儿童系统性红斑狼疮诊断与治疗评析

1、儿童系统性红斑狼疮诊断与治疗评析系统性红斑狼疮(sle)是一种全身性多系统损害同时貝有多种自身抗体的自身免疫性疾病，其病因不明， 一般认为是由遗传、环境和性激索等多因索相互作用引发机体免疫系统紊乱所致。儿童系统性红斑狼疮是 儿科常见的自身免疫性疾病，患儿体内产生多种自身抗体，导致多系统多器官损伤。儿童系统性红斑狼疮的早期诊断北京大学第一医院儿科姚勇摘 要：系统性红斑狼疮.e)是一种全身性多系统损害同时具冇多种自身抗体的自身免疫性疾病，其病因 不明,一般认为是由遗传、环境和性激素等多因素相互作用引发机体免疫系统紊乱所致。木症好发于青春 期和育龄女性,准确发病率和患病率尚不清楚,估计15岁儿童sl

2、e发病率为0. 040. 06 / 1 77，患病 率为0. 425. 0/1万，以亚洲地区女童发病较高。随sle治疗的进展，该病不良预后的发生已大大降低, 但5年生存率只有85. 3% ,死亡的威胁依然很大。进-步降低病死率、改善预后、提髙生活质量的关键 在于提高本病的早期诊断能力和及早合理的治疗，因而如何提高sle早期诊断能力，值得儿科医师重视。 关键词：系统性红斑狼疮早期诊断儿童h前，儿童sle诊断主耍依据1982年美国风湿病协会修订的sle诊断标准，凡符合11项中4项以上 者可临床确诊；其诊断的敏感性和特异性均在96%左右，但对丁早期、轻症、不典型sle病例或一些其他 自身免疫性疾病患

3、儿，该诊断标准易于漏诊或误诊。因sle病因不明，临床表现复杂多样且缺乏一致性， 病情轻靈不一，因此临床易被误诊为原发性肾小球肾炎、特发性血小板减少性紫瘢(itp)、过敏性紫瘢、溶 血性贫血、结核病、幼年类风湿病、传染性单核细胞増多症等，尤其是早期和不典型病例，冇统计显示sle 早期就诊的发现率仅25.9%。一、sle早期诊断的基础在于临床意识导读：要想做到早期诊断，应徃给予足够重视的基础上同时熟悉儿童sle的临床表现。简言z就是“想得到才能做得到"。sle易于临床谋诊的主要原因有：1.客观原因：木病虽有多系统 损害，但各系统的临床表现出现常冇先后。首发症状可能是隐匿发病，常缺乏特界性

4、和具冇反复和可缓 解性，如发热、乏力、周身不适、身体质量下降、关节酸痛等早期症状；也可能是以任一系统或器官受 损为首发农现，如“过敏性紫瘢”、“肾炎或疔病”、“itp”等.这些疾病农现有时能较多系统性损害提前数 月甚至数年。2.主观原因：精细的专业分工使我们的诊断思路易于局限在木专业领域.而sle在儿科 相对较少，对其临床特点认识不足，造成我们常不易及时考虑到此症，尤其是对男堇sle,増加了延误 诊断的可能。二、熟悉儿童sle临床表现特点是早期诊断的基础儿童sle同样有明显的性别倾向和年龄分布特点，儿童期男女比例约1： 4,青春期后接近成人1： 8. 0 12. 5；以青春期女性居多，5岁者少

5、见，新生儿偶见。我科92例sle屮n10岁者占93. 5%,男女比例 为1： 4.2。儿童期sle临床上多系统损害特点突出(常常是两个或以上系统)，常较成人期发病严重，尤其 是肾脏和中枢神经系统受累，愈早发病，预后愈差；其屮以发热、皮殄、关节痛及肾脏、血液、消化等系 统受累绘为多见。儿童sle临床常见的表现有发热(90%)、皮疹(80%)、肾脏(86%)、关节痛(40%-60%)、 血液(58%)、呼吸(50%)、心血管(40%)、消化(33%)、神经精神症状(20%30%)等,各种表现常具特点。1. 发热是儿童sle最常见的临床表现，也是常见的首发症状込一,具有热型不定、反复发生、激素敏 感

