鼻咽癌规范化诊断和治疗

1、精选ppt1鼻咽癌规范化诊断和治疗鼻咽癌规范化诊断和治疗福建省肿瘤医院头颈部肿瘤和淋巴瘤内科福建省肿瘤医院头颈部肿瘤和淋巴瘤内科吴吴 晖晖精选ppt2福建省肿瘤登记地区福建省肿瘤登记地区20112011年鼻咽癌发病与死亡年鼻咽癌发病与死亡类别类别 性别性别 病例数病例数 构成构成 粗率粗率 中标率中标率 世标率世标率 累积率累积率(%)(%) (%) (1/10(%) (1/10万万) (1/10) (1/10万万) (1/10) (1/10万万) 0-64) 0-64岁岁 0-740-74岁岁发病发病 男男 147 2.27 7.45 5.12 6.20 0.51 0.64147 2.27

2、7.45 5.12 6.20 0.51 0.64 女女 58 1.44 3.00 1.90 2.28 0.17 1.2558 1.44 3.00 1.90 2.28 0.17 1.25 合计合计 205 1.95 5.25 3.49 4.22 0.34 0.45205 1.95 5.25 3.49 4.22 0.34 0.45死亡死亡 男男 79 1.79 4.01 2.68 3.53 0.27 0.4379 1.79 4.01 2.68 3.53 0.27 0.43 女女 37 1.84 1.92 1.17 1.45 0.09 0.1737 1.84 1.92 1.17 1.45 0.09

3、0.17 合计合计 116 1.81 2.97 1.92 2.47 0.18 0.30116 1.81 2.97 1.92 2.47 0.18 0.30发病居恶性肿瘤第发病居恶性肿瘤第1010位，其中男性在第位，其中男性在第6 6位，女性在第位，女性在第1414位，男位，男/ /女比为女比为2.482.48死亡居恶性肿瘤第死亡居恶性肿瘤第9 9位，其中男性第位，其中男性第7 7位，女性第位，女性第1212位，男位，男/ /女比为女比为2.092.09鼻咽癌是我省常见恶性肿瘤和主要死亡原因之一鼻咽癌是我省常见恶性肿瘤和主要死亡原因之一精选ppt3临床表现临床表现 原发癌症状原发癌症状 ：吸入性血

4、痰、耳部症状：吸入性血痰、耳部症状（耳鸣、听力下降等）、鼻部症状（鼻塞（耳鸣、听力下降等）、鼻部症状（鼻塞等）、眼部症状、头痛、颅神经症状等等）、眼部症状、头痛、颅神经症状等 颈部淋巴结肿大颈部淋巴结肿大 远处转移相关症状：包括肝、肺、骨转移远处转移相关症状：包括肝、肺、骨转移相关症状相关症状精选ppt4 病理诊断病理诊断 分期诊断分期诊断诊断诊断精选ppt5病理诊断病理诊断确诊依赖于组织病理学诊断确诊依赖于组织病理学诊断 推荐鼻咽部活检推荐鼻咽部活检 尽量不行颈部肿大淋巴结活检（促进尽量不行颈部肿大淋巴结活检（促进播散的危险）播散的危险）精选ppt6病理分型病理分型世界卫生组织的分型世界卫生

5、组织的分型 角化性鳞癌角化性鳞癌(I(I型型) ) 非角化性鳞癌非角化性鳞癌分化型分化型(型型) )未分化型未分化型(型型) )精选ppt7分期诊断分期诊断 病史、体检（包括颅神经检查）病史、体检（包括颅神经检查） 头颈部检查：鼻咽头颈部检查：鼻咽+ +颅底颅底+ +颈部颈部MRIMRI或或CTCT检检查、鼻咽镜检查查、鼻咽镜检查 远处转移灶筛查（对于病理类型远处转移灶筛查（对于病理类型型型/N2N3/N2N3）：）：PET-CT/PET-CT/或胸、上腹或胸、上腹CTCT、骨骨ECTECT检查检查精选ppt8临床分期临床分期 目前采用目前采用AJCCAJCC（20102010年第年第7 7版

6、）标准进行版）标准进行分期分期 根据原发灶（根据原发灶（T T）、淋巴结（）、淋巴结（N N）、转移）、转移灶（灶（M M）进行临床分期）进行临床分期 准确临床分期可以预测生存率并指导制准确临床分期可以预测生存率并指导制定治疗方案定治疗方案精选ppt9局部晚期，局部晚期，约占约占75%精选ppt10治疗？治疗？ 局部治疗局部治疗放疗放疗手术手术 全身治疗全身治疗化疗化疗抗抗EGFREGFR单抗单抗精选ppt11放疗放疗 放疗是鼻咽癌主要治疗方法放疗是鼻咽癌主要治疗方法 多数鼻咽癌对放射治疗敏感，鼻咽癌放疗局多数鼻咽癌对放射治疗敏感，鼻咽癌放疗局控率超过控率超过90%90%单纯放疗治愈率单纯放疗

