代谢内分泌科工作手册(最终版)

1、代谢内分泌科工作手册第一章质量与安全管理（一） 、科室质量与安全管理小组组成（二） 、科室医疗质量与安全管理小组工作职责( 三） 、科室医疗质量与安全管理工作制度( 四） 、科室质量与安全管理小组工作计划（五）、科主任岗位资质要求及岗位职责（六 )、临床医生分级管理措施及各级医生职责第二章科室工作制度（一） 、急危重病人组织抢救及报告制度（二） 、医嘱制度( 三） 、出院指导与随访管理制度（四） 、转科、转院管理制度( 五） 、住院时间超过30 天患者管理与评价制度（六） 、医师查房制度（七 )、住院总医师查房制度（八） 、科室大查房（教学查房) 制度（九） 、病例讨论制度（十 )、值班医师岗

2、位要求（十一 ) 、会诊制度（十二）、医师外出会诊管理制度( 十三) 、抢救及抢救室管理工作制度第三章应急预案( 一) 失窃的应急预案及程序( 二）医护人员发生针刺伤时的应急预案及程序第四章危重病抢救流程及常用仪器设备操作流程( 一）、低血糖急救流程( 二) 、高血糖危象急救流程（三） 、急性左心衰处理标准操作规程( 四) 、甲亢危象急救流程( 五) 、罗氏卓越便携式快速血糖仪标准操作规程( 六） 、 内分泌专业美敦力minimed 快易达 712 胰岛素泵标准操作规程（七） 、内分泌专业huntleigh dfk多普勒仪标准操作规程第四章疾病诊疗规范（一） 、 糖尿病（二） 、糖尿病酮症酸中

3、毒（ dka ）及高血糖高渗性综合征（hhs ）（三） 、原发性甲状腺功能亢进症（graves 病) ( 四） 、原发性甲状腺功能减退症（五） 、库欣综合征（六 )、原发性骨质疏松第一章 质量与安全管理科室质量与安全管理小组组成为健全医院医疗质量与安全体系管理，医院医疗质量与安全管理委员会下设二级管理组织，即代谢内分泌科科室质量与安全管理小组，其组织结构如下：组长：科室主任黄苏滨副组长：林小红主任医师（原科主任) 、科室副主任黄敏杰、聂晓亚副主任医师、刘红副主任医师、周丽华副主任医师、护士长黄洁组员：由医 / 护质控员、医 / 护院感员、医疗安全管理员、综合安全管理员等核心骨干成员组成科室医疗

4、质量与安全管理小组下属：医疗技术管理小组组长：科室主任黄苏滨副组长：林小红主任医师、科室副主任黄敏杰、刘红副主任医师、护士长黄洁组员: 聂晓亚副主任医师、周丽华副主任医师药事管理小组组长：科室主任黄苏滨副组长：林小红主任医师、科室副主任黄敏杰、刘红副主任医师组员：总住院翁尧主治医师、聂晓亚副主任医师、周丽华副主任医师、汤帅主治医师抗菌药物管理小组组长: 科室主任黄苏滨副组长：科室副主任黄敏杰、刘红副主任医师、聂晓亚副主任医师组员：总住院翁尧、周丽华副主任医师医院感染管理小组组长：科室副主任黄敏杰副组长：聂晓亚副主任医师组员: 周丽华副主任医师、翁尧主治医师、汤帅主治医师临床路径与单病种管理小组

5、组长：科室副主任黄敏杰副组长：刘红副主任医师组员: 周丽华副主任医师、翁尧主治医师、汤帅主治医师病案质量控制管理小组组长: 科室副主任黄敏杰副组长 : 周丽华副主任医师组员：刘红副主任医师、颜聂晓亚副主任医师、翁尧主治医师、汤帅主治医师临床输血管理小组组长：科室副主任黄敏杰副组长 : 刘红副主任医师、护士长黄洁组员：翁尧主治医师、汤帅主治医师、王思兰主管护师医师定期考核与培训（三基) 管理小组组长：科室副主任黄敏杰副组长：聂晓亚副主任医师组员：刘红副主任医师、周丽华副主任医师、翁尧主治医师、汤帅主治医师护理质量与安全管理小组组长: 护士长黄洁副组长 : 易瑞兰主管护师组员: 科室全体护士科室医

6、疗质量与安全管理小组职责分工1、科室医疗质量与安全管理小组负责对科室的医疗质量全面管理. 健全科室质量管理组织， 明确兼职质控人员 ; 在质控小组组长科室质量与安全管理小组医疗技术管理小组药事管理小组抗菌药物管理小组护理质量与安全管理小组医院感染管理小组临床路径与单病种管理小组病案质量控制管理小组临床输血管理小组医师定期考核与培训（三基）管理小组的领导下，制定具体质量控制工作计划。2、科室医疗质量与安全管理小组的工作任务是监控本科室对各项核心制度的执行、落实情况. 3、工作目标是科室全面质量管理及持续质量改进。4、科室每年根据实际情况制定质量控制方案，根据科室学科特点对本科室的各项工作进行质量

