放射诊疗许可证申请书示范文本

1、申请编号：渝()第号放射诊疗许可申请表申请项目 放射治疗、 核医学、 介入放射学、X 射线影象诊断申请单位 (盖章 )XX 人民医院申请日期XXXX 年X月X日中华人民共和国卫生部制填写说明一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。四、凡文字后有 者，应当选择与申请内容相符的方框中打“ ”。五、射线装置的“主要参数”是指 X 射线机的额定电流（ mA）和电压（ kV）、加速器的最大剂量率、最大 X 射线能量、最大电子线能量等主要性能参数。六、非密封型放射性同位素

2、工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。八、“所在场所”和“操作场所”是指该放射诊疗项目所在科室。九、“医疗机构等级”是指经卫生行政部门等级评审所取得的医疗机构的等级。分别为“一级” 、“二级甲等”、“二级乙等”、“三级甲等”、“三级乙等”和“三级丙等”。医疗机构名称XX人民医院负责人XXX地 址重庆市 XX区 XX路 XX号邮 编4000XX联系人XXX电 话688XXXXX 传 真688XXXXX医疗机构等级三级甲等机 构800放射工作108总人数人员数一类：放射治疗四类：X 射线影像

3、诊断立体定向（ 刀、 X 刀）治疗 X 射线 CT 影像诊断 医用加速器治疗 CR、 DR影像诊断 质子等重粒子治疗牙科 X 射线影像诊断 钴 -60 机治疗 乳腺 X 射线影像诊断 后装治疗 普通 X 射线机影像诊断 深部 X 射线机治疗 其它 X 射线影像诊断 敷贴治疗 其他放射治疗项目 申请二类：核医学PET影像诊断 许可项目SPECT影像诊断 相机影像诊断 骨密度测量 籽粒插植治疗 放射性药物治疗 其他核医学诊疗项目三类：介入放射学DSA介入放射诊疗 其他影像设备介入放射诊疗（在相应选项中勾注）医疗机构执业许可证或设置医疗机构批准书放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书放射诊疗设备

4、（含放射防护与质量控制设备）清单放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件提交资料放射诊疗设备性能检测报告放射工作人员健康监护证明放射卫生防护管理规章制度题录（在相应选项中勾注）射线装置非密封型放射性同位素装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所医用直线加速器MDVE6/100北京 XX公司6MV肿瘤科医用 X 射线诊断机KG400西南医用设备有限公司500mA放射科牙科 X 射线诊断机MSD福建梅州医疗器械公司10mA口腔科C臂机AXIOM Artisu西门子医疗器械公司800mA手术室医用 CT诊断机SCT 4800CT日本岛津公司250mA放射科模拟定位机F99-IBT北京万东医疗设备公司

5、500mA肿瘤科（以下空白）核素名称用 途物理状态最大年操作量最大日操作操作场所(Bq)量(Bq)131I治疗液态2880.79核医学科125I诊断液态8.14 × 1056.03检验科（以下空白）工作场所级别乙级(1个)丙级(1个)甲级()( 个数 )（在相应选项中勾注）（在相应选项中勾注）核素名称活度活度测生产厂家所在场所(Bq)量日期60Co1.85 × 101406.2.27中国核动力研究院肿瘤科密封型铱 1923.7×101102.6.9俄罗斯肿瘤科125I7.4× 10406.8.9中国原子能研究所外科放射性（以下空白）同位素编装置放 射 源型号生产厂家活度测量号名称核素名称活度 (Bq)所在场所日期含密封源钴 60 远距离GWGP80B中国核动力研究院60Co1.85 ×101406.2.27肿瘤科治疗机装置 射线近 距离KLHZ-00四川康联医学工程研究所192Ir3.7 × 101102.6.9肿瘤科治疗机1（以下空白）审核