成人及儿童季节性流感的诊断、治疗、化学预防及暴发的处理指南(美国传染病协会)2009年

1、成人及儿童季节性流感的诊断、治疗、药物预防及暴发的处理指南（美国传染病协会）：2009年Scott A. Harper,1 John S. Bradley,2,3 Janet A. Englund,4 Thomas M. File,6 Stefan Gravenstein,7,8 Frederick G. Hayden,9Allison J. McGeer,14 Kathleen M. Neuzil,4,5 Andrew T. Pavia,10 Michael L. Tapper,11,12 Timothy M. Uyeki,1and Richard K. Zimmerman13美国传染病协会

2、专家组制定了流感病毒感染的治疗指南。循证医学指南包括：诊断、治疗、抗病毒药物的药物预防，以及季节性流感的暴发处置。本指南适用于所有专业的内科医生，因为在流感季节，流感感染非常常见，因此在处置患者过程中可能经常会遇到此类情况。总结背景在美国，每年流感病毒感染可导致明显的病死率及致残率1,2。流感感染的绝大多数患者表现为自限性、无并发症、急性发热性呼吸道症状，或者是无症状。但是，对于年长、幼儿、基础疾病（包括肺及心脏疾病、糖尿病及免疫抑制）、以及既往体健的患者，感染可导致重症疾病及并发症（包括住院及死亡）。早起抗病毒治疗可以降低疾病的严重程度及症状持续时间，并减少并发症（中耳炎、支气管炎、肺炎），

3、并减少门诊服务及抗生素使用，降低病毒载量，在一些人群中，将降低患者病死率。疫苗是预防流感的最佳方法，但是，在一些医疗机构，抗病毒药物可以作为首要或次要选择，以预防流感传播。疾病预防及控制中心（CDCs)关于疫苗接种的建议委员会及美国儿科协会提供了疫苗接种的建议：可采用三价灭活疫苗、减毒疫苗，也提供了关于诊断、抗病毒药物使用、药物预防的信息35。CDCs流感网站(/flu) 也总结了最新的流感诊断试验及抗病毒药物使用的推荐意见。美国传染病协会（IDSAs)制定的流感指南：提供了流感的流行病学资料，以及基于循证医学证据的推荐意见，并参照了大量的资料（包括CDC，美

4、国儿科协会、美国医师协会、美国家庭医师协会、儿科传染病协会、美国健康流行病协会、临床医生、IDSA）最终形成了推荐意见。本指南的制定过程，包括证据质量的评估及推荐意见的评级（表1）6。这些指南适用于季节性流感，并不适用于禽流感或暴发性流感。关于人感染高致病性禽流感（H5N1）的临床处置指南详见世界卫生组织出版的资料7,8。诊断试验：什么情况可认为是流感？1. 在流感流行季节（定义为流感病毒在社区流行期间），不论是否疫苗接种，下列患者可考虑流感诊断：a.免疫妥协及免疫正常的人群（成人及儿童），包括医护人员，出现发热、急性呼吸道症状及体征(A-II)。b.基础肺病患者出现发热及病情急性恶化(A-I

5、I)。c.幼儿及儿童发热，耽误其它症状及体征(A-II)。d.年长者新出现呼吸道症状或恶化，包括心力衰竭的恶化或神智改变，有或无发热(A-II)。e.发热或低体温的重症患者(A-II)。f.儿童患者，住院时无发热或呼吸道症状，住院后出现发热或呼吸道疾病(A-II)。g.成人患者，住院时无发热或急性呼吸道症状，住院后出现呼吸道症状(A-II)。2. 在一年中的任何时间，对于免疫正常或免疫妥协的患者，出现急性呼吸道症状，根据流行病学史（如：医护工作者，居民，流感暴发期间至流感暴发区域参观人员，疑似流感患者的密切接触者，至流感暴发国家的旅游者，国际会议的参与人员，游船旅行者），可作出诊断(A-II)

6、。疑似流感患者，什么人应该做检测？3. 如果检验结果影响临床处置（决定抗微生物治疗，影响其它诊断试验，抗生素应用的决定，感染控制措施的实施），要考虑当地采用流感检验方法的敏感性及特异性，以下患者需要进行流感检测（表2）：季节流行期间：a.对于存在流感并发症的高位患者（如：住院或死亡）（表3），门诊免疫功能正常的患者，出现急性发热性呼吸道症状，起病5天内（通常分泌病毒）(A-II)。b.门诊免疫妥协的任何患者，出现发热性呼吸道症状，而不管起病的时间，均可进行检测，因为，免疫妥协的患者排出病毒的时间，可能为几周至几个月(A-II)。c.住院任何年龄(免疫正常或免疫妥协)的发热及呼吸道症状，包括：诊