7、检查、评价，并将结果及时上报给质控科。5、科室医疗质量与安全管理小组至少每季度召开会议一次，遇特殊情况随时召开， 讨论总结本科室的医疗运行情况，对医疗差错、投诉纠纷、质控办公室所发医疗质量改进意见书重点患者进行分析和讨论, 发现缺陷。针对所发现的制度和流程上存在的问题， 提出改进措施， 并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。6、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面的意见及建议。 对临床医疗、 护理服务过程中不足的地方及时改进。7、对职能部门在对本科室质控检查中发现的问题和提出的意见及时进行整改落实；有落实记录。8、科室病历质量控制应做到：坚决杜

8、绝丙级病历，甲级病案率90. 运行病历随时检查， 每月必须对出科病历逐份把关, 严格按照湖南省住院病历书写规范和湖南省住院病历书写质量评分标准进行评分，将其中的20 份病历的分数上报医院质控科。科室质量与安全管理小组管理工作制度一、科室主任为本科室质量与安全管理第一责任人，护士长为本科室护理单元质量与安全管理第一责任人，科室主任、 护士长分别担任本科室质量与安全管理小组组长、副组长, 科室副主任或科室主任指定医疗专业组组长担任副组长或本科室二级专项质量与安全管理小组组长，与质量控制人员 （非单纯病案质控员，含院感、综合安全等）及其他具备质量管理能力且责任心强的科室成员组成本科室二级质量与安全专

9、项管理小组，成员人数视科室具体情况自行确定. 二、在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量进行实时监控和全过程追踪评价。三、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点 , 制定本科室质量与安全管理小组年度活动计划，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实，对计划的实施进行全面分析、评价 , 实现科室质量与安全工作的持续改进. 四、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动（含工作会议）， 全面排查和梳理科室质量与安全隐患, 查找质量与安全管理薄弱环节、漏洞, 检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度

10、、 各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见 . 根据检查情况确定科室工作人员的奖惩, 实现科室质量的持续改进，下属各管理小组不定期活动, 科室质量与安全管理检查评价活动次数不小于1 次/ 周. 五、根据医院下达的质量与安全管理目标，收集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理. 六、对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，开展各种形式的培训， 提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。七、 每月由科室主任主持召开科室质量与安全管理活动反馈会，分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施

11、，并做好会议记录。科室质量与安全管理小组活动情况每月上报相关职能部门。2014 年科室质量与安全管理小组工作计划一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高治疗与安全意识 . 全科医护人员要加强学习，深刻领会医疗事故处理条例精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责, 要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观念。二、强化风险管理, 提高风险意识，做到警钟长鸣。要逐步强化科室的风险管理，成立医疗护理质量风险基金。通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医务人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措

12、施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。三、完善科室医疗治疗与安全体系建设, 发挥科室的监督作用 . 完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理药事、输血、院感的质控工作。定期组织检查, 及时将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，保障安全措施与医院发展相适应和配套。组织要定期召开医疗质量管理会议, 将安全生产纳入会议主要议程. 四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度. 临床工作要坚持以病人为中心, 做到对精神病人骂不还口，打不还手，为病人提供温馨、细致

13、、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制度, 如：首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、并按书写基本规范与管理制度、技术落实制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理核心. 五、加强“三基三严”训练, 不断提高医护技术质量。加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严 训练，即基本知识、基本理论、基本技能；严肃的态度、严格的要求、严密的方法； 加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。六、重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件时医护人员临床思维的凭证式诊疗

14、过程中的原始记录，有很强的书证作用；在医疗纠纷中, 是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求, 加强医疗文件的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生. 七、正确对待家属同意治疗意见的签字。知情同意书的签订实际上是双向性的，一方面是是患者理解临床医学的风险 , 另一方面医生要针对这些风险，做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。家属签订同意书是理解可能发生的危险，但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外，医护人员必须保持头脑清醒, 正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外.临床医生在选择治疗方式、方

15、法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见, 尊重患者或家属对治疗方法的选择权。八、严格科室技术准入，加强医疗质量考核。医护办要加强对临床科室开展的新技术、新项目进行严格的可行性研究、审核及风险评估严把医疗技术准入关。同时，要加强对各临床科室进行每月或季度的质量考核，发现事故苗头及时进行堵截，以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务。科主任岗位资质要求及岗位职责 1、在院长领导下 , 负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。 科主任是本科诊疗质量与病人安全管理和持续改进第一责任人，应对院长负责。2、定期讨论本科在贯彻医院（医疗方面）的质量方针和落实质量目标、 执行质量指标

16、过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件. 3、根据医院的功能任务，制定本科工作计划，组织实施,经常督促检查，按期总结汇报. 4、领导本科人员 , 完成门诊、急诊、住院患者的诊治工作和院内外会诊工作 . 应用“临床诊疗规范（常规）指导诊疗活动，有条件的可用“临床路径”来规范诊疗行为。5、定时查房 , 共同研究解决重危疑难病例诊断治疗上的问题。参加门诊、会诊、出诊, 决定科内病员的转科转院和组织临床病例讨论。6、组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。7、保证医院的各项规章制度和技术操作常规在本科贯彻、执行。可制定具有本科特点、符合

