冠动状脉粥样硬化性心脏病实用教案

1、1冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic (coronary atherosclerotic heart disease)heart disease)是指冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄或阻塞是指冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄或阻塞(zs)(zs)，和，和/ /或动脉痉挛或动脉痉挛(coronary artery spasm)(coronary artery spasm)所引所引起的心肌缺血缺氧或坏死的心脏病，统称为冠状动脉性心脏起的心肌缺血缺氧或坏死的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病病(coronary heart disease(coro

2、nary heart disease。CHD)CHD)简称冠心病，亦称缺简称冠心病，亦称缺血性心脏病血性心脏病(ischemic heart disease)(ischemic heart disease) 概述概述( (i i sh)sh)第1页/共54页第一页，共55页。2 冠心病是一个全球性的健康问题冠心病是一个全球性的健康问题(wnt)(wnt)，为当今人类一大灾难性，为当今人类一大灾难性疾病。疾病。5050年代以来，冠心病成为西方年代以来，冠心病成为西方发达国家致死的首因发达国家致死的首因, ,国内冠心病发国内冠心病发病率也呈逐年增加趋势。病率也呈逐年增加趋势。流行病学流行病学(li

3、 xn bn xu)第2页/共54页第二页，共55页。3美国每年美国每年: :冠心病患者约冠心病患者约700700万例万例 发生心脏事件发生心脏事件(shjin)(shjin)约约150150万例次万例次 用于冠心病开支为用于冠心病开支为500500亿亿美元美元第3页/共54页第三页，共55页。4国内国内: :冠心病发病率冠心病发病率1010年增加年增加(zngji)2-3(zngji)2-3倍倍 急性心肌梗塞急性心肌梗塞1010年增加年增加(zngji)2(zngji)2倍以上倍以上 发病总趋势是北方高于南方发病总趋势是北方高于南方 冠心病致死率位肿瘤、脑血管冠心病致死率位肿瘤、脑血管 意外

4、后居第三位意外后居第三位第4页/共54页第四页，共55页。5病因病因(bngyn) 冠状动脉粥样硬化是动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化是动脉粥样硬化(atherosclerosis)中最重要的一种类型。动脉粥样硬中最重要的一种类型。动脉粥样硬化的病因化的病因(bngyn)，目前尚未完全清楚，大量研究表明本病是多种因素作用所致，这，目前尚未完全清楚，大量研究表明本病是多种因素作用所致，这些因素称为危险因素些因素称为危险因素(risk factors) 第5页/共54页第五页，共55页。6 动脉粥样硬化的危险(wixin)因素血脂异常（高血脂异常（高LDL, LDL, 低低HDLHDL）高血压（血压高

5、血压（血压 140/90mmHg 140/90mmHg或服降压药者）或服降压药者）糖尿病糖尿病吸烟吸烟(x yn)(x yn)（3030年时差）年时差）; ;肥胖（腹部）肥胖（腹部）; ;缺乏缺乏体力活动体力活动; ;早发心血管病家族史（男早发心血管病家族史（男5555岁，女岁，女6565岁）岁）; ;年龄（男年龄（男5555岁，女岁，女6565岁）岁）第6页/共54页第六页，共55页。7发病发病(f bng)(f bng)机制机制 脂肪脂肪(zhfng)(zhfng)浸润学说：浸润学说：LDLLDL和和VLDLVLDL特别是氧化修饰的特别是氧化修饰的LDLLDL，经损伤的内皮细胞或内皮细胞裂

6、隙，经损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙中膜，平滑肌细中膜，平滑肌细胞增殖、吞噬脂质胞增殖、吞噬脂质泡沫细胞，脂蛋白又降解而释出各种脂泡沫细胞，脂蛋白又降解而释出各种脂质，刺激纤维组织增生，共同构成粥样斑块质，刺激纤维组织增生，共同构成粥样斑块 血栓形成学说：粥样斑块实际上是机化了的血栓，并非真正血栓形成学说：粥样斑块实际上是机化了的血栓，并非真正的粥样斑块的粥样斑块 内皮损伤反应学说：各种危险因素损伤内膜内皮损伤反应学说：各种危险因素损伤内膜炎症反应炎症反应动动脉粥样硬化斑块形成脉粥样硬化斑块形成第7页/共54页第七页，共55页。8动脉(dngmi)粥样硬化的进展平滑肌适应平滑肌适应性增厚性增厚内

