护理综合笔记讲义 (346)

1、第十六章 第四节 脑损伤病人的护理一、a1 1、4-判断颅脑损伤患者有无颅底骨折，最有价值的临床表现是 a、眼睑淤血 b、球结膜下出血 c、呕吐 d、脑脊液漏 e、严重头痛 2、4-硬脑膜外血肿典型的意识障碍表现为 a、伤后昏迷进行性加重 b、伤后无原发性昏迷 c、伤后清醒，血肿形成后出现继发性昏迷 d、伤后清醒-昏迷-再清醒 e、伤后昏迷-清醒-再昏迷 3、4-软脑膜、血管及脑组织同时破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血，为 a、脑裂伤 b、脑挫伤 c、脑震荡 d、急性硬膜下血肿 e、急性硬脑膜外血肿 4、4-护理颅脑损伤患者，最重要的观察指标是 a、体温 b、血压 c、脉搏 d、呼吸 e、意识

2、5、4-硬脑膜外血肿的典型表现是 a、逆行性健忘 b、中间清醒期 c、突然呼吸停止 d、脑脊液漏 e、伤后癫痫 6、4-下列疾病不会发生颅内压增高的是 a、脑内血肿 b、硬脑下血肿 c、颅内肿瘤 d、脑震荡 e、脑水肿 7、4-某病人头部损伤后，球结膜下出血，鼻孔出血且有脑脊液流出，可能为 a、鼻骨骨折 b、颅盖骨骨折 c、颅前窝骨折 d、颅中窝骨折 e、颅后窝骨折 8、4-某颅脑损伤病人，唤之睁眼，回答问题错误，躲避刺痛，其格拉斯哥昏迷计分为 a、15分 b、12分 c、11分 d、8分 e、5分 9、4-应立即手术的颅脑损伤是 a、脑震荡 b、脑挫裂伤 c、硬脑膜外血肿 d、蛛网膜下腔出血

3、 e、颅底骨折伴脑脊液漏 10、4-颅脑外伤病人临终状态的瞳孔表现是 a、一侧瞳孔缩小，对光反射迟钝 b、一侧瞳孔放大，对光反射迟钝 c、一侧瞳孔散大，对光反射消失 d、双侧瞳孔大小多变，对光反射迟钝 e、双侧瞳孔散大，对光反射消失 11、4-不符合脑震荡的表现是 a、逆行性健忘 b、颅内压增高 c、意识障碍不超过30min d、神经系统检查无异常 e、脑脊液检查无异常 12、4-观察颅脑损伤病人时，提示为急性颅内压增高早期表现是 a、脉快，呼吸急促 b、脉快，血压降低 c、脉快，血压高 d、脉慢，呼吸慢，血压高 e、脉慢，血压低 13、4-提示锥体束受损的重要体征是 a、颈项强直 b、腹壁反

4、射消失 c、膝腱反射亢进 d、巴宾斯基征阳性 e、克匿格征阳性 14、4-多数蛛网膜下腔出血病人防止再出血的最有效方法是 a、血压维持在正常范围内 b、安静卧床46周 c、保持大便通畅 d、不做体力劳动 e、手术切除动脉瘤或血管畸形 二、a2 1、4-患者女性。60岁。突然出现剧烈头痛，伴有喷射性呕吐。很快出现意识模糊，且脑膜刺激征阳性，此患者可能的诊断是 a、脑出血 b、脑栓塞 c、蛛网膜下腔出血 d、脑血栓形成 e、脑梗死 2、4-患者男性，38岁，车祸致颅中窝骨折，第4天出现高热、头痛、意识障碍，脑膜刺激征阳性，应考虑 a、颅内压过高 b、颅内血肿 c、颅内感染 d、伤口感染 e、脑水肿

