化脑与皮毛窦

1、先天性皮毛窦(Congenital dermai sinus)与化脓性脑膜炎(Purulent meningitis)北京儿童医院 感染科张桂芳中枢性胚胎残留组织肿瘤 颅咽管瘤(craniopharyngioma) 上皮样囊肿(epidermoid cyst) 皮样囊肿(dermoid cyst) 脊索瘤(chordoma) 脂肪瘤(lipoma)胚胎发育过程外胚层中胚层内胚层羊膜腔卵黄囊外胚层分化外胚层分化神经板脊索诱导其背侧的外胚层增厚成板状，称原条泄殖腔膜神经板口咽膜脊索神经系统胚胎发育过程神经沟神经板沿中线下陷形成的沟，称神经褶神经板神经沟神经褶神经沟两侧边缘隆起称神经系统胚胎发育过程

2、神经嵴神经沟神经板脊索神经系统胚胎发育过程神经嵴神经沟脊索神经系统胚胎发育过程神经管两侧神经褶靠拢并愈合 成管状，称 是CNS的原基 分化为脑和脊髓等。神经嵴神经管 脊 索神经系统胚胎发育过程神经孔神经褶愈合过程中， 头尾两端各有一开口， 称：前、后神经管前神经孔后神经孔神经系统胚胎发育过程前闭合 脑泡 后闭合脊髓 *畸形： 前未闭无脑儿 后未闭脊髓脊 柱裂前神经孔神经管体 节后神经孔神经系统胚胎发育过程外胚层表面外胚层表面C C表皮及附属器表皮及附属器 牙釉质牙釉质外胚层表面外胚层表面C C 神经嵴神经嵴 神经管神经管 脊脊 索索 概述 先天性皮毛窦症状多种多样，首发症状亦不尽相同，但是一共

3、同的临床特点，即出现并发症就诊居多。 许多皮毛窦患儿常被漏诊，有的因多次发生脑膜炎，局部感染，甚至出现神经损害症状才发现窦道并考虑此病。解剖及病理特点 窦口：最常见于腰骶部，皮肤呈酒窝样或脐样凹陷，局部有色素沉着及稀疏毛发或疣状隆起，有的窦道有溢液，感染时窦口周围红肿、溢脓，窦口可藏在皮下。 窦道：顺窦口上寻，可见窦道，窦道将皮肤与神经组织相连，皮肤上常有毛发即形成皮毛窦，窦道通向脊髓腔或颅腔，在解剖上构成感染的通道解剖及病理特点 上皮样囊肿：系胚胎残余组织形成的占位病变，皮肤于神经组织同源于外胚层，在胚胎发育时期将皮肤组织或上皮组织残留在颅腔或脊髓腔内。 皮样囊肿：大体标本与上皮样囊肿相似，

4、不同点是可以看到皮肤附属器如汗腺、毛囊、毛发。囊壁被覆鳞状上皮，具有表皮型角化特征，即鳞状上皮通过颗粒层形成类似表皮的层状角化物质示细胞浆内巢含许多量大多边形细胞，其胞浆内含许多小空泡或融合成大空泡，核中位或偏位，此即特征性囊泡细胞，另见少数小梭形细胞及星形细胞。 临床特点 脑内、椎管内反复感染，反复发生脑膜、脊髓炎症； 出现脊髓压迫症，直肠、膀胱功能障碍较多，运动系统损害可不典型； 脊柱长轴中线枕、背、腰骶部窦口，可合并其他先天性畸形如脊柱裂和腰背部皮肤和软组织异常； 多因并发症就诊； 抗炎治疗可控制感染； 手术治疗效果较好。 临床诊断 病史：有再发化脑，运动障碍史； 体征：枕、背、腰骶部窦

5、口，可有窦口局部感染，脊髓压迫症，脑膜刺激征。 放射学检查： 平片可见椎管腔扩大或脊柱后突畸形，椎弓根间距离加宽，重者骨质部分破坏或被吸收，窦口相当水平附近可有隐性脊柱裂。 MIR：T1加权呈略高于脑脊液的低信号，T2加权略高于脑脊液的高信号，边界清楚，占位效应明显，MIR信号不均匀是上皮样囊肿的特点之一。脊髓栓系综合征（tethered cord synrome) 胚胎早期，脊髓在椎管内大致与椎管等长，以后椎管的增长加快，脊髓的增长与之不同步，正常情况下，胚胎20W时，脊髓末端在L4-5椎板水平，40W时位于L3平面，成年约在L1平面。 由于胚胎期有脊柱裂合并脊髓发育畸形，局部瘢痕粘连，终丝