6、、自发缓解特点。作为狼疮活动的表现应注意同感染性发热相鉴别。2. 皮肤、黏膜儿童sle皮疹易见，可以是任何形式，以渗出性为主，呈现光敏性(16%)特点。儿童sle 时面颊蝶形红斑的发生率较成人为多(后者盘状红斑多见)，为30%50%；有些表现为反复性菖麻疹、紫 瘢样或大疱样皮疹、慢性皮肤溃疡等，少数见网状青斑。部分患儿冇宙诺现象或指端发红、肿痛等小血管 炎衣现。儿童sle时反复口腔溃疡的发生较成人多，常因怀疑营养不良而被家长和医生忽视。约15%冇脱 发现彖。临床病史询问和仔细体检十分重要。3. 关节以痛为主，可有关节肿胀、关节腔积液，但无关节变形，有别于类风湿性关节炎；受累关节大 小均可(腕、

7、肘、膝、指等)，以手足小关节为多，常症状轻，出现较早，冇一定游走性和自发缓解特点； 无症状膝关节渗出易见。注意病史询问。4. 肾脏是sle最常累及的脏器，临床80%冇肾实质受累证据，町表现为肾病综介征、肾炎、血尿秋或) 蛋白尿及间质损害等，严重者冇肾功能异常；儿乎所冇sle病例冇肾纽.织病理学改变，狼疮性肾炎(ln)的 肾病理改变以iv、v型为主(who病理分型)，无狼疮肾炎患者肾组织病理改变则以ii型为主。应特别指 岀：(1)狼疮性肾炎可是首发或唯一的临床表现,尤在男童:(2)疔组织免疫病理呈现“满堂亮”时，应高度警 惕ln,部分“满堂亮”患儿属迟发型，可在数年乃至十几年后最终表现为sle。

8、5. 血液系统也是sle常累及的系统z。主要表现为贫血(50%90%),以非免疫性因素为多，免疫性 溶血性贫血占10%40%；白细胞减少的发牛仅次于贫血，常4. 5x109/l：血小板减少25%50% , 临床不1%10% itp患儿最终发展为sle。perez等观察到约33% itp患儿检测出ana什)，且经过平 均2. 3年后其中31 %发展为典型的sle；尤其是itp行脾切除术后患者。6. 呼吸系统以胸膜炎伴胸腔积液为瑕多见，部分可见慢性阻塞性肺病、肺浸润、帅栓塞和急性帅出血 等。7. 心血管系统以心包炎最常见，但少有心包压塞。约20%有心肌炎；心内膜炎时易累及瓣膜(二尖瓣最 多)，程度

9、常轻，临床可闻及相应杂音；心电图主要为t波改变。8. 肝脾、淋巴结sle时肝人(75%)较脾人(25%)常见，且常有转氨酶升高，部分可有黄疸(注意与溶血性 贫血、病毒性肝炎等鉴别)；可有无痛性浅表淋巴结大。9. 其他系统消化系统和神经系统症状相对较少。询者主要表现为慢性腹痛、恶心、吐泻等，部分彳腹 水或急腹症样表现(肠梗阻、肠穿孔、腹膜炎等)。后者发生占20%30%,若临床细致观察、采用敏感检 验手段，狼疮脑诊断可能超过45%。狼疮脑可在sle任何时期，人多在发病最初2年内，4%10%冇精 神行为改变(与糖皮质激索应用无关)常为临床忽视，明显者可有头痛、癫痫、偏瘫、突发性视神经炎或感 音性耳聋

10、等，70%脑电图异常，头颅mri较ct更为敏感。儿童狼疮脑发生舞蹈症较成人为多。10. 男童sle男童发生sle的机会相对成年男性为多，且男童sle多系统损害倾向差，以发热、皮疹、 肾脏、血液受累为多，关节、口腔溃疡少见；临床症状重，以肾脏受累最为突出(ln可以是首发或唯一表 现)症状出现早、受累程度严重、病情进展快、预厉较差。11. 新生儿狼疮(nle)极少见，多发生于ro/ssa(+)、la/ssb(+)sle母亲所生新生儿，大多无临床 症状，部分生后数小时或数天出现环状红斑、鳞屑状红斑，白细胞/血小板降低，肝大等，先天性完全性 心脏传导皿滞(cei-ib)是最特征和最严重农现，少见但冇致