5、 3、4-患者男性，18岁。车祸致头部受伤，伤后当即昏迷20分钟。清醒后诉头痛，目前病情观察的重点在于及时发现 a、呼吸道梗阻 b、颅内压增高 c、压疮 d、水、电解质失衡 e、感染 4、4-患者男性，70岁。因车祸致头部受伤，伤后当即昏迷1小时，清醒后诉头痛，有呕吐。入院8小时。仍未排尿，主诉下腹胀痛。查体见下腹膀胱区隆起，耻骨联合上叩诊呈实音。其主要护理问题是 a、下腹疼痛 b、潜在呼吸道感染 c、体液过多 d、尿潴留 e、有皮肤完整性受损的危险 5、4-患者男性，18岁。因车祸致头部受伤，伤后当即昏迷1小时，清醒后诉头痛，有呕吐，右上肢肌力2级；脑脊液检查有红细胞，观察该患学的生命体征的

6、顺序是 a、脉搏、呼吸、血压 b、血压、脉搏、呼吸 c、脉搏、血压、呼吸 d、呼吸、血压、脉搏 e、呼吸、脉搏、血压 6、4-患者男性，22岁。因车祸致头部受伤，伤后当即昏迷1小时，清醒后诉头痛，有呕吐，右上肢肌力2级；脑脊液检查有红细胞，目前的关键处理措施是 a、静卧、休息 b、床头抬高15°30° c、营养支持 d、应用抗生素 e、防治脑水肿 7、4-患者男性，18岁。因车祸致头部受伤，当即昏迷5小时。格拉斯哥昏迷评分为6分。患者目前的表现符合 a、脑震荡 b、弥散性轴索损伤 c、脑挫裂伤 d、硬脑膜下血肿 e、硬脑膜外血肿 8、4-患者男性，28岁。头部受伤后意识模糊

7、约20分钟，头痛，恶心，呕吐，追问受伤经过不能记忆，查体无异常倾向，可能诊断为 a、脑震荡 b、脑挫裂伤 c、颅骨骨折 d、硬脑膜外血肿 e、颅内血肿 9、4-某患者推之不醒，呼之不应，瞳孔散大，角膜反射消失，可能为 a、嗜睡 b、昏睡 c、熟睡 d、浅昏迷 e、深昏迷 10、4-男性，25岁，突发剧烈头痛，伴频繁呕吐，继之神志不清。检查：体温36.8，颈抵抗，心、肺无异常，肢体无偏瘫，应考虑为 a、脑出血 b、脑血栓形成 c、脑肿瘤 d、蛛网膜下腔出血 e、脑栓塞 11、4-某急性脑出血病人，头痛、恶心、喷射性呕吐、呼吸快而不规则、血压明显增高、意识障碍。目前哪项护理措施对该病人不适用 a、

8、绝对安静卧床 b、每两小时翻身一次，预防压疮 c、及时清除口腔分泌物和呕吐物 d、头部略抬高，稍向后仰 e、若48小时后病情稳定，可进食流食 三、a3/a4 1、4-患者男性，23岁，因车祸致头部受伤，伤后当即昏迷1小时，清醒后诉头痛，有呕吐，右上肢肌力2级；脑脊液检查有红细胞，ct扫描见左额顶叶低密度灶，其中有散在点状高密度影。 <1> 、患者目前的表现符合 a、脑震荡 b、弥散性轴索损伤 c、脑挫裂伤 d、脑干损伤 e、颅内血肿 <2> 、目前的关键处理措施是 a、静卧 b、床头抬高15°30° c、营养支持 d、应用抗生素 e、防止脑水肿 &l

9、t;3> 、目前病人病情观察的重点在于及时发现 a、呼吸道梗阻 b、颅内压增高 c、压疮 d、水、电解质紊乱 e、感染 2、4-女性，35岁，被人用铁棍击伤头部，立即出现昏迷，送医院途中清醒，并可与家人谈话，但头痛、呕吐明显，人院查体时呈昏迷状态，左瞳孔直径0.5cm，右侧0.2cm。右侧肢体无自主运动。 <1> 、与病人的临床表现特点最符合的是 a、脑挫裂伤 b、原发性脑干损伤 c、急性硬脑膜下血肿 d、急性硬脑外血肿 e、急性脑内血肿 <2> 、应立即给病人使用的最主要急救药物是 a、20甘露醇 b、氨苯蝶啶 c、地塞米松 d、苯巴比妥 e、双氢氯噻嗪 <

