结直肠肛门疾病疾病教(学)案（精编版）

1、医科大学第二临床学院教案课程名称外科学授课题目结直肠、肛门疾病2016 年 10 月 11 日授课教师授课对象学时4 学时教材玉沛、孝平外科学七年制规划教材第三版，人民卫生，2015教学目的与要求：目的：通过本课程的学习掌握结直肠癌、肛门周围疾病的诊疗规要求： 1 . 掌握： 1肛裂、肛周脓肿、肛瘘与痔的诊断和治疗原那么。2结直肠癌的临床病理分型、临床表现、诊断要点、鉴别诊断和治疗原那么。2熟悉：齿状线的解剖与临床意义。3. 了解：结直肠与肛管的解剖。教学重点：1. 肛瘘与痔的诊断和治疗原那么。2. 结直肠癌的临床表现、诊断和治疗原那么。教学难点：1. 结直肠癌的病理分期与诊治。2. 直肠肛管

2、良性疾病与直肠癌的鉴别。外语要求：掌握重点词汇的英语表达结直肠癌cacinoma of colon and rectum,癌胚抗原 carcinoembryonic antigencea, 全直肠系膜切除术total mesorectal excisiontme,腹会阴联合直肠癌根治术miles术abdomino-perineal resection,直肠低位前切除术low anterior resection,痔 hemorrhoids教学方法、辅助手段：1. 方法：课堂讲授4 学时2. 手段：多媒体采用启发式教学，结合多种图片、现场调查与举例等3. 临床举例：通过现场调查本课程对象身边相关

3、疾病发病情况，让同学分享临床表现与简单的诊治过程，一方面引起同学们上课的热情与对本课程的重视，另一方面让学生们明确本课程的教学重点与难点。1 / 10参考资料：1. 吴孟超、吴在德黄家驷外科学第七版，人民卫生，2. 孝平外科学七年制规划教材第三版，人民卫生，2008。2011。教学容、方法时间分配一、 结肠、直肠的解剖1、 结肠解剖2、 直肠解剖3、 肛管4、 直肠括约肌一结、直肠与肛管解剖共 6 分钟2 分钟了解5、 结肠、直肠肛管的血管、淋巴和神经二、齿状线的临床意义1. 齿线以上是黏膜、齿线以下是皮肤；2 分钟 熟悉 齿状线的2齿线以上由直肠上、下动脉供给，以下由肛管动脉供给；解剖标志3

4、. 齿线以上是直肠上静脉丛，以下是直肠下静脉丛；4. 齿线以上受植物神经支配，以下受阴部神经支配；5. 齿线淋巴结回流腹主动脉、髂淋巴结，以下回流至腹股沟、髂外淋巴结。三、直肠肛管周围间隙2 分钟骨盆直肠间隙 掌握 直肠肛管直肠后间隙周围间隙坐骨肛管间隙肛门周围间隙二结直肠癌共 80 分钟一 流行病学特点4 分钟了解直肠癌比结肠癌发病率高中低位直肠癌比例高青年人 30 岁比例高二 病因与发病机理高危因素：1高脂肪、高蛋白饮食，蔬菜、水果少；2结直肠慢性炎症；37 分钟熟悉遗传因素：家族性腺瘤性息肉病和遗传性非息肉病性结肠癌；4癌症史、结直肠癌病史；5腺瘤 - 癌演续学说三 病理大体形态分型隆起

5、型：肿瘤向肠腔生长，又称菜把戏癌，多发生在右侧结肠特别是盲肠。2 分钟熟悉3 / 10浸润型：沿肠壁浸润，易致肠腔狭窄，多见于左侧结肠。溃疡型：结、直肠癌最常见类型。右半结肠多为局限溃疡型，左半结肠多为浸润溃疡型。胶样型：肿瘤组织中含大量粘液，剖面呈半透明胶冻状，常见于粘液腺癌，大体可呈隆起型、溃疡型或浸润型。四 组织学分型腺癌：占绝大多数。包括管状腺癌、乳头状腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌、未分化癌。腺鳞癌：主要见于直肠下段。五 扩散转移方式1、直接转移： 结肠癌纵轴浸润一般在5-8cm；直肠癌向纵轴浸润一般不超过2cm；结、直肠癌沿肠壁浸润一周需时1-2 年，2、淋巴转移：主要转移方式3、血行

