海南省基本医疗保险参保人员转诊异地结算申请表（城镇职工、城乡居民医保）_第1页
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海南省基本医疗保险参保人员转诊异地结算申请表姓 名性别险种1.职工医保2.城乡居民 身份证号码联系电话工作单位转出医院转往医院转出理由主要症状与诊断主管医生签名：转出医院科室意见（负责人签名）转出医院医务部门意见（签名、盖章）温馨提示：尊敬的参保人，选择异地就医联网即时结算，执行就医地医保目录，与参保地的报销结果可能存在差异，如您接受报销结果的差异，请确认。患者（家属）签名确认：海南省基本医疗保险经办机构备案 经办人: 经办日期: 年 月 日 备注：本转诊表三个月有效，期满后需继续转外治疗的持原件或复印件到经办机构续期,请妥善保存此表。

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