10、;3> 、目前禁忌的处理方法是 a、腰椎穿刺测定颅内压 b、开颅探查 c、应用地塞米松 d、20甘露醇快速静滴 e、脑室引流 答案部分 一、a1 1、【正确答案】 d 【答案解析】 颅底部硬脑膜与颅底粘连较紧，容易随骨折撕破。颅底与鼻窦及中耳鼓室相邻近。所以颅底骨折会出现脑脊液鼻漏或耳漏。 【该题针对“新16-神经系统疾病病人的护理,第四节脑损伤病人的护理”知识点进行考核】 【答疑编号100375881】 2、【正确答案】 e 【答案解析】 硬脑膜外血肿典型的意识障碍是伤后有“中间清醒期”，即伤后原发性脑损伤的意识障碍清醒后，在一段时间内颅内血肿形成，因颅内压增高导致患者再度出现昏迷。

11、【该题针对“新16-神经系统疾病病人的护理,第四节脑损伤病人的护理”知识点进行考核】 【答疑编号100375880】 3、【正确答案】 a 【答案解析】 此题考核的是脑裂伤得定义。熟悉记忆。 【该题针对“新16-神经系统疾病病人的护理,第四节脑损伤病人的护理”知识点进行考核】 【答疑编号100375878】 4、【正确答案】 e 【答案解析】 观察项目以意识观察最为重要。意识障碍的程度可视为判断脑损伤轻重的依据；意识障碍出现的迟早和有无继续加重，可作为区别原发性和继发性脑损伤的重要依据。 【该题针对“新16-神经系统疾病病人的护理,第四节脑损伤病人的护理”知识点进行考核】 【答疑编号10037

12、5877】 5、【正确答案】 b 【答案解析】 当原发性脑损伤的昏迷时间很短，而血肿的形成又不是：人迅速时，则在最初的昏迷与脑疝的昏迷之间有一段意识清醒时间，称为“中间清醒期”。硬脑膜外血肿的典型表现是伤后昏迷有“中间清醒期”。 【该题针对“新16-神经系统疾病病人的护理,第四节脑损伤病人的护理”知识点进行考核】 【答疑编号100375876】 6、【正确答案】 d 【答案解析】 脑内血肿、硬脑下血肿、颅内肿瘤会导致病变部位压力首先增高，而脑震荡无肉眼可见的神经病理改变，显微镜下仅是神经组织结构紊乱。 【该题针对“新16-神经系统疾病病人的护理,第四节脑损伤病人的护理”知识点进行考核】 【答疑

13、编号100375875】 7、【正确答案】 c 【答案解析】 颅前窝骨折累及眶顶和筛骨，可有鼻出血、眶周(“熊猫眼”征)及球结膜下瘀血斑。若脑膜、骨膜均破裂，则合并脑脊液鼻漏，即脑脊液经额窦或筛窦由鼻孔流出。若筛板或视神经管骨折，可合并嗅神经或视神经损伤。 【该题针对“新16-神经系统疾病病人的护理,第四节脑损伤病人的护理”知识点进行考核】 【答疑编号100375823】 8、【正确答案】 c 【答案解析】 唤之睁眼为3分，回答问题错误为4分，躲避刺痛为4分，共为11分。 【该题针对“新16-神经系统疾病病人的护理,第四节脑损伤病人的护理”知识点进行考核】 【答疑编号100375822】 9、

14、【正确答案】 c 【答案解析】 硬脑膜外血肿病人可因颅内压升高导致脑疝死亡，故应及时手术治疗。 【该题针对“新16-神经系统疾病病人的护理,第四节脑损伤病人的护理”知识点进行考核】 【答疑编号100375821】 10、【正确答案】 e 【答案解析】 正常瞳孔等大、圆形，直接、间接对光反应灵敏。伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪伴意识障碍加重，提示脑受压或脑疝；伤侧瞳孔先短暂缩小继之散大，伴对侧肢体运动障碍，提示伤侧颅内血肿；双侧瞳孔散大、光反应消失、眼球固定伴深昏迷或去大脑强直，多为原发性脑干损伤或临终表现。 【该题针对“新16-神经系统疾病病人的护理,第四节脑损伤病人的护理”知识点进行考