17、本学科发展规律的规章制度，经院长批准后执行。严防并及时处理医疗差错. 8、确定医师轮换、值班、会诊、出诊。组织领导有关本科对挂钩医疗机构的技术指导工作、帮助基层医务人员提高医疗技术水平。9、领导组织本科人员的“三基训练”和定期开展人员技术能力评价，提出升、调、奖、惩意见. 妥善安排进修、实习人员的培训工作。组织并担任临床教学。10、参加或组织院内外各类突发事件的应急救治工作，并接受和完成院长指令性任务。11、应具备的基本条件和任职资格：(1 ） 、工作资历：必须是本专业的主任（副主任）医师（二级甲等及以上医院) ，具有自己的专业研究方向和技术专长。（2） 、工作能力：对本专业临床及行政管理工作

18、, 具有全面的组织管理能力。 (3 ） 、副主任协助主任负责相应的工作。临床医生分级管理措施及各级医生职责一、临床医生分级管理措施： 1 、科主任根据本科室具体情况，可设定自己为三级医生或下设一名三级医生。 下设三级医生应在科主任领导下，协助科主任做好科内各项业务和日常医疗行政管理工作，带领和指导下级医生工作。2、科主任根据本科室具体情况，设立合理数量的二级医生，不具体管床， 可担任一线或二线值班工作。二级医生要对本组的全面医疗质量管理工作负责。二级医生互相之间要加强日常交流，保障整个科的医疗质量安全和持续提高。3、科主任根据本科室具体情况，除留取一定的机动床位后，采取床位相对固定的办法, 保

19、证每位一级医生都管理一定数量的病床数，为提高一级医生的业务水平及科室的团队建设搭建平台。4、值班医生接班后必须熟悉全科病人的情况，对外组病员诊疗困难时 , 应及时与病人的主管医生或上级医生联系，做出正确处理。5、科主任加强对各级医生的管理和考核，加大对二级医生的管理和支持力度，定期（原则上半年）对同级别的医生对应互换，以保证下属医生博采众长, 技术力量均衡发展 . 6、医生分级实行动态管理，引入竞争机制，一年为一个考核周期，期满后根据院、科两级的考核结果，医务科将医生分级状况作出适当调整，形成“能上能下, 择优而取”的竞争机制,调动全体医生的积极性， 保障医疗技术和服务质量持续改进与提高。二、

20、各级医生职责 : 1、临床科主任职责（1) 在院长及分管院长的领导下，在医务科的具体管理下负责本科室的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。科主任是本科室医疗质量与病人安全管理和持续改进第一责任人。（2) 根据医院的功能任务, 制定本科室工作计划并组织实施，经常督促检查 , 按期总结汇报。（3) 领导本科室人员，完成门诊、急诊、住院患者的诊治工作和院内外会诊工作. 应用“临床诊疗规范（常规） ”指导诊疗活动，负责督导本科室“临床路径”的制定和实施. （4）定时查房，共同研究解决危重疑难病例诊断治疗上的问题。参加门诊、会诊、出诊，决定科内病员的转科和组织临床病例讨论 . (5）组织全科人员学习、

21、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。（6）保证医院的各项规章制度和技术操作常规在本科的贯彻、执行。可制定具有本科特点、符合本学科发展规律的规章制度，经院长批准后执行。严防并及时处理医疗差错。（7) 按手术（有创操作）分级管理原则，决定各级医生手术权限 , 并督促实施。（8）确定医师轮换、值班、会诊、出诊. 组织有关本科对对口支援医疗机构的技术指导工作，帮助基层医疗人员提高医疗技术水平。（9）组织本科人员“三基训练”和定期开展人员技术能力评价，提出升、调、奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作。组织并担任临床教学。(10） 参加或组织院内外各种突发事件的

22、应急救治工作, 并接受和完成上级或院级指令性任务。2、三级医生职责（1）科主任担当三级医生, 应在院长及分管院长的领导下,负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。科主任下设的三级医生 , 应在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。(2）定期查房并亲自参加指导急、重、疑、难病例的抢救处理与特殊疑难的死亡病例的讨论会诊, 参加院外会诊和病例讨论会。(3）指导本科室主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划开展“三基三严”训练。（4）担任教学和进修、实习人员的培训工作。（5）按照制度要求定期参加普通门诊和专家门诊工作。（6）运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展

23、新技术，提高医疗质量。（7) 督促下级医生认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。严防医疗差错事故和纠纷的发生。（8）指导全科结合临床开展科学研究工作。3、二级医生职责（1）在科主任和上级医师的指导下，协助科主任做好科内各项业务和日常医疗行政管理工作，如医疗统计、排班、病历质控及其他工作 . （2) 带头执行并检查督促各项医疗规章制度和技术操作规程的贯彻执行，严防差错事故发生。（3）随时掌握病人的病情变化，积极协助一级医师参加和组织危重病人的会诊和抢救，带领下级医师做好下午、晚间查房和巡视工作。一级医师不在病区时代理一级医师行使职权。（4）以本科医疗工作为主, 协助上级医师制定医疗计划，检查修