6、粗短，造成脊髓固定于病变部位，不能适脊柱之伸长而上生。 加之在脊柱裂的部位软骨、瘢痕、粘连的逐渐加多，黄韧带增厚，肌肉嵌入，又形成继发性的椎管狭窄，加重病变，可继发脊髓空洞。上皮样或皮样囊肿发生部位髓内髓外硬膜下腰骶段 胸段腰骶段胸段上皮样囊肿1130皮样囊肿1111注：17例皮毛窦病例中有9例并发椎管内肿瘤，12例在MIR显示窦道全貌。1952-2001年再发性化脓性脑膜炎60例 解剖学异常：合并脑脊液鼻漏5例 ，颅骨局部骨质疏松3例 ，左耳前窦道1例，先天性耳聋合并内耳窦道2例，合并脑脊液耳漏1例，皮样囊肿6例（1例小脑蚓部，5例腰骶部脊柱裂），皮毛窦合并脊柱裂11例，单纯脊柱裂9例。引起

7、细菌性脑膜炎的常见病原体和基本条件条件病原体脑脊液漏(耳漏、鼻漏）肺炎链球菌，流感嗜血杆菌皮肤窦道、脊髓脊髓膜膨出葡萄球菌，革兰阴性杆菌，肠道细菌（与缺陷部位有关）末端补体缺陷脑膜炎奈瑟菌无脾（解剖或功能上）肺炎链球菌，脑膜炎奈瑟菌，沙门氏菌属肾移植，T细胞缺陷单核细胞增多性李司忒菌耳瘘（鐙骨底板，卵圆窗）肺炎链球菌脑室腹膜分流肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，脑膜炎奈瑟菌（血源性），葡萄球菌，类白喉菌（如被污染的分流器）抗体缺陷状态（HIV）肺炎链球菌，脑膜炎奈瑟菌，流感嗜血杆菌穿透性创伤外科手术据创伤的部位和性质不同而异皮肤病原体，医源性病原体与再发性脑膜炎相关的先天异常颅前窝异常 脑膨出 脑脊膜

8、膨出 筛板缺损 蛛网膜下隙扩大 颅内囊肿颞骨的异常 Mondini发育不良 鐙骨的异常 乳突瘘管 耳蜗管扩大脊柱缺损 皮样囊肿（dermoid cyst) 上皮样囊肿(epidermoid cyst) 肠源囊肿(enterogenous cyst) 病理变化病理变化 脑膜表面血管极度充血、血栓形成，血管破裂和出血。蛛网膜与软脑膜普遍发炎，产生脓性渗出物。早期或轻症患儿脓性渗出物以顶部表面较多，重症蔓延至脑底与脊髓。有时波及脑室形成脑室膜炎，侵犯软脑膜下及脑室周围，脑实质出现细胞浸润、出血、变性和坏死，形成脑膜脑炎。8化脓性脑膜炎解剖图（）CT在细菌性脑膜炎的应用 硬脑膜下积液发生于蛛网膜外,积

9、液与脑池、脑沟不相通。CT显示硬脑膜下积液但不伴基底池扩大及前纵裂增宽,可伴有脑室受压,积液两侧多表现为不对称。 脑萎缩:CT表现为弥漫性蛛网膜下腔扩大,大脑沟弥漫性加宽加深,可伴有小脑沟加深,脑室明显扩大,脑皮质厚度变薄,密度减低,且有智力低下等明显表现,预后差。15硬膜下积液（）硬膜下积液（）16硬膜下积液（）硬膜下积液（）17硬膜下积液（）硬膜下积液（）CT上外部脑积水（EH）的特点 主要是额及额顶区蛛网膜下腔增宽，其他部位蛛网膜下腔不宽或稍宽 前部半球间裂增宽 外侧裂池扩大 基底池主要是鞍上池增大 颞极和颞叶内侧面蛛网膜下腔增宽 脑室边界模糊 脑室不大或轻度扩大 额顶区脑沟加深增宽，其

10、他区域不增宽 治疗治疗 治疗原则:应尽早静脉使用抗生素,以期迅速消灭脑脊液中的病原菌。 选择抗生素首先要考虑病原菌的种类，其次是选用杀菌药，还要考虑摇物透过血-脑屏障的能力。 临床常用的抗生素：在病原菌未明确之前，首选三代头孢+青霉素，或氨苄青霉素+氯霉素治疗治疗 疗程单纯无并发症的细菌性脑膜炎，一般为14-21d，金黄色葡萄球菌脑膜炎需4-8w，革兰氏阴性菌脑膜炎需长达3-4w. 停药指征：体温正常最少3-5d，脑脊液中的糖、蛋白质恢复正常或接近正常，脑脊液细胞数少于20106/L，90%为单核细胞，细菌培养阴性。抗生素透过血抗生素透过血- -脑屏障的能力脑屏障的能力 常规剂量能透过血-脑屏