15、核】 【答疑编号100375819】 11、【正确答案】 b 【答案解析】 脑震荡是最常见的轻度原发性脑损伤，为一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变。受伤后立即出现短暂的意识障碍，一般不超过30分钟，清醒后大多不能回忆受伤前及当时情况。可能会伴有有头痛、头昏、恶心、呕吐等症状，短期内可自行好转。神经系统检查无阳性体征。 【该题针对“新16-神经系统疾病病人的护理,第四节脑损伤病人的护理”知识点进行考核】 【答疑编号100375817】 12、【正确答案】 d 【答案解析】 颅内压增高病人可伴有典型的生命体征变化，出现cushing(库欣)综合征，即血压升高，尤其是收缩压增高，脉压增大；脉

16、搏缓慢，宏大有力；呼吸深慢等。 【该题针对“新16-神经系统疾病病人的护理,第四节脑损伤病人的护理”知识点进行考核】 【答疑编号100375809】 13、【正确答案】 d 【答案解析】 锥体束受损时，病人可出现病理反射，即可出现巴宾斯基征、奥本海姆征、戈登征，查多克征。颈项强直、克匿格征、布鲁金斯基征为脑膜刺激征。角膜反射、腹壁反射、提睾反射为浅反射，肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射为深反射。 【该题针对“新16-神经系统疾病病人的护理,第四节脑损伤病人的护理”知识点进行考核】 【答疑编号100375779】 14、【正确答案】 e 【答案解析】 先天性动脉瘤破裂是蛛网膜下腔出

17、血最常见的原因，其次还有脑血管畸形等，因此防止病人再出血最有效的方法是去除病因，即手术切除动脉瘤或血管畸形。血压维持在正常范围内、安静卧床46周、保持大便通畅、避免重体力劳动，也是控制诱因、减少再出血发生的重要手段。 【该题针对“新16-神经系统疾病病人的护理,第四节脑损伤病人的护理”知识点进行考核】 【答疑编号100375752】 二、a2 1、【正确答案】 c 【答案解析】 蛛网膜下腔出血是只脑底部或脑表面的血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中，又称为原发性蛛网膜下腔出血，病因多为颅内动脉瘤，脑血管畸形。主要临床表现为突然发生的剧烈的头痛，呈胀痛或爆裂样疼痛，难以忍受

18、。1、患者的临床表现：突然出现剧烈头痛，恶心、喷射状呕吐，2、体征：脑膜刺激征阳性，即可诊断为蛛网膜下腔出血。 【该题针对“新16-神经系统疾病病人的护理,第四节脑损伤病人的护理”知识点进行考核】 【答疑编号100375870】 2、【正确答案】 b 【答案解析】 颅内血肿是颅脑损伤中最常见的继发性脑损伤，多因脑挫伤导致脑实质内血管破裂引起。 【该题针对“新16-神经系统疾病病人的护理,第四节脑损伤病人的护理”知识点进行考核】 【答疑编号100375837】 3、【正确答案】 b 【答案解析】 头痛时颅内压增高最常见的症状，所以首要重点在于及时发现有无颅内压增高。 【该题针对“新16-神经系统

19、疾病病人的护理,第四节脑损伤病人的护理”知识点进行考核】 【答疑编号100375835】 4、【正确答案】 d 【答案解析】 当尿潴留时，膀胱容积可增至3000-4000ml，膀胱高度膨胀，可至脐部。体检可见耻骨上膨隆，扪及囊样包块，叩诊呈实音。 【该题针对“新16-神经系统疾病病人的护理,第四节脑损伤病人的护理”知识点进行考核】 【答疑编号100375834】 5、【正确答案】 e 【答案解析】 题干中脑脊液检查有红细胞，所以该患者诊断为脑损伤，并有血肿形成。脑损伤护理措施中观察生命体征，为了避免病人躁动影响准确性，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。 【该题针对“新16-神经系统疾病病人的护