7、治愈率50-60%50-60%I I期期5 5年生存率年生存率90%90% 局部晚期鼻咽癌单纯放疗治疗失败率局部晚期鼻咽癌单纯放疗治疗失败率 50%50%精选ppt12手术手术 手术治疗不是鼻咽癌的主要治疗方法手术治疗不是鼻咽癌的主要治疗方法鼻咽特殊的解剖部位，难以手术鼻咽特殊的解剖部位，难以手术鼻咽癌放疗局控率高鼻咽癌放疗局控率高 仅在少数情况下考虑手术，如化放疗后颈仅在少数情况下考虑手术，如化放疗后颈部病灶残留或颈部局部复发部病灶残留或颈部局部复发精选ppt13 化疗是鼻咽癌重要的治疗方法化疗是鼻咽癌重要的治疗方法鼻咽癌生长速度快，易发生淋巴结及远处转移鼻咽癌生长速度快，易发生淋巴结及远处

8、转移初治时多数患者已为局部晚期或晚期（超过初治时多数患者已为局部晚期或晚期（超过75%75%）局部晚期鼻咽癌单纯放疗失败率超过局部晚期鼻咽癌单纯放疗失败率超过50%50%治疗失败主要原因为局部复发和远处转移治疗失败主要原因为局部复发和远处转移鼻咽癌对化疗药物敏感鼻咽癌对化疗药物敏感 单纯化疗难以根治，需要与放疗联合单纯化疗难以根治，需要与放疗联合化疗化疗精选ppt14分子靶向药物治疗分子靶向药物治疗鼻咽癌高表达鼻咽癌高表达EGFREGFR（8080）基础和临床研究已证实基础和临床研究已证实EGFREGFR过表达，预示着肿瘤的侵过表达，预示着肿瘤的侵袭性、远处转移率及对放疗和化疗的抵抗性均增加袭

9、性、远处转移率及对放疗和化疗的抵抗性均增加EGFREGFR过表达是目前公认的不良预后因素过表达是目前公认的不良预后因素临床前研究已经证实，临床前研究已经证实，EGFREGFR单抗具有抗肿瘤作用，与单抗具有抗肿瘤作用，与放疗和放疗和/ /或化疗联合时，可明显增加放疗和或化疗联合时，可明显增加放疗和/ /或化疗的疗或化疗的疗效效西妥昔单抗、尼妥珠单抗是获准上市的特异性针对西妥昔单抗、尼妥珠单抗是获准上市的特异性针对EGFREGFR的单克隆抗体的单克隆抗体 抗抗EGFREGFR单抗可能在局部晚期或复发转移性鼻咽癌治疗单抗可能在局部晚期或复发转移性鼻咽癌治疗上有一定的意义上有一定的意义精选ppt15多

10、学科综合治疗原则多学科综合治疗原则 系统评估：合理检查系统评估：合理检查 准确诊断（包括病准确诊断（包括病理分型、分期）理分型、分期） 整体规划：根据肿瘤情况和患者个体情况整体规划：根据肿瘤情况和患者个体情况制定个体化治疗计划，即综合治疗计划制定个体化治疗计划，即综合治疗计划 密切随访：在实施治疗计划期间密切观察密切随访：在实施治疗计划期间密切观察，定期复查，定期复查 实时调整：根据疗效和耐受性及时调整实时调整：根据疗效和耐受性及时调整精选ppt16 局部晚期局部晚期NPCNPC治疗治疗 复发转移晚期复发转移晚期NPCNPC治疗治疗精选ppt17局部晚期鼻咽癌局部晚期鼻咽癌在放疗基础上加入化疗

11、和在放疗基础上加入化疗和/ /或抗或抗EGFREGFR单抗，希望单抗，希望 根除微小转移灶根除微小转移灶 减少远处转移减少远处转移 放射增敏作用放射增敏作用 提高放疗局部控制率，提高放疗局部控制率， 减少局部失败率减少局部失败率 缩小肿瘤负荷缩小肿瘤负荷精选ppt18放疗放疗+ +诱导化疗？诱导化疗？精选ppt19 共共784784例例 随机接受随机接受2-32-3周期诱导化疗周期诱导化疗+ +放疗或单纯放疗放疗或单纯放疗 化疗方案为顺铂化疗方案为顺铂100mg/m100mg/m2 2，d1+d1+博来霉素博来霉素10mg/m10mg/m2 2，d1d1，5+5-FU800mg/m5+5-FU

12、800mg/m2 2，d1-5d1-5；或顺铂；或顺铂60mg/m60mg/m2 2，d1+d1+表阿霉素表阿霉素110mg/m110mg/m2 2，d1d1；2121天为天为1 1周期周期 中位随访中位随访5151月月 主要终点：疾病特异性生存、总生存、无复发生主要终点：疾病特异性生存、总生存、无复发生存、无局部复发生存、无远处转移生存存、无局部复发生存、无远处转移生存精选ppt20结果结果化放疗组和单放组化放疗组和单放组5 5年年 局部失败率减少局部失败率减少18.3%18.3% 远处转移率减少远处转移率减少13.3%13.3% 复发率减少复发率减少14.3%14.3% 5 5年癌症相关死