7、断为社区获得性肺炎的患者，而不管起病时间(A-II)。d.年长患者及婴幼儿出现疑似脓毒症或不明原因发热，不管起病时间(A-III)。e.发热及呼吸道症状的儿童，为了进行医学评估，不管起病时间(A-II)。f.任何年龄患者，入院后出现发热及呼吸道症状，不管起病时间(A-II)。g.免疫力正常人群，出现急性发热性呼吸道症状，但并非出现流感并发症的高危人群，也可以进行检测，这主要为了获得当地的监测数据(A-III)。一年中的时间问题h.医护人员、居民、旅游者（流感暴发地区），出现发热性呼吸道症状，在起病5天内检查(A-II)。i.流行病学，于流感暴发相联系的人群（如：疑似流感的家庭成员或密切接触者，

8、流感流行国家返回的旅游者，参加国家聚会的人员，游艇乘客），起病5天内检查(A-II)。疑似流感患者，应采集何种标本进行检测？4. 免疫正常人群，应尽量在疾病早期获取呼吸道标本，最好的起病的5天内。起病>5天采集标本，由于病毒释放的减少，可能会出现假阴性结果，尤其是年长儿童及成人。通常情况下，婴幼儿及年轻儿童释放流感病毒1周。婴幼儿及年轻儿童，最理想的标本室鼻吸取物或拭子。对于年长儿童及成人，最好采取鼻炎吸取物及拭子。口咽标本（如：咽拭子）及痰标本，检测人流感病毒的检出率较低，但也可以出现阳性结果(A-II)。5. 任何年龄、免疫妥协的流感人群，可排出病毒几周至几月，甚至无发热或呼吸道症状

9、。因此，对于此类患者，起病5天内，采集上呼吸道或下呼吸道标本（如：支气管灌洗液），性流感检测，也是非常有用的(A-II)。6. 接受机械通气的患者，在起病5天内（尽管起病5天后检测仍可能阳性），采集上、下呼吸道标本进行检测，下呼吸道标本包括：内镜吸取物、支气管灌洗液(A-II)。7.呼吸道标本采集后，应立即进行流感检测，在等待检测期间，标本应冷藏（但并不冻存）（A-II）。8.对于每种特定的流感检测试验，临床医生应根据检验说明，采集相应的标本进行检测(A-II)。9.为了诊断目的，不采集急性期血清标本检测。双份血清（急性期及恢复期）标本，检测抗体低度（血凝素抑制试验，ELISA，或者补体固体，

10、但仅在参考实验室进行相关检测），但是，由于不能及时获得结果，因此，对于不影响临床处置(A-II)。疑似流感患者应该做什么检验？10. 应及时获得检验结果，这样可影响临床处置（决定是否开始抗病毒治疗，是否进行其它诊断性试验，是否需要抗生素治疗，采取的感染措施）。检验结果也应考虑之前流感感染的可能性（基于患者的症状及体征）、检测的敏感性及特异性、流感疫情方面的信息。关于流感检测方法的详细描述详见CDC季节性流感网站 (/flu/professionals/diagnosis/labprocedures.htm)。为了排列优劣顺序，推荐下列流感检测方法： a. RT

11、-PCR. 目前检验流感最敏感及特意的方法，获得标本后的46小时可以获得结果。RT-PCR方法具有较高的敏感性（与病毒培养相比），可用作确证试验，可以快速区分流感病毒及流感亚型。对于有动物暴露史的可能流感（如：H5N1，欧亚或非洲的禽类，或猪流感，北美包括）患者，RT-PCR也是最佳的检测方法(A-II)。b.免疫荧光. 直接荧光抗体或间接荧光抗体染色，检测流感抗原，可以作为筛查试验，与病毒分离细胞培养相比，免疫荧光检测的敏感性及特异性稍低，但是，其优势在于，在获取标本的几小时内可以获得结果。这种检验方法，严重依赖于实验室专业人员的技术及标本的质量（如：标本必须含有上呼吸道上皮细胞）(A-II

12、)。c.商用流感快速诊断性试验. 目前可以获得的快速抗原检测试验，可在1030分钟内获得结果，但是，于病毒培养（表4）及RT-PCR相比，检测的敏感性较低(儿童为70%90%，成人低至<40%60%)。这种检测方法严重依赖患者的年龄、疾病的时间、标本类型、也许病毒的亚型。鉴于免疫英光及商用快速检测试验的敏感性较低，对于检测阴性，临床怀疑为流行性感冒的患者，可采用RT-PCR法和/或病毒培养，以确定结果(A-II)。11. 病毒分离（标准细胞培养和鸡胚培养）并非是筛查试验，但是在低流感活动时节（晚春、夏季、早秋），对于疑似流感患者，在起病的5天内，应采集标本进行检测，尤其是流行病学于流感暴

