规定及时转科，每 例扣1分其他医疗制矽规定2按要求执行本考核表未列 举的其他医疗管理制度或 规定。未按制度或规定执行扣1分/ 例，执行不到位扣0.5分/例手术部位标示1术前，术者或主管医师应 会同病房护士、患者或家 属三方共同核对、确认手 术部位并做好标示。未按制度执行扣1分/例重大手术审批2属于审批范围的重大手术 必须进行术前讨论，并报 告医务科领导审批备案。未按制度执行扣2分/例，执行有缺陷每项扣0. 5分/例3最新资料整理推荐围手术管理10分报告手术安全核查2手术医师、麻醉医师和手 术室护士分别在麻醉实施 前、手术开始前和患者离 开手术室前，共同实施手 术安全核査。未按制度执行扣2

7、分/例；执 行不到位每个时段扣0. 5分/ 例非计划再手术管理1非计划再次手术前应进行 术前讨论并上报医务科； 术后应对再次手术原因及 情况进行分析、整改，报 医务科备案。未按制度执行扣1分/例，执行有缺陷每项扣0. 5分/例手术风险评估1择期手术患者应在术前进 行手术风险评估。NNIS分 级2时，须在科主任组织 下进行科内甚至院内会 诊。未按制度执行扣1分/例，执行有缺陷每项扣0. 5分/例手术知情同意2术前须向患者及家属或授权代理人履行告知义务， 术中如确需更改原订方案 等，须再次告知并签字后 实施。未按制度执行扣2分/例，执行有缺陷每项扣0. 5分/例术前1及时完成术前准备和必需术前常规

8、检查每缺1项扣0. 2术后情况的检査。术后手术医师/或 由术者授权委托的医师应 及时下达术后医嘱并向值 班人员交班。分；执行有缺陷每项扣0. 5分临床输血管理2严格掌握输血适应症和禁 忌症，进行临床用血前评 估和用血后效果评价，执 行临床输血管理相关制 度。无适应症输血扣2分/例；未 进行评估扣1分/例；制度执 行不到位扣0. 5分/例住院病历书写4按照广西壮族自治区医 疗机构病历书写与管理规 定及医院相关规定要求 规范书写病历。未按时整改的缺陷每项扣0. 5 分；凡出现丙级病历或质量追 踪被评为不合格病历者此项 不得分；病历质量追踪后无整 改措施或持续改进者扣2分/ 例；单病种或急诊重点病种

9、管理2按单病种或急诊重点病种 质量指标进行管理，按时 按质完成填报，并能按期 进行统计、分析和总结。未规范开展单病种或急诊重 点病种质量管理扣0.5分/ 例，未按时或按质完成单病种 填报每例扣0. 5分；未能按期 进行统计、分析和总结扣1分 /次。临床路径管理3按照临床路径实施方案进行 科室临床路径病种管理，规 范完成临床路径表单及患 者告知，定期对相关数据 进行汇总分析，并在病程 记录中记录患者入径、退 出、变异的情况。入组率或完成率每降低1%扣 0. 5分；无表单扣1分/例， 表单填写缺陷扣0.5分/例； 无告知书扣1分/例，告知书 缺陷扣0. 5分/例；未对数据 进行汇总分析扣2分，病程记 录相关内容不完善扣0.5分/ 例医疗安全4医务科、投诉管理部门等 根据纠纷、投诉等情况共 同评价。确认为医方过错者扣2分/ 例；服务态度差等导致的纠纷 扣分/例医德医风6党办根据科室医德医风工作情况评价。评价结果每月由党办报医务科培训学习2科室成立考核领导小组， 有培训计划，有培训考核 登记，每月定期组织业务 学习。无组织或无计划或无登记表 此项不得分，违反医院相关培 训制度、规定、每次扣1分、 业务学习缺1次扣0. 5分丿贞星指标40按要求完成主要医疗质量指标。评价主要医疗质量指标完成情况（见附件）注：1、根据考核评分标准，每月进行一次大检