24、改住院医师、 进修、实习医师的诊断、 治疗方案及各项记录,指导各种特殊医疗操作，了解一级医师（包括进修医师) 的技术情况，定期向科主任及有关上级医师汇报。（5） 负责院内会诊和科主任查房及科内大会诊的准备工作，参加出院病历及疑难、死亡病例讨论会并做好记录。（6）二级医生需实行12 小时负责制， 协助科主任管理本专科之急诊工作。（7）协助三级医师带教住院医师及进修实习医师的临床教学工作。(8) 负责与医务科联系日常医疗工作，保管和填写医务科发放的有关文件和记录本。（9) 完成科主任和医务科委托的其他工作。（10）协助护士长做好病房管理工作。4、一级医生职责（1) 在科主任和上级医生的指导下，承担

25、一定数量病员的医疗工作，担任住院、门诊、急诊的值班工作。（2）对病员检查、 诊断、治疗, 开写医嘱并检查其执行情况。(3）按病历书写规范要求书写病历。检查和修改实习医生的病历记录。 负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病历的整理及上交工作 . （4）向上级医生及时报告诊断治疗上的困难以及病员病情转归情况，提出需要会诊、转科及出院的意见. （5）对所管病人应全面负责，在下班以前，作好交班工作，对需要特殊观察的重危病员, 需床头向值班医生交待. （6）参加科内查房。对所管病员每天至少上、下午各巡诊一次，发现异常及时处置并记录. 科主任及上级医生查房时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。请他科会诊

26、时，应陪同诊视. (7）认真执行各项规章制度和技术操作，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗, 严防差错事故发生 . （8) 认真学习、 运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作, 及时总结经验 . （9）随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。（10）在门诊或急诊室工作期间，应按门诊、急诊室工作制度进行工作。5、住院总医师岗位职责（1） 、在科主任领导和医疗组长指导下，协助科主任做好科内各项医疗业务和日常的医疗、行政管理工作。(2） 、住院总医师实行24 小时在岗制。 住院总医师每周可休息 1 天，安排在每周日，休息时,

27、 由科主任安排能胜任住院总医师的人员临时替换值班。除补休日外，住院总医师值班时必须24 小时在岗，不得离岗脱岗，要随时保持通讯畅通。(3） 、全面及时掌握留观、住院病人的情况尤其是危重症病人和术后患者的病情变化情况, 负责组织并参加本病房疑难、危重病人的会诊、抢救和治疗工作。做好夜查房巡视, 医疗组长或主治医师不在时 , 代理医疗组长或主治医师负责处理病员临时发生的问题 . （4） 、 带头执行并督促检查各项医疗规章制度和技术操作常规的贯彻执行情况，严防差错事故的发生. （5） 、协助科主任和医疗组长加强对轮转医师、进修医师、实习医师的培训、 教学和日常管理工作。 随时检查医师对病员的处理是否

28、及时正确， 记录是否准确完整， 服务态度和医德医风是否端正，发现问题要及时纠正。(6 ） 、协助组织病房进行疑难及死亡病历讨论并做好登记,做好病房各项医疗指标的统计和医疗差错、事故的登记。（7） 、住院总医师要按照相关文件规定负责科内医师的排班；总医师负责督查各医疗组手术医师进手术室时间，确保手术按时开台。（8） 、住院总医师负责本科室的院内科间会诊任务，保证急会诊医师在收到会诊邀请后15 分钟内到达会诊现场，普通会诊48 小时内完成 , 严禁电话会诊（特殊情况除外）, 做好会诊记录，如在会诊过程中遇有疑难问题时，应及时向上级医师或科主任请示. (9） 、承担科室信息反馈工作，按时参加每月病历

29、及职能部门组织的医疗质量检查和医疗缺陷管理工作。督促科内各项医疗规章制度和技术操作规程的贯彻执行, 发现问题责成相关医师整改, 相关医师必须服从，各科主任必须支持。（10） 、督促科室认真、及时地完成每日传染病报卡和院内感染病例等的上报工作，杜绝漏报、延报的发生。（11） 、协助病案室做好病历的归档工作，督促各医疗组在患者出院后 2 天内及时将病历归档。（12） 、协助科主任及时做好本科室各类投诉、纠纷的接待、处理工作。二、相应职称医生职责: 1、临床主任医师岗位职责1） 、在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作 . 2） 、定期查房并亲自参加指导急、重、疑、难病例的

30、抢救处理与特殊疑难和死亡病例的讨论会诊, 参加院外会诊和病例讨论会。3） 、指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本功训练。4） 、担任教学和进修、实习人员的培训工作。5） 、定期参加门诊工作. 6） 、运用国内、 外先进经验指导临床实践, 不断开展新技术，提高医疗质量。7） 、 督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。8） 、指导全科结合临床开展科学研究工作. 9） 、副主任医师参照主任医师职责执行。2、临床主治医师岗位职责1)、在科主任领导和主任医师指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。2） 、按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及