6、转移：肝、肺4、种植性转移：krukenberg肿瘤六 临床病理分期tnm分期与 dukes 分期?1 、dukes 分期：a 期：癌肿浸润深度限于肠壁，b 期：癌肿侵犯浆膜或肠周组织，但尚能整块切除c 期：有淋巴结转移但能整块切除者。d 期：已有远处转移或腹腔转移，无法切除者。2、tnm分期：tis: 原位癌tx:原发肿瘤无法评估 t1：肿瘤侵与粘膜下层t2：肿瘤侵与固有肌层t3：肿瘤穿透肌层至浆膜下，或浸润未被腹膜覆盖的结直肠周围组织t4：穿透浆膜或侵与其它脏器或组织n1：发生 1-3 个区域淋巴结转移。n2：发生 4 个与 4 个以上区域淋巴结转移。tis0 期； t1、t2 为期； t

7、3、 t4 为期；有淋巴结转移为期；有远处转移为2 分钟熟悉3 分钟重点掌握4 分钟熟悉5 分钟掌握期。七、临床表现教学重点1、结肠癌的临床表现1排便习惯与粪便性状改变：常为最早出现的病症，表现为排便次数增加，腹泻便秘或腹泻便秘交替。果酱色样或暗红色样血便，粘液脓血便或粘液便。2腹痛： 较早期表现3腹部包块：质硬、结节状，右半结肠癌多见4肠梗阻病症：多见于左半结肠，多为中晚期病症，多为慢性不全性结肠梗阻， 局部病人以急性完全性结肠梗阻为首发病症。5贫血： 因癌肿溃烂、感染造成慢性失血所致。右半结肠癌贫血病症多见。6 其他表现2、直肠癌的临床表现1直肠刺激病症：60%-70%的患者有排便次数增加

8、，排便不尽感，里急后重；晚期有下腹痛。2肠腔狭窄病症：大便变形、变细，严重时出现肠梗阻病症。3癌肿破溃感染病症：80%-90%的病人出现大便外表带血鲜红或暗红，粘液便， 甚至脓血便。4转移病症八诊断根据病症、体征与相应的检查不难作出诊断。检查遵循由简到繁的步骤：大便潜血检查初筛手段 、肿瘤标记物癌胚抗原 、直肠指检直肠癌最重要的方法 、镜检查诊断价值最高 、钡剂灌肠术前准确定位 、腔超声用于确定肿瘤浸润肠壁的深度与有无侵犯邻近器官 、ct可以判断结、直肠有12 分钟着重掌握9 分钟掌握10 分钟掌握无邻近器官浸润，淋巴结与远处转移等、mri 发的诊断优于ct 、 pet-ct九治疗1、外科治疗

9、对直肠癌的t 分期和术后盆腔、会阴部复共 22 分钟4 分钟掌握手术1镜用套圈切除、电切、经肛镜微创外科手术tem，用于直肠癌 ) ：对局限于粘膜或粘膜下层、分化程度较高的结、直肠癌。2结直肠癌根治术：进展期结、 直肠癌的治疗要求切除肿瘤与距肿瘤边缘足够长的 肠管结肠10cm以上；直肠下端3cm 或以上，假设肿瘤分期早，分化程度高，也可低至2cm与其系膜，清扫系膜根部淋巴结。直肠癌根治术全直肠系膜切除术total mesorectal excision, tme)。手术方式右半结肠切除术: 盲肠、升结肠、结肠肝曲部癌均行该手术治疗。肝曲癌须清扫幽门下淋巴结 .原那么15 分钟掌握手术治疗方式5