11、命性。一项欧美多屮心前瞻性研究显示：抗 ro-ssa(+)秋或)抗lassa(+)母亲所产128名新主儿中，皮肤型nle发生率为16%,血液杲常和转氨酶 升高分别为27%和26%,仅有1. 6%现cehblo因此,对于患sle或其他自身免疫性疾病孕妇所产新生 儿，或发生cchb的新生儿应重点检査。三、儿童sle的免疫学特点导读：熟悉儿童sle的免疫学特点，才能更准确地做好sle的实验室诊断。儿童sle具冇h身免疫性疾病共同的免疫特征：血沉快、c反应蛋白升高、高丫球黃h血症、c3降低、 自身抗体阳性。sle时可有多种自身抗体检出，如抗核抗体(ana)、抗血小板抗体、抗红细胞膜抗体、 抗微粒体抗体

12、、抗中性粒细胞胞浆抗体(anca)、抗磷脂抗体(apla)等，其中以ana谱最重要。高滴度 ana(+)、dsdna(+)、抗sm(+)对于sle最具诊断意义，儿童sle较成人有更高ds-dna、sm和rnp 阳性率。1. 血沉常明显加快(>4060mm/lh),有别于一般感染性疾病。2. 血c常明显降低(<0. 65g/l), 口常同时伴c4下降。仅约5%的sle无低补体血症。3. 抗核抗体ana通常阳性。免疫荧光以膜型授具有诊断价值；抗体滴度>1： 160,们儿童sle抗 体水平常不及成人高。值得注意ana(+)并非就意味着患sle,在幼年类风湿病、皮肌炎、混合性结缔 组

13、织病、破皮病、慢性活动性肝炎、药物性狼疮等疾病时也可见ana(+)；另外约4%sle其ana阴性。4. 双链dna(dsdna)对sle诊断的特异性高，且与狼疮活动性冇关，其敏感性为40%80%。5. 抗可提取核抗原(ena) ena包扌舌sm、rnp、ro / ssa、la / ssb等，其中抗sm是sle标志性 抗体，硕感度约30%。抗ro/ssa、la/ssb常与皮肤损害有关，儿童sle时阳性率较低。6. 抗核小体抗体(anua)和抗染色质抗(anti-chromatin antibody, a)均为近年在sle诊断中提出， sle时两者阳性率明显高于其他白身免疫性疾病，具冇诊断价值，且

14、与狼疮活动和狼疮性肾炎关系密切。 sle诊断时anua特异性为55.4%97.7%,是继ds-dna、sm后乂一 sle标志性抗体，且与狼疮活动 相关;在ds-dna和sm阴性时,anua阳性率为61、6%68. 0%，更显其在诊断中的价值,联合检 测ds-dna和anua可提高sle的诊断率(95%)； sle时anua敏感度为69. 9%74. 1 %，尤其伴ln 组，阳性率可达81. 8%,明显高于无ln组。ccwcra等硏究显示aca阳性率在sle组(100例)为69%, 其中伴ln者阳性率58%,明显高于无ln者(29%)；其他免疫性疾病纽.(100例)为16% ；正常对照纽.(10

15、0 例)未见阳性，提示a指标对sle诊断具有较高的特界性和敏感性，且是ln发牛的危险标志。7. 皮肤狼疮带试验(lbt)对sle诊断的特异性较高(82%),其对诊断的预测值为91%,与ana 和ds-dna水平相当；但嫩感性只有71%,皮损处采样可提高检出率。8. 狼疮细胞(le)对sle的特异性为75%90%,在sle患者的血液、浆膜腔液(心包积液、胸腔积 液)、脑脊液中均可检出，但阳性率低，约30%。9. 抗心磷脂抗体(acl) sle时apla综合征发生率18%61 %, acl与血栓形成和中枢神经系统受 累冇关。1997年美国风湿病学会对sle诊断标准修订时将acl阳性作为新増项捉出。10. 类风湿因子(rf) sle时rf阳性率为20%60%(平均33%),但抗体滴度>1： 320者不到30%。11. 抗中性粒细胞胞浆抗体(anca) sle时有一定anca阳性率(16. 5%), panca、c-anca均 有，但髄过氧化物悔(mp0)和蛋白3(p3)均阴性。总z,要做到儿童sle早期诊断，关键在于儿科医师临床上对sle要予足够重视，从病史、家族史、 体检和化验检杳