20、理,第四节脑损伤病人的护理”知识点进行考核】 【答疑编号100375833】 6、【正确答案】 e 【答案解析】 头部受伤后需要抬高床头15°30°，以利于颅内静脉回流、降低颅内压。此题病人已清醒，关键措施是防治脑水肿。 【该题针对“新16-神经系统疾病病人的护理,第四节脑损伤病人的护理”知识点进行考核】 【答疑编号100375832】 7、【正确答案】 c 【答案解析】 国际上普遍采用的是格拉斯哥昏迷分级（glasgow coma scale, gcs）计分的轻、中、重型分类法。该方法检查颅脑损伤病人的睁眼反应、言语反应和运动反应三项指标，确定这三项反应的计分后，再累计得

21、分，作为判断伤情轻重的依据。轻型：1315分，伤后昏迷时间20min以内。中型：912分，伤后昏迷时间20min至6h。重型：38分，伤后昏迷时间6h以上，或在伤后24h内出现意识恶化并昏迷在6h以上。重型：主要指广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤、脑干损伤或颅内血肿。 【该题针对“新16-神经系统疾病病人的护理,第四节脑损伤病人的护理”知识点进行考核】 【答疑编号100375831】 8、【正确答案】 a 【答案解析】 脑震荡(神经外科)是指头部遭受外力打击后，即刻发生短暂的脑功能障碍。病理改变无明显变化，发生机理至今仍有许多争论。临床表现为短暂性昏迷、近事遗忘以及头痛、恶心和呕吐等症状，神经系统检

22、查无阳性体征发现。它是最轻的一种脑损伤，经治疗后大多可以治愈。其可以单独发生，也可以与其他颅脑损伤如颅内血肿合并存在。 【该题针对“新16-神经系统疾病病人的护理,第四节脑损伤病人的护理”知识点进行考核】 【答疑编号100375830】 9、【正确答案】 e 【答案解析】 嗜睡是最轻的意识障碍，患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡；意识模糊是意识水平下降，较嗜睡更深的一种意识障碍，患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向力发生障碍；昏睡是接近人事不省的意识状态，患者处于熟睡状态，不易唤醒，虽在强烈刺激下可被唤醒，但很快又入睡，醒时

23、答话含糊或答非所问；昏迷是严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失，主要包括浅昏迷和深昏迷，二者主要的异同点是浅昏迷生理反射存在，深昏迷深、浅反射均消失。浅昏迷与深昏迷均无自主运动，不能被唤醒，对周围事物及声、光等刺激全无反应，都可有大、小便潴留或失禁。 【该题针对“新16-神经系统疾病病人的护理,第四节脑损伤病人的护理”知识点进行考核】 【答疑编号100375781】 10、【正确答案】 d 【答案解析】 青年男性，典型高颅压表现(剧烈头痛，伴频繁呕吐)，有意识障碍，脑膜刺激征阳性，肢体无偏瘫，符合蛛网膜下腔出血的临床表现特点。 【该题针对“新16-神经系统疾病病人的护理,第四节脑损伤

24、病人的护理”知识点进行考核】 【答疑编号100375772】 11、【正确答案】 b 【答案解析】 该患者处于脑出血急性期，病情较重，高颅压表现，有发生脑疝危险。因此护理时应注意：绝对安静卧床休息，尽量减少搬动，减少再出血和脑疝可能；头部略抬高可减轻脑水肿；及时清除口腔分泌物和呕吐物，防止阻塞呼吸道；若48小时后病情稳定，可进食流食。故选项b频繁翻身不妥。 【该题针对“新16-神经系统疾病病人的护理,第四节脑损伤病人的护理”知识点进行考核】 【答疑编号100375755】 三、a3/a4 1、<1>、 【正确答案】 c 【答案解析】 题干所述符合脑挫裂伤的诊断依据，首先患者伤后昏迷一小时，一般常以伤后昏迷时间超过30分钟为判定脑挫裂伤的参考时限。头痛，有呕吐这是脑挫裂伤后患者颅内压增高的表现，