7、膜内膜中膜中膜巨嗜细胞巨嗜细胞泡沫细胞泡沫细胞细胞外细胞外小脂池小脂池纤维性纤维性增厚增厚细胞外细胞外脂质核脂质核血栓血栓裂痕和裂痕和血肿血肿第8页/共54页第八页，共55页。9 急性心血管疾病的发生(fshng)机制TCFA斑块破裂(pli)Thin fibrous cap斑块糜烂(mln)第9页/共54页第九页，共55页。10心血管事件(shjin)的时间表 冠心病在2030年内发生斑块破裂在23小时内发生血脂异常(ychng)动脉(dngmi)粥样硬化斑块形成冠心病心肌梗死心力衰竭 左室功能异常 左室重构第10页/共54页第十页，共55页。11 I told you 2,000 year

8、s ago!u上医医未病之病上医医未病之病u中医中医(zhngy)医将病之病医将病之病u下医医已病之病下医医已病之病u 黄帝内经黄帝内经 （BC 403-221）uSuperior doctors prevent the diseaseuMediocre doctors treat the disease before evidentuInferior doctors treat the full blown diseaseu The Yellow Emperors Internal Classic第11页/共54页第十一页，共55页。12冠心病现行冠心病现行(xinxng)(xinxng)分

9、型法分型法无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血( (隐匿型冠心病隐匿型冠心病) )心绞痛心绞痛心肌梗死心肌梗死缺血性心肌病缺血性心肌病( (充血充血(chngxu)(chngxu)型与限制型型与限制型) )心性猝死心性猝死第12页/共54页第十二页，共55页。13一、心绞痛一、心绞痛（angina pectoris） 主要主要(zhyo)(zhyo)分为：分为：稳定型（稳定型（stable angina pectorisstable angina pectoris）不稳定型（不稳定型（unstable angina pectorisunstable angina pectoris）第13页/共54

10、页第十三页，共55页。14 心绞痛心绞痛（ angina pectoris） 定 义 ： 在 冠 状 动 脉 狭 窄 的 基 础 上 ， 由 于 冠 状 动 脉 供 血 不 足 引 起 心 肌 急 剧 、 暂 时定 义 ： 在 冠 状 动 脉 狭 窄 的 基 础 上 ， 由 于 冠 状 动 脉 供 血 不 足 引 起 心 肌 急 剧 、 暂 时(znsh)(znsh)的缺血缺氧综合征。的缺血缺氧综合征。机制：心肌氧供与氧耗失衡（氧供机制：心肌氧供与氧耗失衡（氧供、氧耗、氧耗）第14页/共54页第十四页，共55页。15心肌心肌(xnj)(xnj)耗氧耗氧心肌氧耗心肌氧耗= =心率收缩压（心肌张力

11、、心肌收缩力）心率收缩压（心肌张力、心肌收缩力）心肌从血中提取心肌从血中提取(tq)75%(tq)75%的氧的氧 氧需求增加时，就只能依靠血流量的增氧需求增加时，就只能依靠血流量的增加加第15页/共54页第十五页，共55页。16心肌心肌(xnj)(xnj)供供氧氧冠脉口径冠脉口径 冠脉循环有很大的血流储备能力：冠脉循环有很大的血流储备能力： 剧烈活动剧烈活动(hu dng)(hu dng)时时 可增加可增加6 67 7倍倍 缺氧时亦可增加缺氧时亦可增加4 45 5倍倍 但冠脉狭窄时，冠脉扩张性但冠脉狭窄时，冠脉扩张性血流量血流量(相对固定相对固定) )冠脉流量冠脉流量 灌注压灌注压= =主主A

12、 A平均压平均压动力性狭窄（痉挛）动力性狭窄（痉挛）第16页/共54页第十六页，共55页。17【临床表现和分型】【临床表现和分型】1.1.稳定型心绞痛稳定型心绞痛2.2.不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛第17页/共54页第十七页，共55页。18【治疗【治疗(zhlio)原则】原则】 （一）一般原则1.积极预防和治疗冠心病危险因素2.合理膳食(shnsh)（以植物性食物为主）3.适当运动4.避免心绞痛诱因5.急性期：休息、吸氧、镇静第18页/共54页第十八页，共55页。第19页/共54页第十九页，共55页。20【治疗【治疗(zhlio)原则】原则】 （二）药物治疗原则1.增加心肌(xnj)供氧2.减

13、少心肌(xnj)耗氧3. 防止血栓形成4.积极控制冠心病 危险因素终止(zhngzh)发作预防复发第20页/共54页第二十页，共55页。21【药物(yow)治疗】 （一）治疗药物分类(fn li)1. 硝酸酯类2. 受体阻滞剂3.钙通道阻滞剂5.抗血小板及抗凝剂6.他汀类药物第21页/共54页第二十一页，共55页。22（二）治疗(zhlio)药物的选用1.1.发作发作(fzu)(fzu)期期2.2.缓解期缓解期硝酸(xio sun)甘油片剂硝酸(xio sun)甘油针剂硝酸(xio sun)异山梨酯（1）抗心肌缺血药物（2）抗血小板及抗凝治疗（3）改善代谢治疗第22页/共54页第二十二页，共5

