α1受体激动剂围术期应用专家共识2017解读

1、1会计学1受体激动剂围术期应用专家共识受体激动剂围术期应用专家共识2017解读解读从循证医学困惑反思“医”为主导的专家共识价值Evidence-Based Medicine“Evidence-based medicine (EBM) is the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values” E B M简言之，循证医学就是遵循证据的临床实践过程循证医学01BMJ 2014;348:g22医学与哲学，2017，38（2A)：38-42-Today EBM isaloaded gu

2、n at clinicians heads.You better do as the evidence saysBMJ在线论坛上，75%的医生认为循证医学正在走向崩溃循证医学体系正在被不恰当的解读 循证医学存在主观的检测难以精确的问题：方案设计的主观性、数据的主观性、文献重复性以及实际临床上的个体差异 循证医学的“普遍性”存疑 过度强调“证”而忽略临床经验、甚至对立关于循证医学（EBM）困惑01循证医学 “辩证”医学 正确理解循证医学证据去伪存真因人而异因地制宜 以人为主，即在医生主导下，客观地分析并评估各种“证”，然后付诸实践，在临床上加以应用临床经验患者的实际状况和意愿临床证据“患者至上”

3、慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据精湛医术丰富临床经验三者完美结合“医”为主导，“证”为所用01临床麻醉学杂志，2017，第2期撰稿主审&顾问 徐建国 黄宇光 王天龙 庄心良撰稿人 俞卫锋 王天龙 郭向阳 陈 雷 徐铭军 徐世元 赵晓琴 赵丽云 徐 懋 张 伟 宁巧明 宋锴澄 张鸿飞专家组成员 全国50名权威专家强大的专业学术后盾0101 中华医学会麻醉学分会1激动剂围术期应用专家组在仔细评价相关证据的基础上，提出关于1激动剂围术期规范化应用专家共识。01既往麻醉科医生在临床实践中，尚缺乏GDFT联合1肾上腺素能受体激动剂治疗的参考依据，1肾上腺素能受体激动剂围术期应用

4、专家共识汇集了全国50位麻醉学领域专家的智慧，结合大量的文献结果和多年的临床经验，形成了中国第一部缩血管药物围术期应用的专家共识。1激动剂 GDFT=更优循环管理02传统外科路径：重要脏器灌注不足 内脏灌注不足 血管内容量正常 水肿ERAS外科路径：维持血管内容量正常外科手术中液体平衡02传统外科路径 按传统方案的患者，因为延长了禁食水及肠准备时间导致脱水 在术前及麻醉前患者血容量不足，间歇性的正压机械通气以及药物引起的更为深远的负效应导致内脏灌注不足 静脉输注液体恢复了血管内容量，然而在术后数天持续输注液体会导致相对高血容，以及肠水肿伴随肠梗阻ERAS外科路径 按ERAS方案的患者，开始手术

5、前是处于正常血容量的“绿色地带” 术中由麻醉医生监测心搏量、维持血管内容量在最佳状态从而减少液体迁移 术后观察期，血管内容量维持在最佳比率以保持正常血容量，随即在开始进食后立即停止以避免盐与水过载避免围术期液体过多及组织低灌注风险02Chappell et al. Critical Care 2014;18:53802Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 28(2014) 249-260 液体管理是麻醉管理中重要组成部分，直接关系到患者术中安全及术后康复 补液过多会导致肠道水肿、增加肺间质体液量，导致并发症 麻醉医生根据容量

6、监测指标如SVV、PPV等进行目标导向容量治疗，尽量避免术中、术后过多的液体输入思考失去了这种监测“目标”的手术我们的液体治疗应该怎么办？或者，围手术期液体管理，可否复杂问题简单化？大手术，有创监测指标确有价值！但对于多数“健康”病人，预计出血量不超过500ml的手术，“高大上”有创操作是否合适？复杂问题简单化小目标：基本 HR、BP术前20% 合适的Hb 尿量不少于0.5ml-1kg-1h-1 0202麻醉科：早期扩容 优化容量 -合理使用调节血管张力药物I C U ：维持容量 递减治疗（包括脱水治疗）早期扩容 优化容量维持容量 递减治疗围手术期生理指标目标导向的液体治疗：中高危患者的容量管

7、理图. 根据最佳化心脏每搏量(SV)指导输液后Frank Starling曲线变化（纵座标为围手术期死亡率风险，横座标为输液量) 复苏过低或过度均影响高危患者发病率与死亡率 麻醉患者，相较于容量治疗，更倾向于联合缩血管药（小剂量1受体激动剂），因为这是相对而不是绝对血容量降低 缩血管药纠正紧张与非紧张隔室之间容量的重新分配，恢复血流动力学自我平衡021激动剂+GDFT=更优循环管理02 事实上无论是哪种类型的患者和手术，1激动剂联合适当的容量管理（GDFT），均可在避免过度补液造成的危害同时，很好地维持组织器官灌注并改善预后15.Legrand M, Payen D. Case scenari