11、障在脑脊液达到有效治疗浓度的抗菌药物：氯霉素、磺胺类、异烟肼、利副平、甲硝唑， 需大剂量用药或脑膜炎时，在脑脊液达到有效治疗浓度的抗菌药物：青霉素类和第二、三代头孢菌素类， 在较大剂量用药或脑膜炎时，在脑脊液有可能达到一定治疗浓度的抗菌药物：四环素、万古霉素、红霉素、乙胺丁醇， 脑脊液不能达到有效治疗浓度的抗菌药物：氨基苷类，多黏菌素类。 治疗治疗 流感嗜血杆菌脑膜炎 氨苄西林+头孢噻肟或头孢曲松 脑膜炎奈瑟球菌脑膜炎 青霉素和氨苄西林为治疗脑膜炎奈瑟球菌脑膜炎的选用，如对青霉素过敏则可选用氯霉素,但后者对血液系统具有显著毒性,血药浓度常受抗惊厥药等的影响,且不宜用于新生儿,故其应用渐趋减少

12、脑膜炎耐药菌的治疗 肺炎链球菌脑膜炎 治疗青霉素敏感菌株所致脑膜炎,青霉素、氨苄西林为选用药物 第4代头孢菌素中头孢吡肟、头孢匹罗可用于治疗脑膜炎 对于耐青霉素和头孢菌素的菌株可予万古霉素+头孢噻肟或头孢曲松+地塞米松 肺炎链球菌脑膜炎 万古霉素+利福平+第3代头孢菌素,但缺乏临床资料;利福平应用于药敏显示敏感或临床及细菌学反应迟缓时加用。如临床反应不佳,可考虑鞘内或脑室内局部应用万古霉素,一旦获知药敏结果,予以针对性抗菌药物治疗。 虽然美罗培南具有超广谱抗菌作用,体外对具有高度抗菌活性,已批准该药用于3个月小儿细菌性脑膜炎的治疗,且已成功的治疗1例多重耐药肺炎链球菌脑膜炎然而由于治疗例数少,

13、尚需进一步积累经验。 国内缺乏脑脊液分离肺炎链球菌对青霉素敏感性的资料,但呼吸道分离菌株对青霉素的耐药率较低,一般仍极敏感。革兰阴性杆菌脑膜炎 国外目前推荐第3代头孢菌素类单用或联合氨基糖苷类。 其它可供选择的药物有氨曲南、帕尼培南、美罗培南和第4代头孢菌素(头孢吡肟、头孢匹罗), 亦可依据药敏结果选用哌拉西林等青霉素类。 文献报道大剂量美罗培南对头孢他啶联合庆大霉素治疗失败的铜绿假单胞菌脑膜炎依然有效。亚胺培南不宜用于治疗细菌性脑膜炎,因易发生抽搐。 氟喹诺酮类不宜用于18岁以下青少年及小儿。 产单核细胞李斯特菌脑膜炎 氨苄西林或青霉素为其治疗选用药物然而体外均不具杀菌作用。 实验研究显示氨

14、苄西林与庆大霉素合用体外具有协同作用,体内杀菌作用增强 推荐氨苄西林或青霉素联合庆大霉素 如青霉素过敏,则 为替换药物,该药体外对李斯特菌具有杀菌作用 利福平在体外对李斯特菌仅具抑菌作用,动物实验显示疗效并不比单用青霉素好,单独应用易产生耐药。美罗培南体外及动物实验证明有效,将有可能成为替代药物。对产单核细胞李斯特菌脑膜炎所有头孢菌素均无效。 组链球菌脑膜炎 标准治疗方案为氨苄西林联合庆大霉素,该联合在体外具有协同作用,且对青霉素耐受菌株有效 第3代头孢菌素可作为替代选用药物。对 内酰胺类过敏者可选用万古霉素 鞘内注射药物剂量参考表药名剂量（次）适应证苯唑青霉素50mg葡萄球菌脑膜炎庆大霉素1000-3000u大肠杆菌、绿脓杆菌脑膜炎丁胺卡那霉素5-20mg大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、产气杆菌、肺炎链球菌、金葡菌脑膜炎羧苄青霉素10-40mg绿脓杆菌脑膜炎青霉素5000-20000IU肺炎链球菌、链球菌脑室膜炎（脑室注药）氨苄青霉素50-100mg流感杆菌、大肠杆菌脑室膜炎（脑室注药）杆菌肽500-3000u金葡菌脑膜炎多粘菌素B1-3万u大肠杆菌脑