13、亡率减少年癌症相关死亡率减少12.9%12.9%（无复发生存率分（无复发生存率分别为别为50.9%50.9%和和42.7%42.7%，P P=0.014=0.014，HR=0.79HR=0.79 5 5年疾病特异生存率提高，分别为年疾病特异生存率提高，分别为63.5%63.5%和和58.1%58.1%，P P=0.029=0.029） OSOS分别为分别为61.9%61.9%和和58.1%58.1%（P P=0.092=0.092）精选ppt21结论结论放疗前含铂为主的诱导化疗放疗前含铂为主的诱导化疗 可减少局部晚期鼻咽癌复发，改善疾病可减少局部晚期鼻咽癌复发，改善疾病特异生存特异生存 总生存

14、获益较小，且无统计学差异总生存获益较小，且无统计学差异精选ppt22精选ppt23放疗前诱导化疗放疗前诱导化疗 可能可以改善疾病特异性生存可能可以改善疾病特异性生存 总生存获益不确定总生存获益不确定 目前仍有争议目前仍有争议 不推荐单纯放疗前的诱导化疗作为常规不推荐单纯放疗前的诱导化疗作为常规治疗治疗精选ppt24 放疗放疗+辅助化疗辅助化疗？精选ppt25 157157例例期非转移性鼻咽癌患者放疗后随期非转移性鼻咽癌患者放疗后随机接受机接受9 9周期的顺铂周期的顺铂+5-FU+CF+5-FU+CF方案化疗或方案化疗或观察观察 未观察到生存获益（未观察到生存获益（5 5年年DFSDFS分别为分

15、别为54.4%54.4%和和49.5%49.5%，5 5年年OSOS分别为分别为54.5%54.5%和和60.5%60.5%） 化放疗组出现更多非肿瘤性死亡（化放疗组出现更多非肿瘤性死亡（13%13%和和5.2%5.2%）局部晚期鼻咽癌辅助化疗局部晚期鼻咽癌辅助化疗期随机临床试验期随机临床试验精选ppt26一项历史对照研究一项历史对照研究 法国法国IGRIGR研究所于研究所于1983198319841984年间随机选出年间随机选出3838例无远处转移的未分化鼻咽癌患者，经局例无远处转移的未分化鼻咽癌患者，经局部部70Gy70Gy放疗后，辅助化疗放疗后，辅助化疗6 6个周期个周期（PDD+ADM

16、+VCR+BLM+CTX)PDD+ADM+VCR+BLM+CTX)与从历史病案与从历史病案（1979197919811981年）选出的年）选出的3838例单用放疗比较例单用放疗比较辅助化疗组的远处转移率降低辅助化疗组的远处转移率降低3 3年无复发生存率明显提高年无复发生存率明显提高，71%71%比比47%47%（但（但P0.03P0.03）精选ppt27 以色列的以色列的TahimaTahima和日本的和日本的TsujiTsuji也曾报告也曾报告辅助化疗辅助化疗5 5年生存率显著超过单纯放疗年生存率显著超过单纯放疗精选ppt28放疗后辅助化疗放疗后辅助化疗 临床获益不确定，包括临床获益不确定，

17、包括DFS和和OS 不推荐单纯放疗后辅助化疗不推荐单纯放疗后辅助化疗精选ppt29 放疗放疗+同步化疗同步化疗？精选ppt30 19931993年年1212月至月至19991999年年4 4月入组月入组284284例局部晚期例局部晚期NPC(NPC(、期），期），随机接受同步化放疗（随机接受同步化放疗（CCRTCCRT）或单纯放疗（）或单纯放疗（RTRT） CCRTCCRT组：放疗组：放疗+2+2周期同步化疗周期同步化疗 化疗方案：化疗方案：顺铂顺铂20mg/m20mg/m2 2/d+5-FU400mg/m/d+5-FU400mg/m2 2/d/d，civ96hciv96h，2828天天为为1

18、 1周期周期 中位随访中位随访6565月月局部晚期鼻咽癌同步化放疗与单纯放疗相比局部晚期鼻咽癌同步化放疗与单纯放疗相比 生存获益生存获益（5年年PFS分别为分别为71.6%和和53%，P=0.0012；5年年OS分别为分别为72.3%和和54.2%，P=0.0022） 毒性反应显著增加毒性反应显著增加 治疗失败主要原因为远处转移治疗失败主要原因为远处转移（占治疗失败（占治疗失败2/3病例）病例）精选ppt31顺铂同步放疗和单纯放疗治疗局顺铂同步放疗和单纯放疗治疗局部晚期鼻咽癌部晚期鼻咽癌 期随机对照研究期随机对照研究 共入组共入组350350例（组织学分型主要为例（组织学分型主要为型）随型）随

19、机接受单纯放疗或同步化放疗机接受单纯放疗或同步化放疗 同步化疗药为顺铂单药，同步化疗药为顺铂单药，40mg/40mg/周周/m/m2 2 中位随访中位随访5.55.5年年精选ppt32中位随访中位随访5.55.5年（单放年（单放176176例，同步化放疗例，同步化放疗174174例），例），在在OSOS方面，同步化放疗显著好于单放方面，同步化放疗显著好于单放生存获益生存获益（5 5年年OSOS分别为分别为70.3%70.3%和和58.6%58.6%，P P=0.049=0.049，HR 0.71HR 0.71）精选ppt33亚组分析：亚组分析：T1、T2患者两组无显著不同；患者两组无显著不同；