31、特殊诊疗操作。3） 、掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时 , 应及时处理，并向科主任汇报。4） 、参加值班、门诊、会诊、出诊工作。5） 、主持病房的临床病例讨论及会诊, 检查、修改下级医师书写的医疗文件，决定病员出院，审签出（转）院病历。6） 、认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故. 协助护士长搞好病房管理。7） 、组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术, 开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。8)、担任临床教学 , 指导进修、实习医师工作。3、临床住院医师（士）岗位职责1)、在科主任领导和主

32、治医师指导下，根据工作能力、 年限，负责一定数量病员的医疗工作。新毕业的医师实行三年二十四小时住院医师负责制。担任住院、门诊、急诊的值班工作。2） 、对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况 , 同时还要做一些必要的检验和放射线检查工作。3） 、书写病历 . 新入院病员的病历， 应在病员入院后24 小时内完成。检查和改正实习医师的病历记录. 并负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员病案小结. 4） 、向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化 , 提出需要转科或出院的意见。5） 、住院医师对所管病员应全面负责, 在下班以前，作好交班工作 . 对需要特殊观察的重症病

33、员，用口头方式向值班医师交班。6） 、参加科内查房。对所管病员每天至少上、下午各巡诊一次. 科主任，主治医师查房（巡诊）时, 应详细汇报病员的病情和诊疗意见。请他科会诊时，应陪同诊视。7） 、认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗, 严防差错事故。8） 、认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法 , 参加科研工作，及时总结经验. 9） 、随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。10） 、在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度进行工作。11)、按照卫生部住院医师规范化培训的要求，完成到相

34、关临床及医技科室轮转工作第二章科室工作制度急危重病人组织抢救及报告制度1、凡遇有重大抢救或成批急性外伤病员的抢救工作必须按照本制度执行。对于一般急诊抢救由急诊科和有关科室负责处理。2、医院成立由主管院长、医监办主任、急诊科主任、麻醉科主任和有关科室负责人共同组成的急救委员会，负责重大抢救或成批外伤病员的统一指挥调度。各科室和参加医疗抢救的人员必须听从指挥， 服从安排， 不允许以客观情况为理由而延误抢救时机 . 否则 , 对因推诿、延误抢救造成不良后果, 将追究当事人的责任，并视情节轻重给予纪律处分。3、当遇有重大抢救或成批急性外伤病员时，急诊科或有关接诊科室的值班人员一方面立即采取抢救措施，另

35、一方面应及时报告：正常工作时间向医监办，非正常工作时间或节假日向医院总值班室报告，以便有组织和更高效的抢救; 医监办或总值班人员应及时向主管院长或院长或值班院领导报告，并及时赶到现场组织有关科室投入抢救。院办公室应保证通讯系统畅通无阻。院内其他相关科室应全力协助。4、医监办须按期安排急救“二线班”. 选派责任心强、业务技术熟练的高年资主治医师、副主任医师轮流担任。在担任二线值班期间如确需离开医院，须向科室主任或负责医师请假，指定替代人员，并向医监办或医院总值班室报告, 及时给予调整 . 5、急诊科值班人员必须坚守岗位，履行职责。急诊二线值班人员和救护车司机当接到医疗抢救呼叫或讯号后, 限 10

36、 分钟内赶到值班室或急诊科接受抢救任务。凡擅离职守， 无特殊原因末按上述规定时限赶到抢救现场, 延误急诊抢救造成不良后果，视情节轻重给予严肃处理。 6 、危重患者抢救工作的主持者为：（1）科室（副）主任 . （2）医疗专业组组长。（3）科室( 副) 主任或医疗专业组组长不在现场时, 由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科室主任；负责抢救的最高职称医师为中级或以下时，科室主任须及时协调高级职称医师参加抢救。7、 对危重患者不得以任何借口推迟抢救, 并做到认真、细致、准确，及时、全面完成各种记录。对可能涉及到法律纠纷者，应及时报告医监办和医疗安全办。8、参加危重患者抢救的医护人员必须明确分

37、工, 紧密合作，各司其职。 抢救过程中应以抢救工作主持人的医嘱为主，但对抢救患者有益的建议，可提请主持者认定后用于抢救。9、 参加抢救工作的护理人员应执行抢救工作主持人的医嘱，并严密观察病情变化， 随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故 . 10、主管医师或值班医师填写病危通知单，由抢救工作主持者向患者法定代理人做好知情告知。11、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待, 所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去 . 各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处 , 以备再用

38、 . 房间进行终末消毒。 12 、不参加抢救工作的医护人员不得进人抢救现场，但相关人员须做好抢救的后勤工作。 13 、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他辅助科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，后勤保障、医学装备科室应保证水、电、气、医疗器材、设备等供应。医嘱制度一、下达与执行医嘱的人员, 须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得开具与执行医嘱。二、医嘱一般在上午10:00 时前开具 , 要求层次分明，内容清楚，转抄和整理准确，并按时执行。执行和取消医嘱必须签名并注明时间 . 三、开具医嘱后要复查一遍。护士对可疑医嘱, 必须澄清后方可执行， 必要时护