14、5页。232.2.缓解缓解(hun ji)(hun ji)期期-长效制长效制剂剂 （1）抗心肌缺血药物 硝酸酯类：各类心绞痛 受体阻滞剂：用于与劳累(loli)有关的心绞痛 变异型心绞痛禁用 钙通道阻滞剂：变异型心绞痛优先 ACEI：冠心病伴糖尿病/左室功能不全者第23页/共54页第二十三页，共55页。24（2）抗血小板及抗凝治疗阿司匹林( s p ln)ADP受体拮抗剂-氯吡格雷：支架植入前后血小板膜糖蛋白GPb/a受体拮抗剂- 替罗非班抗凝治疗-肝素第24页/共54页第二十四页，共55页。25 （3）改善代谢(dixi)治疗 他汀类药物：降低LDL 曲美他嗪： 抑制脂肪酸氧化第25页/共5

15、4页第二十五页，共55页。263.3.不同不同(b tn(b tn) )类型心绞痛的药物类型心绞痛的药物选择选择 (1)(1)稳定型心绞痛稳定型心绞痛 (2)(2)不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 变异型心绞痛首选变异型心绞痛首选(shu (shu xun)CCBxun)CCB发作(fzu)期：首选硝酸甘油缓解期: BP正常者:长效硝酸酯类 HBP者:长效硝酸酯类 +CCB 窦房结障碍者：长效DHP类硝酸酯类 静滴阿司匹林肝素第26页/共54页第二十六页，共55页。27介入及手术治疗 严重(ynzhng)冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术； 提高生活质量和延长患者寿命CABGCABG第27页

16、/共54页第二十七页，共55页。28 二、心肌梗死(xn j n s) （myocardial infarction，MI）定义：定义： 心肌缺血性坏死心肌缺血性坏死(hui s)(hui s)；冠状动脉血供；冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死肌坏死(hui s)(hui s)概述：概述： 冠心病的严重类型冠心病的严重类型 发病率逐年上升发病率逐年上升 死亡率极高，我国年发病率死亡率极高，我国年发病率0.20.20.60.6第28页/共54页第二十八页，共55页。29l 冠脉冠脉ASAS冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立冠脉狭

17、窄且侧枝循环尚未充分建立急剧减少或中断急剧减少或中断心肌持续心肌持续(chx)(chx)缺血达缺血达1 1小时以上小时以上l 不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续(chx)(chx)痉挛，使冠状动脉完全闭塞痉挛，使冠状动脉完全闭塞病因和发病病因和发病(f bng)机制机制第29页/共54页第二十九页，共55页。30 心肌病变 冠脉闭塞后 2030分钟少数坏死 12小时绝大部分呈凝固性坏死 肌溶解肉芽形成 Q波心肌梗死 常见 心室破裂或室壁瘤形成 陈旧性或愈合性心肌梗死 坏死组织(zzh)在68周形成瘢痕愈合 病理病理(

18、bngl)(bngl)演演变变第30页/共54页第三十页，共55页。31促使斑块破裂促使斑块破裂(pli)及血栓形成的及血栓形成的诱因诱因l 6Am6Am12Am 12Am 交感活性增加交感活性增加(zngji)(zngji)时时l 饱餐饱餐l 重体力活动，情绪激动或用力大便时重体力活动，情绪激动或用力大便时l 休克、脱水、出血等休克、脱水、出血等l AMIAMI可发生在无心绞痛病史的患者可发生在无心绞痛病史的患者第31页/共54页第三十一页，共55页。32 冠状动脉病变(bngbin) AS + 闭塞性血栓（ 96% ）病病 理理第32页/共54页第三十二页，共55页。33 1.先兆 以新发

19、生心绞痛，或原有心绞痛加重； 2.症状 (1)疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效 (2)心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞(z zh) (3)泵衰竭:心衰和休克。主要是急性左心衰竭。严重者可发生肺水肿 临床表现临床表现第33页/共54页第三十三页，共55页。34 3.体征 发热； 心界轻至中度(zhn d)增大； 心率多增快，少数可减慢； 血 压:一般都降低 第34页/共54页第三十四页，共55页。35 特征性改变(gibin) 有Q波心肌梗死者 1. 病理性Q波 2. ST段抬高, 呈弓背向上型 3. T波倒置 无Q波心肌梗死者 无病理性Q波 相应导联ST段压低4.心电图