20、而而T3、T4两组两组 OS有显著统计学差别有显著统计学差别，P=0.013，HR=0.51精选ppt34 2001.12001.1至至2003.1,1152003.1,115例非角化型未分化局部晚期例非角化型未分化局部晚期NPCNPC（T3-4T3-4和和/ /或或N2-3M0N2-3M0）随机接受单纯放疗（）随机接受单纯放疗（5656例）或放疗例）或放疗+ +每周草酸铂每周草酸铂70mg/m270mg/m2* *6 6周（周（5959例）例）精选ppt35结果结果中位随访中位随访114114月月，97%97%完成治疗计划，完成治疗计划，CCRTCCRT与与RTRT比较：比较： 更高更高CR

21、CR率，分别为率，分别为83%83%和和66%66%，P=0.032P=0.032 颈部颈部CRCR率相似，分别为率相似，分别为88%88%和和95%95%，P=0.233P=0.233 更高更高5 5年年OSOS和和MFSMFS，分别为分别为73.2% vs 60.2%73.2% vs 60.2%（P=0.0028P=0.0028）和）和74.7% vs 63.0%74.7% vs 63.0%（P=0.027P=0.027） 同步化放疗无明显改善局部无失败生存同步化放疗无明显改善局部无失败生存 亚组分析显示同步化放疗优势主要存在亚组分析显示同步化放疗优势主要存在T3-4N0-1T3-4N0-

22、1期期亚组，亚组，5年年OS分别为分别为84.2%和和55.3%（HR 0.394HR 0.394，P=0.034P=0.034） 级晚期毒性两组相似级晚期毒性两组相似精选ppt36结论结论 长期随访资料肯定了长期随访资料肯定了CCRTCCRT作为局部晚期作为局部晚期NPCNPC治疗的地位治疗的地位 奥沙利铂由于高效低毒可考虑作为可选奥沙利铂由于高效低毒可考虑作为可选择同步化疗药物择同步化疗药物精选ppt37精选ppt382、3、5年年OS有利于有利于CCRT，HR分别为分别为0.63、0.76和和1.74精选ppt39精选ppt40结论结论 CCRTCCRT疗效好于单纯疗效好于单纯RTRT

23、CCRTCCRT生存获益主要来自远处转移失败减少和生存获益主要来自远处转移失败减少和局部控制失败减少局部控制失败减少精选ppt41精选ppt42 改善生存改善生存放疗增敏，提高局部控制放疗增敏，提高局部控制轻度减少远处转移轻度减少远处转移 是目前局部晚期鼻咽癌的标准治疗是目前局部晚期鼻咽癌的标准治疗 同步化疗的首选药物为铂类同步化疗的首选药物为铂类 较单纯放疗相比，毒性显著增加，需选择合适的患较单纯放疗相比，毒性显著增加，需选择合适的患者，并注意毒性反应的处理者，并注意毒性反应的处理 治疗失败的主要原因为仍为远处转移（占治疗失败治疗失败的主要原因为仍为远处转移（占治疗失败一半以上）一半以上）同

24、步化放疗同步化放疗精选ppt43 同步化放疗同步化放疗+ +诱导化疗？诱导化疗？精选ppt44 2002.11至至2004.11收治收治65例初治例初治-B期局部晚期鼻咽癌，随期局部晚期鼻咽癌，随机接受诱导化疗机接受诱导化疗+同步化放疗（同步化放疗（34例）或单纯同步化放疗（例）或单纯同步化放疗（31例）例） 新辅助化疗方案：多西紫杉醇新辅助化疗方案：多西紫杉醇75mg/m2，顺铂，顺铂75mg/m2，3周周重复，共重复，共2周期周期 同步化疗：顺铂同步化疗：顺铂40mg/m2/W精选ppt453 3年年PFSPFS诱导化疗组和对照组分别为诱导化疗组和对照组分别为88.2%88.2%和和59.

25、5%59.5%，HR=0.49HR=0.49，P=0.12P=0.123 3年年OSOS诱导化疗组和对照组分别为诱导化疗组和对照组分别为94.1%94.1%和和67.7%67.7%，HR=0.24HR=0.24，P=0.012P=0.012诱导化疗组较对照组提高诱导化疗组较对照组提高3年年PFS和和OS同步化放疗期间同步化放疗期间2 2组急性毒性相似组急性毒性相似同步化疗的顺铂剂量强度、晚期放疗毒性和生活质量评分相似同步化疗的顺铂剂量强度、晚期放疗毒性和生活质量评分相似诱导化疗期间诱导化疗期间 级粒细胞减少级粒细胞减少97%97%，粒细胞减少性发热，粒细胞减少性发热12%12%精选ppt46结

26、论结论 诱导多西紫杉醇诱导多西紫杉醇+ +顺铂化疗随后足量顺铂化疗随后足量CRTCRT耐受性良好，毒性可处理耐受性良好，毒性可处理 初步结果提示有生存获益初步结果提示有生存获益精选ppt47 诱导化疗方案：顺铂诱导化疗方案：顺铂75mg/m2，EPI 75mg/m2，紫杉醇，紫杉醇175mg/m2，3周重复，共周重复，共3周期周期 同步化放疗方案：放疗同步化放疗方案：放疗70GY，顺铂，顺铂40mg/m2，1/W精选ppt48红色：对照组红色：对照组蓝色：治疗组蓝色：治疗组OSPFS红色：对照组红色：对照组蓝色：治疗组蓝色：治疗组 同步化疗药物累积剂量同步化疗药物累积剂量200mg/m2试验组