10、 / 10横结肠切除术tansverse colon resection)：适用于横结肠中部的癌，需清扫幽门下和胃大弯淋巴结。左半结肠切除术left hemicolectomy)适用于结肠脾曲、降结肠癌。切除横结肠左半、降结肠、局部或全部乙状结肠与其系膜。乙状结肠癌的根治术: 根据肿瘤部位的上下，切除整个乙状结肠和全部降结肠，或切除整个乙状结肠、局部降结肠和局部直肠。miles术腹会阴联合直肠癌根治术，abdomino-perinealresection，apr：原那么上适用于距齿状线5cm 以下的直肠癌。 切除乙状结肠远端、全部直肠与其系膜、肠系膜下动脉与其区域淋巴结、肛提肌、坐骨直肠窝脂肪

11、、肛管与肛周35cm 的皮肤、皮下组织和全部肛门括约肌，于左下腹行永久性乙状结肠造口。dixon 术直肠低位前切除术，low anterior resection , lar：原那么上适用于距齿状线5cm 以上的直肠癌。切除围同miles术的腹部手术局部。直肠下切缘具肿瘤至少2cm 以上并遵循tme原那么。hartmann 术经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术：适用于全身情况较差、或急性梗阻不宜行期肠吻合的直肠癌病人.2、辅助治疗： 术前化疗、 术后化疗、 术中化疗、 放疗中下段直肠 、同期放化疗 即新辅助放化疗 、其他治疗。3 分钟了解三肛裂一定义： 齿状线以下肛管皮肤层裂伤后形成的纵向

12、缺血性小溃疡。长0.5-1.0cm，梭形或椭圆形。多数在后正中位，少数在前正中位。二 病因： 不明， 多数与便秘时干结大便对肛管的机械损伤有关。常与括约肌痉挛有关。三 临床表现：病症：疼痛周期性，便时疼痛- 间歇期 - 便后疼痛，括约肌痉挛痛、便秘和出血鲜血体征：慢性肛裂“三联征肛裂、前哨痔、肛乳头肥大。急性肛裂：边缘整齐、红色的浅小皮肤裂伤。四治疗治疗原那么：非手术治疗无效时才手术。非手术治疗：润便、坐浴、扩肛。手术治疗肛裂切除术：切除肛裂和切断局部外括约肌皮下部或局部括约肌。肛管括约肌切断术：肛旁小切口， 在齿状线水平切断括约肌。切除肥大的肛乳头和前哨痔。四直肠肛管周围脓肿一 定义： 直肠

13、肛管周围软组织或其周围间隙急性化脓性感染形成脓肿。大局部由肛腺共 10 分钟1 分钟掌握2 分钟了解3 分钟掌握4 分钟熟悉共 20 分钟感染蔓延、扩散所致。二 临床表现：1肛门周围脓肿：最常见。局部围不大的红、肿、热、痛区，化脓前仅扪与炎性硬结，化脓后局部软化，穿刺可抽出脓液。全身感染病症不明显。2坐骨肛管周围间隙脓肿：较常见。局部持续性胀痛，加重到持续性跳痛。早期局部无明显体征， 以后可出现患侧红肿。直肠指检有深压痛和波动感。全身感染病症明显。b 超检查有助于诊断，穿刺抽出脓液可确诊。3骨盆直肠间隙脓肿：少见。早期即有全身中毒病症，局部病症不明显，可表现为肛门坠胀等。会阴部体征不明显，直肠

14、指检可扪与盆腔肿块，有压痛和波动感。b 超或ct检查有助于诊断。确诊靠穿刺抽脓。(4) 其他：肛管括约肌间脓肿、直肠后间隙脓肿、高位肌间脓肿、直肠粘膜下脓肿。位置深，表现为会阴、直肠部坠胀感，局部病症不明显，伴全身中毒病症，直肠指检可扪与痛性包块。三 治疗治疗原那么：一旦诊断明确，立即切开引流。方法：1经肛周皮肤切口引流术：肛门周围间隙脓肿和坐骨肛管间隙脓肿、继发于经括约肌型肛瘘者。2经直肠壁切开引流：原发的骨盆直肠间隙脓肿。3根治性引流术：为了防止引流术后形成肛瘘，应尽量在术中寻找到感染的肛腺并敞开引流。五肛瘘一定义： 为肛管或直肠与肛门周围皮肤相通的肉芽肿性管道，由口、瘘管、外口组成。口多