20、表现心电图表现(bioxin)第35页/共54页第三十五页，共55页。心肌梗死(xn j n s)ECG的演变及分期分期 时间 心电图表现早期（超急性期） 数分钟 ST抬高T高大 无Q波急性期 小时日周 T下降倒置 ST抬高下降 Q波出现近期（亚急期） 数周月 ST段正常Q波 T波改变陈旧期（愈合期） 36月后 ST-T正常或T稍异常Q波第36页/共54页第三十六页，共55页。37定位诊断定位诊断(zhndun)(zhndun)据特征性改变，尤其是病理性据特征性改变，尤其是病理性Q Q波波I I、aVLaVL高侧壁高侧壁IIII、IIIIII、aVFaVF下下壁壁V1V1V3V3前间壁前间壁(

21、jinb)(jinb)V3V3V5V5局限前壁局限前壁V1V1V6V6广泛广泛(gungfn)(gungfn)前壁前壁V5V5V6V6前侧壁前侧壁V7V7V9V9正后壁正后壁V3RV3RV5RV5R右室右室第37页/共54页第三十七页，共55页。385.5.实验室检查实验室检查血清肌钙蛋白血清肌钙蛋白I/TI/T（TnI / TnTTnI / TnT）增高）增高 CK-MB CK-MB、TnI / TnT TnI / TnT 血清心肌血清心肌坏死标记物坏死标记物血清心肌酶含量增高血清心肌酶含量增高 CK/CK-MB CK/CK-MB 肌酸激酶肌酸激酶/ /同功酶同功酶 AST/GOT AST/

22、GOT 天门冬氨酸氨基转移天门冬氨酸氨基转移酶酶 LDH LDH 乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶一般一般(ybn)(ybn)化验检查化验检查 白细胞白细胞 血沉血沉 第38页/共54页第三十八页，共55页。39 新的AMI诊断指南： 心肌损伤标记物显著(xinzh)增高（CK-MB、TnT / I ) 并且具有下述一项即可诊断 1） 新出现的病理性Q波 2） ST-T动态改变 3） 典型胸痛症状 4） 心脏冠脉介入治疗后 第39页/共54页第三十九页，共55页。40 乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂 高达高达50%50%， 二尖瓣脱垂并关闭不全二尖瓣脱垂并关闭不全 心脏破裂心脏破裂 1 180/

23、110mmHg180/110mmHg）或慢性严重高血压病史）或慢性严重高血压病史颅内肿瘤，或目前正在使用治疗剂量的抗凝药物颅内肿瘤，或目前正在使用治疗剂量的抗凝药物(yow)(yow)（国际标准化比率（国际标准化比率2-32-3），），已知有出血性倾向。已知有出血性倾向。第46页/共54页第四十六页，共55页。472.2.溶栓溶栓 尿激酶：目前建议剂量为尿激酶：目前建议剂量为150万单位左右，于万单位左右，于30分钟内静脉滴注分钟内静脉滴注 链激酶或重组链激酶：链激酶或重组链激酶：150万单位于万单位于1小时内静脉滴注小时内静脉滴注 重组组织型纤溶酶原激活剂（重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-P

24、A）：）： 应用应用(yngyng)50mg 阿替普酶，阿替普酶，8mg静脉注射，静脉注射，42 mg在在90分钟内静脉滴注分钟内静脉滴注药物药物(yow(yow)第47页/共54页第四十七页，共55页。483.3.抗心律失常抗心律失常(xn l sh chn(xn l sh chn) )（1 1）快速室性：胺碘酮）快速室性：胺碘酮 150mg 150mg，iv.iv. 利多卡因利多卡因 50mg 50mg ，iv.iv.（2 2）快速室上性：维拉帕米）快速室上性：维拉帕米/ /地尔硫卓地尔硫卓/ /美托洛尔美托洛尔（3 3）严重）严重(ynzhng)(ynzhng)缓慢：阿托品缓慢：阿托品第48页/共54页第四十八页，共55页。494.4.抗心源性休克抗心源性休克(xik)(xik)（1 1）适当补液）适当补液（2 2）选用血管活性药物）选用血管活性药物(yow)(yow)：首选多巴胺：首选多巴胺（3 3）上述治疗无效者，短期用糖皮质激素）上述治疗无效者，短期用糖皮质激素（4 4）对症：纠正酸中毒；）对症：纠正酸中毒； 中药中药第49页/共54页第四十九页，共55页。505.5.治疗治疗(zhlio)(zhlio)急性左心衰急性左心衰 利尿剂-呋塞米 血管(xugun)扩张剂-硝普钠第50页/共54页第五十页，共55页。516.6.预防复发