27、低于对照组，分试验组低于对照组，分别为别为57.6%和和75%，P=0.044 结论：结论：3周期周期CEP诱导化疗随后同步化放疗较单纯同步化放疗诱导化疗随后同步化放疗较单纯同步化放疗相比未显著改善有效率和相比未显著改善有效率和/或生存或生存精选ppt49提高生存不确定，可能需要针对某些高危提高生存不确定，可能需要针对某些高危人群，如人群，如 淋巴结淋巴结6cm6cm 锁骨上淋巴结转移锁骨上淋巴结转移 颈部多组淋巴结转移，且至少颈部多组淋巴结转移，且至少1 1个淋巴结个淋巴结4cm4cm同步化放疗加上诱导化疗同步化放疗加上诱导化疗精选ppt50常用诱导化疗方案常用诱导化疗方案含铂方案，如含铂方

28、案，如 TPFTPF方案：多西紫杉醇方案：多西紫杉醇75mg/m275mg/m2；顺铂；顺铂75mg/m275mg/m2；5-FU 5-FU 2500mg/m22500mg/m2；3 3周为周为1 1周期周期 DPDP方案：多西紫杉醇方案：多西紫杉醇 75 mg/m2 75 mg/m2 ，d 1d 1；DDP 75 DDP 75 mg/m2mg/m2，d1d1；每；每3 3周为周为1 1周期周期 NPNP方案：方案： ETPETP方案：顺铂方案：顺铂75mg/m275mg/m2，EPI 75mg/m2EPI 75mg/m2，紫杉醇，紫杉醇175mg/m2175mg/m2，d1d1；3 3周重复

29、周重复 卡铂卡铂+ +吉西他滨方案：化疗方案为卡铂吉西他滨方案：化疗方案为卡铂AUC 5 AUC 5 ，d1d1；吉西他滨吉西他滨 1g/m2 1g/m2 ，d1d1和和8 8；3 3周为周为1 1周期周期精选ppt51 同步化放疗同步化放疗+ +辅助化疗？辅助化疗？精选ppt52 共入组共入组508508例例-B-B期患者（期患者（T3-4N0T3-4N0除外）除外） 同步化疗方案：顺铂同步化疗方案：顺铂40mg/m40mg/m2 2/w/w6-76-7次次 辅助化疗方案：顺铂辅助化疗方案：顺铂80mg/m80mg/m2 2，d1d1；5-FU800mg/m5-FU800mg/m2 2，d1

30、-5d1-5，每，每4 4周周1 1次次3 3次，次，63%63%完成辅助化疗完成辅助化疗 中位随访中位随访37.837.8月月 2 2年无瘤生存率（年无瘤生存率（86%86%对对84%84%）、）、OSOS（94%94%对对92%92%）、）、DMFSDMFS（88%88%对对86%86%）和）和LRFSLRFS（98%98%对对95%)95%)均无统计学均无统计学差异差异同步化放疗同步化放疗辅助化疗治疗局部晚期鼻咽癌辅助化疗治疗局部晚期鼻咽癌的多中心的多中心期随机对照临床试验期随机对照临床试验 同步化放疗后辅助化疗可能需筛选出高复发、转移同步化放疗后辅助化疗可能需筛选出高复发、转移风险的患

31、者风险的患者精选ppt53A Bayesian network meta-analysis comparing concurrent chemoradiotherapy followed by adjuvant chemotherapy, concurrent chemoradiotherapy alone and radiotherapy alone in patients with locoregionally advancednasopharyngeal carcinoma.Ann Oncol. 2014 Oct 29 荟萃分析鼻咽癌随机对照研究：荟萃分析鼻咽癌随机对照研究： CCRT+

32、AC、CCRT在同步化放疗基础上增加辅助化疗有进一步增加疗在同步化放疗基础上增加辅助化疗有进一步增加疗效趋势效趋势(在在OS、LRFS和和DMFS方面方面HR分别为分别为0.86、0.72和和0.86 ），但无显著统计学差异），但无显著统计学差异 精选ppt54同步化放疗同步化放疗+ +辅助化疗辅助化疗在同步化放疗基础上增加辅助化疗在同步化放疗基础上增加辅助化疗 在减少远处转移发生率上不确定，可能在减少远处转移发生率上不确定，可能对对N3N3有益有益 治疗毒性增加治疗毒性增加精选ppt55 新的放疗技术如适形调强放疗新的放疗技术如适形调强放疗显著提高局控率：定位更准确；肿瘤局部剂量显著提高局控

33、率：定位更准确；肿瘤局部剂量更高（更高（70Gy70Gy）削弱了同步化放疗提高局控的优势削弱了同步化放疗提高局控的优势 同步化疗同步化疗联合化疗方案毒性显著高于诱导或辅助化疗，联合化疗方案毒性显著高于诱导或辅助化疗，部分患者难以耐受，从而降低治疗依从性部分患者难以耐受，从而降低治疗依从性单药化疗对远处转移影响小单药化疗对远处转移影响小精选ppt56放疗前诱导化疗或同步化放疗？放疗前诱导化疗或同步化放疗？（在新放疗技术时代）（在新放疗技术时代）精选ppt57 388例局部晚期例局部晚期NPC随机接受诱导化疗随机接受诱导化疗+放疗放疗+辅助化疗（辅助化疗（170例）例）或同步化放疗或同步化放疗+辅