15、位于齿状线上，外口在肛周皮肤上。经久不愈，反复发作。二 病因： 多由直肠肛管周围脓肿或慢性炎性包块引起三 分类：1按瘘管位置的上下分为：低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下。低位单纯性肛瘘、外口和瘘管均只有一个； 低位复杂性肛瘘一个口+多个外口 +一个主瘘管或多个、外口+多个瘘管。高位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以上。同样分为高位单纯性肛瘘，高位复杂性2 分钟掌握10 分钟掌握8 分钟掌握共 13 分钟1 分钟掌握1 分钟熟悉2 分钟熟悉7 / 10肛瘘。2按瘘管与括约肌的关系分类：结合教学图片肛管括约肌间型：占70%，多有肛管周围间隙脓肿史。瘘管位于、外括约肌间。为低位肛瘘。经肛管括约肌型：占2

16、5%，多有坐骨肛管间隙脓肿史。瘘管穿过外括约肌和坐骨肛管间隙。可为低位或高位肛瘘。肛管括约肌上型: 占 4%，瘘管在括约肌间上行，穿过耻骨直肠肌，向下经坐骨肛管间隙穿出。为高位肛瘘。肛管括约肌外型：占1%，多有骨盆直肠间隙脓肿合并坐骨肛管间隙脓肿史口在齿状线，或其它非感染性病因所致( 口在直肠。瘘管穿坐骨肛管间隙、肛提肌和骨盆直肠间隙。四临床表现：病症：瘘外口流出少量脓性、血性、粘液性分泌物，瘘管反复脓肿形成。括约肌外型可有粪便、气体由外口流出。体征：外口、瘘管、口。外口在肛缘附近者3cm多为低位肛瘘，远离者多为高位肛瘘。低位肛瘘常可触与自外口向肛门方向走行的条索样瘘管。goodsall规律

17、：外口在肛门横线前方，瘘管常是弯型，且口常在后正中位齿状线上；外口在肛门横线前方，瘘管常是直型，口在对应的齿状线上。例外：如前方的低位肛瘘多为直型，外口在前方的马蹄型肛瘘瘘管是弯型。五治疗：肛瘘难以自愈，需手术治疗。手术的关键是尽量减少肛门括约肌的损伤，防止肛门失禁，同时要准确找到和处理口，防止肛瘘复发。手术治疗：结合教学图片瘘管切开术 fistulotomy)：适用于低位肛瘘肛瘘切除术 fistulectomy):适用于低位单纯性肛瘘挂线疗法 secton division):适用于高位肛瘘。准确寻找口：肛门指检、肛门镜检、碘油瘘管造影、mri 瘘管牵拉法、探针探查、美蓝注入法、过氧化氢注入

18、法。六痔一定义：痔 internal hemorrhoid)：肛垫的支持结构、静脉丛与动静脉吻合支发生病理性改2 分钟熟悉1 分钟掌握1 分钟熟悉2 分钟熟悉3 分钟熟悉共 27 分钟3 分钟掌握变或移位形成痔。外痔 (external hemorrhoid)：齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩或血栓形成。混合痔 (mixed hemorrhoid)：痔通过静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合形成。二 病因：肛垫下移学说： 肛垫靠 treitz肌附着在括约肌上，当该肌因便秘、 感染等因素受损后， 肛垫弹性回缩作用减弱，肛垫充血、下移形成痔。静脉曲学说： 1解剖学因素：门静脉、直肠静脉无静脉瓣；直肠上、下静脉丛壁薄位浅；直肠粘膜下组织疏松；直肠肛管位于腹腔最下部。(2) 病理因素：引起腹压增高的因素与长期坐立等使静脉回流受阻。刺激性食物、局部感染、营养不良。三 临床表现：痔：出血和痔脱出。 度：出血无痛，鲜血，无痔脱出。度: 常有便鲜血，排便时痔脱出，便后自行还纳。度：偶有出鲜血，腹压增高时痔脱出，需用手还纳。度：偶有便鲜血，痔脱出不能还纳或还纳后又脱出。外痔：肛门不适、潮湿、瘙痒。血栓性外痔：疼痛，紫红色椭圆形触痛包块.混合痔：痔外痔病症。痔开展到