8、o: hemodynamic management of postoperative acute kidney injury. Anesthesiology,2013,118(6):1446-1454.16.Seymour CW, Rosengart MR. Septic shock: advances in diagnosis and treatment. JAMA,2015,314(7):708-717. 1激动剂联合容量管理维持围麻醉期血流动力学稳定，改善预后1预防性持续给予1激动剂，同时联合适量容量，显著降低住院期间及术后90天并发症率，并减少住院时间 1激动剂联合容量管理改善围手术期

9、临床状况2 院内并发症发生率显著减少，且术后90天严重并发症减少，住院时间减少 1激动剂联合容量管理对术中器官及微循环血流的影响不大3肝脏和肾脏血流不变；空、结肠微循环血流无差异1. Anesthesiology 2014; 120:365-772.Seminars and Original Investigations 33(2015) 66.e2166.e243. Anesthesiology 2011; 114: 55764 + +021激动剂药理学特点03031激动剂药理学特点031激动剂药理学特点 去氧肾上腺素是非选择性1激动剂，在收缩外周血管的同时，对冠状动脉产生收缩作用，对冠心病

10、患者使用需谨慎 去甲肾上腺素同时激动1-AR和1-AR，显著增加外周血管阻力、提高平均动脉压、增加心肌收缩力、增加回心血量，被推荐作为休克治疗的一线升压药物0303 有证据显示在适当的容量状态和心功能时，使用推荐剂量的1激动剂所引起的缩血管作用不会对肾脏灌注及微循环血流产生显著不良影响。对肾功能不全患者更应当避免过度补液，可使用1激动剂维持肾脏灌注压。最优氧供（DO2）难于保障脆弱高危脏器的血流灌注 从大循环到微循环监测时代转变（ESA，2016)脏器灌注压力十分重要BP=COSVR10CO已经最优化情况下，脏器获得合适的灌注压力需要优化全身血管张力麻醉同时缩血管药物应用成为常规基于全身氧供需

11、平衡的血流动力学管理脆弱器官-需要维持更高血压合并心脏疾病或肾脏疾病患者，维持更高的血压对血流灌注更为重要维持血压的稳定对维持组织灌注有益03脆弱脏器血流动力学管理0303甲氧明 持续输注： 1.54.0 gkg-1min-1,IV 单次剂量：12mg，IV，1min起效，持续515min031、血管内容量是否合适？ GDFT是否达标？ 没有达标进行GDFT治疗2、GDFT达标，MAP低于基线血压20% 给予1受体激动剂： 根据患者医学状况做合理选择，充分考虑血管张力因素3、达到1,2要求后，患者SVI25 ml/beat/m2 根据心脏疾病类型和医学状况做合理性优化选择在排除明确病因后，血压

12、下降多与血管张力的快速丧失有关，可以给予连续输注1受体激动剂甲氧明、去氧肾上腺素或者去甲肾上腺素等03配置：20mg/50ml1激动剂 GDFT在6类中高危患者中共识推荐1激动剂 GDFT在老年手术患者围术期应用共识推荐0404老年患者术中循环管理 对于缺乏目标导向液体管理策略监测设备的老年患者，全身麻醉时预防性连续给予 甲氧明1.52.0 g/(kgmin)，可降低为维 持血流动力学平稳而对液体输注的过度依赖，为限制性液体管理方案的实施提供可能 推荐的常用浓度 甲氧明1.5 4.0 g/(kg min)2014老年患者围术期麻醉管理指导意见041激动剂 GDFT在心血管疾病患者手术围术期应用

13、共识推荐04合理使用1激动剂，是纠正循环障碍理想药物1激动剂在左心系统心脏瓣膜性心脏病041激动剂在左心系统心脏瓣膜性心脏病040404单纯1激动剂是较佳选择04单纯1激动剂是治疗SAM征致器官低灌注首选药物1激动剂 GDFT在孕产妇患者手术围术期应用共识推荐04041激动剂 GDFT在骨科手术患者的围术期应用共识推荐041激动剂联合GDFT用于循环管理1激动剂 GDFT在胸科手术患者的围术期应用共识推荐041激动剂联合GDFT达到限制性输液策略1激动剂 GDFT在腹部手术患者的围术期应用共识推荐04GDFT同时推荐使用1激动剂总 结从循证医学困惑反思 “医”为主导的专家共识价值麻醉同时1激动

14、剂联合GDFT 更易达到GDFT下的容量管理1激动剂药理学特点 受体亚型不同，甲氧明更具优势6部分中高危患者围术期应用 共识明确推荐1激动剂联合GDFTEvidence-Based Medicine“Evidence-based medicine (EBM) is the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values” E B M简言之，循证医学就是遵循证据的临床实践过程循证医学0102麻醉科：早期扩容 优化容量 -合理使用调节血管张力药物I C U ：维持容量 递减治疗（包括脱水治疗）早期扩容 优化容量维持容量 递减治疗02 事实上无论是哪种类型的患者和手术，1激动剂联合适当的容量管理（GDFT），均可在避免过度补液造成的危害同时，很好地维持组织器官灌注并改善预后15.Legrand M, Payen D. Case scenario: hemodynamic management of postoperative acute kidney injury. Anesthesiology,2013,118(6):1446-1454.16.Seymour CW, Rosengart MR. Septic shock: ad