34、助化疗（辅助化疗（168例）例） 放疗剂量放疗剂量DT 70GY 化疗方案：顺铂化疗方案：顺铂30mg/m2，5FU500mg/m2，d1-3，21天为天为1周期周期 诱导化疗共诱导化疗共2周期，同步化疗周期，同步化疗2周期，辅助化疗周期，辅助化疗4周期周期精选ppt583年年OS分别为分别为95.9%和和94.5%精选ppt593年年DFS分别为分别为78.5%和和82.5%精选ppt603年年MFS分别为分别为85.1%和和91.5%精选ppt613年年RFS分别为分别为90.8%和和87.8%精选ppt62精选ppt63精选ppt64该研究提示该研究提示新型放疗技术使用新型放疗技术使用

35、放疗前诱导化疗或同步化放疗疗效相似，均放疗前诱导化疗或同步化放疗疗效相似，均可提高局部晚期鼻咽癌疗效可提高局部晚期鼻咽癌疗效 同步化放疗尤其适合于有限的淋巴结转移（同步化放疗尤其适合于有限的淋巴结转移（如如N0-1），且能耐受同步化放疗者；对于），且能耐受同步化放疗者；对于淋淋巴结高危患者如巴结高危患者如N2-3N2-3，同步化疗可能是不够，同步化疗可能是不够的的 诱导化疗由于更佳耐受性，适合于难以耐受诱导化疗由于更佳耐受性，适合于难以耐受同步化放疗者同步化放疗者精选ppt65 同步化放疗同步化放疗+抗抗EGFR单抗？单抗？精选ppt66 3030例局部晚期鼻咽癌（例局部晚期鼻咽癌（、）接受）

36、接受C225C225（250mg/m250mg/m2 2/W/W，首，首剂剂400mg/m400mg/m2 2, ,放疗前放疗前7-107-10天）天）+DDP+DDP（30mg/m2/W30mg/m2/W）+ +同步放疗同步放疗 组织学分型为组织学分型为型、型、型型 中位随访中位随访31.831.8月月结果：结果：RR96%，CR83% 2年无局部失败率年无局部失败率93%，无远处转移率，无远处转移率92.8% 2年年PFS 86.5%，2年年OS 89.9% 中位中位OS未达到未达到毒性：毒性：3-4级口咽粘膜炎级口咽粘膜炎87%，其中，其中33%需要短期鼻饲需要短期鼻饲 3级放疗相关皮炎

37、级放疗相关皮炎20% 3级级C225相关相关痤疮样痤疮样皮疹皮疹10%精选ppt67同步化放疗同步化放疗+ +抗抗EGFREGFR单抗单抗 可能增加疗效可能增加疗效 尚需随机对照临床试验验证尚需随机对照临床试验验证 增加皮肤和粘膜毒性增加皮肤和粘膜毒性精选ppt68局部晚期局部晚期NPCNPC 同步化放疗可改善生存，为标准治疗，远同步化放疗可改善生存，为标准治疗，远处转移为主要治疗失败原因处转移为主要治疗失败原因 在同步化放疗基础上加入诱导化疗、辅助在同步化放疗基础上加入诱导化疗、辅助化疗、抗化疗、抗EGFR单抗可能有生存获益，需选单抗可能有生存获益，需选择合适的患者，如淋巴结高危患者择合适的

38、患者，如淋巴结高危患者 单纯放疗前的诱导化疗或放疗后的辅助化单纯放疗前的诱导化疗或放疗后的辅助化疗生存获益不确定，不推荐常规使用，但疗生存获益不确定，不推荐常规使用，但可用于难以耐受同步化放疗的患者可用于难以耐受同步化放疗的患者精选ppt69精选ppt70精选ppt71精选ppt72 局部晚期局部晚期NPC治疗治疗 复发、远处转移的晚期复发、远处转移的晚期NPC（C期）治疗期）治疗以化疗为主的综合治疗以化疗为主的综合治疗 化疗序贯姑息放疗化疗序贯姑息放疗 同步化放疗同步化放疗精选ppt73初始转移初始转移NPC 原发灶和转移灶均可放疗：化疗原发灶和转移灶均可放疗：化疗 同步化放疗（同步化放疗（

39、放疗野包括转移灶和原发灶）放疗野包括转移灶和原发灶）辅助化疗辅助化疗 转移灶无法放疗，肿瘤负荷大，转移灶症状明显：转移灶无法放疗，肿瘤负荷大，转移灶症状明显：化疗化疗 原发灶放疗（或同步化放疗）原发灶放疗（或同步化放疗） 维持化疗（单药）维持化疗（单药） 转移灶无法放疗，肿瘤负荷小，转移灶无明显症状转移灶无法放疗，肿瘤负荷小，转移灶无明显症状：原发灶放疗（或同步化放疗）：原发灶放疗（或同步化放疗） 单药化疗单药化疗 化疗方案选择：肿瘤情况、患者情况（如一般情况化疗方案选择：肿瘤情况、患者情况（如一般情况、合并症情况等）、合并症情况等） 精选ppt74复发复发NPCNPC化疗化疗放疗放疗手术手术