39、士有权向上级医师及护士长报告。除抢救或手术中，原则上不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行; 医师在抢救或手术结束后, 应及时补记医嘱。严禁未诊查患者开具医嘱. 四、护士每班查对医嘱，夜班查对当日医嘱, 每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后,方可执行 . 五、手术后应立即停止术前医嘱，重新开具手术后医嘱。六、凡需下一班执行的临时医嘱，要交接清楚, 并在护士值班记录上注明。七、无医师医嘱时, 护士一般不得对患者进行对症处理。但遇抢救危重病人等紧急情况，医师不在现场， 护士可针对病情临时给予必要处置，但应做好记录并及时向医师报告。八、通过

40、 his 系统下达医嘱 , 应严格遵循授权体制与具体执行时间记录。出院指导与随访管理制度为维护患者合法权益， 规范患者出院指导与随访工作，保障患者得到连续性诊疗服务, 特制定本制度。一、全院临床住院科室均严格执行患者出院指导与随访管理制度，为患者提供连贯、有效的连续性诊疗服务。二、科室需建立与完善住院患者出院后的指导与随访流程并落实，同时有义务为患者所在区域社区或基层医疗机构医师提供诊疗建议。三、患者出院前, 其主管医师及责任护士有责任根据病情,为患者提供出院用药、营养、康复训练、心理健康、工作生活注意事项等指导性服务。三、随访流程须具有连贯性，对随访情况予以动态追踪，将定期随访与不定期随访结

41、合起来，注重落实和过程、结果评价，实现随访工作的持续改进, 并有记录体现。四、 对根据临床或科研需要的特定患者，实行定期随访制度 ,随访形式包括 : 书面随访、电话随访、召回( 预约）随访、登门家访等。五、患者出院后的首次随访需由患者疾病诊疗小组副主任及以上医师负责， 首次随访时限由患者诊疗小组医师根据患者病情进行设置 , 但原则上不允许超过患者出院后28 天, 特殊特定患者可缩短随访时限 . 六、科室需建立“患者出院指导与随访追踪管理”（电子 )文本档案 , 科室质量与安全管理小组负责对科室出院指导与随访工作情况进行定期评价, 及时总结经验，进行持续改进。七、主管职能部门 ( 医监办 / 护

42、理部）对临床住院科室患者出院指导与随访工作进行定期或不定期抽查，评价其管理、流程、落实和改进情况。临床医技科室负责本科室出院（治疗）病人的电话回访。 科主任和护士长为第一责任人。各科室要针对回访反映的情况 , 及时改进和完善工作，每月的回访情况要在本科室给予通报 . 转科、转院管理制度一、转院制度 适用情形： 1、因地区卫生行政规划和（或）诊疗科目限制，无权对患者实施诊疗服务； 2、因技术和（或 ) 设备等支撑条件限制，不能对患者提供有效诊疗服务； 3、因技术和（或）设备等支撑条件限制，为患者提供诊疗服务 , 不能对患者生命安全提供有效保障，极有可能对患者造成严重不良后果甚至死亡; 4、因技术

43、和（或) 设备等支撑条件限制, 为患者提供诊疗服务，极有可能造成治疗延误或其进一步导致严重不良后果。 转院流程： 1、报告流程： 由科内讨论交科室主任或由科室主任直接提出，报告医监办（节假日及晚夜班报医院总值班）； 医监办或医院总值班接到报告后，报主管院长或值班院领导； 主管院长或值班院领导指示意见； 医监办或医院总值班接到主管院长或值班院领导指示后： 若未准许转院，应立即向提出科室反馈信息, 并对科室做出进一步处置建议或指令； 若准许转院， 则尽快与需转入医院取得联系，说明原因争取对方支持、同意后, 即刻通知科室做好转院准备，危重患者需同时通知急诊科做好护送医务人员、车辆和转院急救器材设备安

44、排； 2、临床科室处置流程：科室接到医监办或医院总值班信息反馈 若未准许转院， 科室应立即按照正常诊疗管理规定进行处置； 若准许转院 , 则立即予以下处置 : 非危重患者， 科室应向患者或其法定代理人（监护人 ) 、授权委托人做充分知情告知、交代转院相关事宜, 征得其理解并签字确认，为其办理相关手续。 危重患者， 在病情允许转移运送的情况下，对患者或其法定代理人（监护人） 、授权委托人进行充分知情告知、交代转院相关事宜，征得其理解并签字确认, 为其办理相关手续；同时做好病房与急诊科的交接工作，必要时病房应派医务人员随行。 危重患者，如病情不稳定，需就地抢救，待病情基本稳定, 再履行相关程序 .