40、 化疗是最主要治疗方法化疗是最主要治疗方法化疗方案选择应根据既往化疗情况（化疗敏感性化疗方案选择应根据既往化疗情况（化疗敏感性、复发时间即、复发时间即1 1年内或年内或1 1年后）、是否可配合放疗年后）、是否可配合放疗、肿瘤负荷、肿瘤相关症状、患者一般情况、患、肿瘤负荷、肿瘤相关症状、患者一般情况、患者及家属意愿、经济情况等可选择单药或者及家属意愿、经济情况等可选择单药或2 2药联药联合方案合方案 放疗：用于主要用于少数孤立病灶、负重骨放疗：用于主要用于少数孤立病灶、负重骨转移预防骨相关事件、鼻咽局部晚期复发转移预防骨相关事件、鼻咽局部晚期复发 手术：用于颈部淋巴结单纯局部复发手术：用于颈部淋

41、巴结单纯局部复发精选ppt75精选ppt76化疗化疗 化疗是复发、转移鼻咽癌的重要治疗手段化疗是复发、转移鼻咽癌的重要治疗手段 治疗目的：姑息减症，改善生活质量，延治疗目的：姑息减症，改善生活质量，延长生存期长生存期 铂类为主要化疗药物铂类为主要化疗药物 含铂的两药方案优于单药或非铂联合方案含铂的两药方案优于单药或非铂联合方案 5-FU+5-FU+顺铂为常用化疗方案顺铂为常用化疗方案enter精选ppt77含新药方案？含新药方案？精选ppt78 4444例入组接受例入组接受GCGC方案化疗方案化疗 中位年龄中位年龄47.447.4岁岁 54.5%54.5%既往接受过含铂方案化疗和既往接受过含铂

42、方案化疗和/ /或针对原发灶的放疗（最或针对原发灶的放疗（最后后1 1次化疗或放疗超过次化疗或放疗超过6 6月）月） 吉西他滨吉西他滨1g/m1g/m2 2，d1d1、8 8、1515；顺铂；顺铂50mg/m50mg/m2 2， d1d1、8 8，2828天天重复重复 CR20.5%CR20.5%，RR72.8%RR72.8% 中位缓解持续时间中位缓解持续时间5.35.3月，月，78%78%改善主观症状，改善主观症状，64%64%改善总体状改善总体状态态 中位随访中位随访17.217.2月，月，1 1年年OSOS和和PFSPFS分别为分别为62%62%和和36%36% 主要毒性为血液学毒性主要

43、毒性为血液学毒性，其中，其中III/IVIII/IV度贫血、粒细胞减少症、度贫血、粒细胞减少症、血小板减少症分别为血小板减少症分别为11%11%、37%37%和和16%16%周期周期GC方案治疗复发转移方案治疗复发转移NPC有效且安全有效且安全精选ppt79 3232例既往未化疗的转移性鼻咽癌例既往未化疗的转移性鼻咽癌 化疗方案：紫杉醇化疗方案：紫杉醇70mg/m70mg/m2 2，d1d1、8 8；卡铂；卡铂AUC5AUC5，d1d1；吉西；吉西他滨他滨1000mg/m1000mg/m2 2，d1d1、8 8，2121天重复，最多天重复，最多8 8周期周期结果结果 RR78%RR78% 中位

44、随访中位随访14.514.5月，中位月，中位TTP8.1TTP8.1月月 预计中位预计中位OS 18.6OS 18.6月月 主要毒性为血液学毒性，主要毒性为血液学毒性，/级贫血级贫血41%41%、血小板减少、血小板减少41%41%、中性粒细胞减少、中性粒细胞减少78%78%紫杉醇紫杉醇+卡铂卡铂+吉西他滨三药联合治疗转移性鼻咽癌显示高有吉西他滨三药联合治疗转移性鼻咽癌显示高有效率，但需考虑毒性效率，但需考虑毒性精选ppt80Triplet combination with paclitaxel, cisplatin and 5-FU is effective in metastatic and

45、/or recurrentnasopharyngeal carcinomaCancer Chemother Pharmacol. 2013 Feb;71(2):371-8 化疗方案：紫杉醇化疗方案：紫杉醇135mg/m2135mg/m2，d1d1；DDP25 mg/m2/d DDP25 mg/m2/d ，d1-d1-3 3；5-FU 600-1,000/m2 5-FU 600-1,000/m2 ，CIV120h CIV120h ；每；每3 3周为周为1 1周期周期中位随访中位随访24.8月月 RR、疾病控制率分别为、疾病控制率分别为78.9%和和93.6% 中位中位OS和和PFS分别为分别为2

46、2.7月和月和8.6月月 毒性易处理，毒性易处理，3/4级毒性包括白细胞减少级毒性包括白细胞减少 (14.7%)、中性粒细、中性粒细胞减少胞减少(17.9%)、贫血、贫血 (3.2%)、血小板减少、血小板减少(6.4%)、恶心、恶心(4.2%)、 呕吐呕吐(9.5%)、口腔炎、口腔炎(9.5%)、腹泻、腹泻(3.2%)、转氨酶升高、转氨酶升高(2.2%) 和感觉神经病和感觉神经病(3.2%)紫杉醇紫杉醇+ +顺铂顺铂+5-FU+5-FU三药化疗方案治疗复发和三药化疗方案治疗复发和/ /或转移鼻咽癌是或转移鼻咽癌是有效、安全的一线治疗方案；高反应率和长有效、安全的一线治疗方案；高反应率和长OSO

47、S提示该方案对于提示该方案对于需要缩小肿瘤的患者尤其需要考虑该方案治疗需要缩小肿瘤的患者尤其需要考虑该方案治疗精选ppt81Cisplatin, tegafur-uracil and leucovorin plus mitomycin C: an acceptably effective and toxic regimen for patients with recurrent or metastatic nasopharyngeal carcinomaBiomed J.2013 Sep-Oct;36(5):229-36 化疗方案：化疗方案：DDP50mg/m2 ，d1,22 ；MMC6mg/

48、m2，d1；优福；优福啶啶300mg/m2/d 并口服并口服 CF60mg/d，d1-14和和d22-35；每；每6周重复周重复 RR 59.1%，其中，其中CR3例例(13.6%) 中位反应持续时间中位反应持续时间15.9月月 中位肿瘤进展时间中位肿瘤进展时间10.0月月 中位中位OS 16.0月月 方案耐受性良好，方案耐受性良好，IV级厌食级厌食1例例(4.6%)，IV级呕吐级呕吐2例例(9.1%)，无治疗相关死亡无治疗相关死亡 顺铂顺铂+MMC+优福定化疗方案对于复发优福定化疗方案对于复发/转移性鼻咽癌在疗效和转移性鼻咽癌在疗效和毒性方面是可接受毒性方面是可接受精选ppt82 治疗方案：

49、索拉菲尼治疗方案：索拉菲尼400,400,BID；顺铂；顺铂80mg/m2,d1；5-FU 1000mg/m2,civ96h；21天重复既往未化疗的复发转移性天重复既往未化疗的复发转移性NPC54例例；6 6周期后接受索拉菲尼维持治疗周期后接受索拉菲尼维持治疗结果：结果：RR77.8%；中位；中位PFS7.2月；中位月；中位OS11.8月月 主要毒性包括手足皮肤反应、骨髓抑制和胃肠道反应主要毒性包括手足皮肤反应、骨髓抑制和胃肠道反应 出血发生率出血发生率22.2%，1例肝转移死于胃肠道出血例肝转移死于胃肠道出血精选ppt83索拉菲尼、顺铂和索拉菲尼、顺铂和5-FU方案治疗复发转移方案治疗复发转

50、移NPC是可耐受和可行是可耐受和可行的方案的方案精选ppt84精选ppt85铂治疗失败后解救治疗？铂治疗失败后解救治疗？精选ppt86 开放性、单臂开放性、单臂IIII期临床试验期临床试验 铂为基础化疗方案治疗失败晚期鼻咽癌铂为基础化疗方案治疗失败晚期鼻咽癌 吉西他滨吉西他滨1g/m1g/m2 2，d1d1、8 8、1515，2828天重复天重复 共入组共入组3232例，例，3030例可评估疗效例可评估疗效结果结果 RR43.8%RR43.8%（14/3214/32） 中位进展时间中位进展时间5.15.1月月 中位生存时间中位生存时间1616月月 1 1年、年、2 2年生存率分别为年生存率分别

51、为67%67%和和12%12% 主要毒性为骨髓抑制，主要毒性为骨髓抑制，3/43/4级毒性级毒性34.4%34.4%晚期鼻咽癌以铂为主的方案治疗失败后吉西他滨单药有效率晚期鼻咽癌以铂为主的方案治疗失败后吉西他滨单药有效率高，毒性反应轻高，毒性反应轻精选ppt87Salvage gemcitabinevinorelbine chemotherapy in patients with metastatic nasopharyngeal carcinoma pretreated with platinum-based chemotherapy 化疗方案：吉西他滨化疗方案：吉西他滨1g/m1g/m2

52、2，d1d1、8 8；NVB25mg/mNVB25mg/m2 2 ，d1d1、8 8；2121天为天为1 1周期周期Oral Oncology ,1146-1151, November 2012结果：结果：RR37.7%RR37.7%，CR1.6%CR1.6%；中位中位PFS 5.2PFS 5.2月；月；中位中位OS 14.1OS 14.1月月主要毒性为血液学毒性，主要毒性为血液学毒性，3/43/4级毒性包括级毒性包括 中性粒细胞减少症中性粒细胞减少症18%18% 贫血贫血4.9%4.9% 血小板减少症血小板减少症6.5%6.5%吉西他滨吉西他滨+ +长春瑞滨是治疗既往接受含铂方案治疗的晚期鼻咽长春瑞滨是治疗既往接受含铂方案治疗的晚期鼻咽癌安全有效方案癌安全有效方案精选ppt88Multicenter phase II study of capecitabine combined with nedaplatin for recurrent and metastaticnasopharyngeal carcinoma patients after failure of cisplatin-based chemotherapyCancer Chemother Pharmacol.2013