45、 3、急诊科处置流程 : 临床科室护送医务人员向急诊科派遣护送转院医务人员进行床旁交接 ; 急诊科医务人员向患者或其法定代理人（监护人) 、授权委托人做充分知情告知，告知其转运途中可能出现的风险和意外，征得其同意并签字; 将患者送入急救车辆， 安放好支持器材设备， 并对患者进行有效器具约束，相关人员到位，开始准运； 达到转入医院后， 我院医务人员需与对方医务人员做好患者和病情交接，随后返回. 二、转科制度 适用情形 1、患者经科间会诊，其主要病情、诊断以被邀会诊科室为主; 2、患者经院内外多学科联合会诊，其进一步诊疗需要转入其他临床科室； 3、首诊收住科室诊治范围，非对患者主要病情为最佳选择的

46、临床科室。 转科程序 1、请科间会诊、院内多学科联合会诊，决定转科治疗, 与转入科室确定转科具体时间； 2、主管医师向患者或其法定代理人(监护人）、授权委托人履行充分、有效知情告知，并征得其同意, 告知情况记入病历； 3、转出科室主管医师开具转科医嘱、书写转科记录，进行转科登记，通知转入科室做好相关接收准备; 4、 转出科室医务人员携带病案资料, 陪同患者至转入科室，危重患者转科需主管医师、护士全程护送至转入科室，与转入科室医务人员做好交接班; 5、转入科室接收患者后, 医务人员及时诊查，做好转入后病情再评估 , 制定适宜诊疗方案，并对患者或其法定代理人（监护人） 、授权委托人履行相关事项知情

47、告知，医师开具医嘱、书写接收记录 , 余按患者入院流程办理。住院时间超过30 天患者管理与评价制度为进一步加强我院住院患者管理，促进医疗质量与安全的持续改进，维护患者合法权益，减轻患者的经济负担，按照卫生部三级综合医院评审标准实施细则（2011 版） 的要求，特制定本制度。一、目的：监控是否存在过度诊疗、服务流程不合理现象，减轻患者经济负担。二、各科室必须严格执行患者住院诊疗管理方面的相关制度与规定。三、患者因某种原因需长时间(30 天以上）住院，科室应进行严格的监控和管理, 建立专门的住院时间超过30 天患者管理与评价登记本（具体内容填写 住院时间超过30 天患者管理与评价登记表 ) ，要求

48、对患者长时间住院的原因进行讨论和分析，由主管医师负责记录，医疗专业组长审签, 科室主任确认签字。四、 住院时间超过30 天患者管理与评价登记表 （附件）内容主要包括：患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、病情分析、长时间住院原因分析、过度诊疗现象存在与否、服务流程合理与否。五、及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不清楚而出现的医疗纠纷或医疗不良事件. 六、科室对住院时间超过30 天患者的分析监测应及时登记外，必须附送一份交医监办存档，医监办每年年终对该年度出现的住院时间超过30 天患者的情况进行分析、汇总、提出改进建议, 临床科室根据医监办建议，制定有效措施并予落实。代谢内分泌

49、科医师查房制度一、所有参加查房人员必须衣帽整洁、佩戴胸卡，态度严肃认真 . 二、查房时，查房人员按行政、专业技术职务序列进入病房，在病床旁依次排列。例如：科室主任查房，病人右侧依次为科室主任、上级医师，病人左侧为住院医师，其他人按序排列（也可根据本专业情况酌情安排） 。三、查房人员在查房过程中应严格遵守保护性医疗制度, 严禁在病床旁讨论病人的诊断、治疗、预后，发表分歧意见和有关讨论应在医生办公室进行. 四、查房内容包括了解病人的主诉及相随症状、精神状态、饮食、睡眠情况， 询问病人自觉症状， 观察病情变化、 治疗效果；检查疾病阳性体征变化; 检查之前的诊疗措施完成情况，分析各项检验、特检结果;

50、明确诊断，提示进一步诊治方案；及时向病人告知新的诊疗措施、 可能的药物反应、 注意事项及健康教育等。代谢内分泌科总住院医师查房制度1、 每日巡查病房12 次，对危重、新入院、围手术期病人应作为重点进行巡查, 查房时应有病房住院医师、进修医师、实习医师参加。 如发现病人病情变化，应及时处理并向主管上级医师请示汇报病情 . 2、 查房时对常见病、多发病和其他典型病例，有义务向住院医师、进修医师、实习医师进行进行带教讲解。3、 协助主治医师检查病历及各项医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况，治疗效果，发现问题应及时纠正. 4、 协助主治医师检查住院医师、进修医师执行诊疗措施的情况、病历书写是否存在缺陷并

51、及时纠正，避免和杜绝医疗差错事故的发生。5、 协助护士长、主治医师做好病房管理工作。代谢内分泌科科室大查房（教学查房）制度1、 主持人：科室主任或科室主任指定负责人. 2 、 时间与频次：各科室大查房时间应相对固定，保证每周一次。 3 、 参加人员：应为全科室医师、护士长、责任护士. 4 、 大查房内容：对全科室病例进行巡查，以疑难、危重病例为主；抽查医嘱、病历、护理质量；利用典型、特殊病历、进行教学查房；听取各级医师、 护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办法或建议；结合临床病例对下级医师“三基”知识及技能操作等进行考核 . 5、相关问题说明：（1）实习、进修医师必须参加科室大查

52、房。 (2)主管医师负责汇报病历，准备辅助检查结果、影像学资料等。代谢内分泌科病例讨论制度一、疑难病例讨论制度 凡遇疑难病例、 入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织科内会诊讨论。 讨论会由科室主任或医疗组长主持，召集有关人员参加 ,认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。 主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要 , 做好发言准备。 主管医师应作好书面记录，将讨论结果整理后以专页存入病历中并同时在疑难病例讨论记录本中及时记录。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录

53、中。 科室每月至少要举行二次以上疑难病例讨论。二、死亡病例讨论制度 死亡病例，一般情况下应在1 周内组织讨论 ; 特殊病例（存在医疗纠纷的病例) 应在 24 小时内进行讨论； 尸检病例， 待病理报告发出后1 周内进行讨论 . 死亡病例讨论，由科室主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务部组织派人参加。 死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。 讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中, 包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入

54、病历中. 医院有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行2 次,由医监办主持， 参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。三、出院病例讨论制度 科室每月举行一次出院病例讨论会, 选择 23 份典型病例进行重点讨论与点评，作为终末病历质控的重要手段. 出院病例讨论会，单科由科室主任主持进行，较大科室可按医疗专业组进行， 由主治医师主持， 经治医师和实习医师参加. 出院病例讨论会对讨论前1 月内出院病历缺陷进行讨论与点评 , 内容包括：1、记录内容有无错误，遗漏等；2、是否按规定顺序排列; 3、是否符合病历书写规范要求；4、入出院诊

55、断是否符合；5、诊疗过程是否存在缺陷；6、治疗结果是否确切; 7、出院医嘱与指导是否恰当、适宜；8、应当汲取哪些经验教训; 9、进一步如何改进工作。、死亡病例可作为出院病例讨论的重点, 但应按规范要求另行书写死亡讨论记录。代谢内分泌科值班医师岗位要求1、科室一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治, 如遇有急诊抢救、 会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法和方式。 2、科室三线值班医师可不在值班室留宿，但须留有联系方式, 并保证小时通讯畅通, 在接到请求电话时应立即前往现场处置。 3、值班医师严禁“一岗双（多）责，如：临床科

56、室值班医师既值班又出门（急) 诊。代谢内分泌科会诊制度医疗会诊分类： 急诊会诊、科内会诊、科间会诊、院内（外)多学科联合会诊等 . 一、急诊会诊 : 1、分类：科间急会诊、急诊科会诊。 2、会诊要求：会诊人员资质：主治及以上专业技术职务本院执业医师。通知方式：电话或书面形式通知. 到位时限 :15 分钟会诊意见书写要求： 会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟） 。二、科内会诊： 1、适用范围：主要对本科疑难、危重、手术、出现严重并发症或具有科研教学价值等病例. 进行全科会诊 . 2、会诊要求：参加人员：本科室全体医师。组织召集 : 科室主任或总住院医师。会诊主持人：科室主任或其指定副

57、主任医师以上医师、医疗专业组组长。会诊报告人及报告内容：由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的. 3、会诊目的：通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。三、科间会诊： 1、适用范围：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者 . 2、会诊要求：科间会诊由主管医师( 主管医师为经治医师时，须经本医疗专业组上级医师同意）提出 , 填写会诊单 , 写明会诊要求和目的，通过医嘱系统向被邀请科室提交会诊申请。会诊时主管医师应在场陪同 , 介绍病情 , 听取会诊意见 ; 主管医师遇有其他工作原因而不在病房时， 需提前委托本医疗专业组或其他具备资质的医师接待会诊。应邀科室应在接

58、到会诊邀请48 小时内派主治及以上专业技术职务医师前往会诊，会诊后要认真填写会诊记录，会诊医师除对涉及本专业疾病进行会诊外，有责任站在本专业的角度上对患者病情进行尽可能全面的分析和评估，对有可能涉及其他专科专业疾病的影响因素向主管医师提出相关建议. 会诊医师如遇患者因检查等原因不在病房时，应告知其主管医师，约定时间完成会诊。科间会诊须有明确指征, 严禁无明确指征会诊。四、院内（外）多学科联合会诊(一） 、院内多学科联合会诊: 1 、适用范围 : 经科内会诊后仍然无法明确诊疗方案，具备以下情形之一的病例，可申请院内多学科联合会诊：病情疑难复杂且需要多学科共同协作的病例；突发公共卫生事件且需要多学

59、科共同协作的病例; 涉及重大医疗纠纷且需要多学科共同协作的病例；涉及重点保健对象、 归国华侨、 外宾以及重大医疗保健任务保健对象等特殊患者需要多学科共同协作的病例，等。 2 、会诊要求：院内多学科联合会诊由申请会诊科室主任提出，报医监办同意或由医监办指定并决定会诊日期及具体时间。常规院内多学科联合会诊，申请会诊科室应提前就会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员, 以及科内会诊讨论意见等情况， 填写湖南省人民医院临床科室申请院内外多学科联合会诊审批登记表 （附件 1） ，科室主任签字确认，以书面和电子版形式报医监办, 由其审定并通知有关科室人员在会诊开始前10 分钟到达申请会诊科室参加会诊；紧急院内多学科联合会诊，如: 突发