13、发存在联系的患者。在流感流行季节，对流感样病例患者，应采集标本进行病毒培养，常规进行病毒监测的目的，并进一步确定快速抗原检测及荧光试验阴性的结果，尤其是流感暴发的机构(A-II)。12. 对于急性疾病的处置，并不推荐采用血清学试验诊断人流行性感冒。单份血清标本的流感血清学试验数据，并不能得到肯定的结论。双份血清（急性期及恢复期）的抗体低度检测（血凝抑制试验，ELISA，或者补体固定），但不能及时获得结果，这对临床处置并没有帮助。双份血清学试验仅用于回顾性诊断及调查目的(A-II)。如何解释流感检测结果？13. 为了准确解释检验结果，临床医生应理解并考虑流感试验的有限性，尤其是筛查性试验，如：免

14、疫荧光及商用快速流感检测，而且检测人群的流感活动水平（表5）。临床医生也应考虑到：流感检测阳性并不能完全排除混合细菌感染的可能，因此需要进一步评估，是否需要抗菌药物治疗(A-II)。a.在流感活动期间，阳性结果非常可能患者感染流感病毒。b.在流感活动程度较低的时间（包括流感活动的早期及晚期），阳性筛查结果很可能是假阳性，因此应考虑实施确证试验（如：PCR或病毒培养）。c.在流感低活动期间，筛查阴性结果很可能是真阴性。d. 在流感活动高峰时，筛查的阴性结果很可能是假阴性。应考虑实施确证试验，如：PCR或病毒培养。抗病毒治疗什么人应接受抗病毒治疗?14. 儿童及成人若符合下列标准，推荐开始抗病毒治

15、疗：a. 实验室证实、或高度怀疑流感病毒感染（出现并发症风险较高）的患者（表3），在症状出现的48小时内开始抗病毒治疗。已经很好评价了健康成人（无并发症流感），在起病48小时内开始治疗的益处，尽管在一些实验中也包含了少量基础疾病（增加流感并发症）的患者。目前，起病>48小时后给药的推荐意见的证据较少。不管患者是否接种过流感疫苗及不管患者疾病的严重程度，均推荐抗病毒治疗(A-II)。b. 实验室证实或高度疑似流感的住院患者，不论是否存在基础疾病或是否接种过疫苗，如果起病48小时内，均应开始抗病毒治疗（A-II）。但是，对于实验室证实需要住院的患者，虽然在起病>48小时获得的检测结果，

16、但也可受益于抗病毒治疗(B-II)。15.成人及儿童若符合下列标准，可考虑抗病毒治疗：a.门诊生病患者（并发症高风险）（表3），临床症状无改善，在发病48小时内流感检测试验阳性(C-III)。b.实验室证书或高度怀疑流感病毒感染的门诊患者（不存在增加并发症的风险），起病48小时内检测结果阳性，患者希望缩短病程及减少并发症的风险(A-I)，或者存在高并发症风险(表3)的与流感患者的密切接触者。起病>48小时检测阳性患者，表现为中度重度疾病，抗病毒治疗也可受益，但是还没有评估这类人群的用药安全性及有效性(B-III)。应采用何种抗病毒药物？16. 流感病毒对抗病毒药物的敏感性变化较快。临床医

17、生应熟悉当地的流感流行情况。在CDC网站可以获取抗病毒耐药及抗病毒使用推荐意见的最新信息(/flu)。基于2009年3月抗病毒药物的信息，甲型流感病毒感染（H1N1）可采用扎那米韦或金刚烷胺(最好选用金刚乙胺，因为其副作用较低)；奥司他韦不能用于治疗甲型流感H1N1。H3N2甲型流感可采用奥司他韦或扎那米韦治疗；金刚烷胺不能用于治疗甲型流感H3N2。如果不能获得流感亚型的信息，甲型流感病毒感染应采用扎那米韦，或者奥司他韦+金刚乙胺治疗。表6列举了不同的年龄组抗病毒治疗的详细信息(A-II)。抗病毒预防性治疗什么人应考虑抗病毒预防性治疗，以预防流感？17. 流感

18、疫苗是预防流感最主要的手段，抗病毒预防性治疗并不是流感疫苗接种的替代方案。当流感病毒在社区流行时，对于高危患者，在接种疫苗的2周内（未对灭活疫苗产生足够免疫应答时（既往未接种流感疫苗的儿童，以及接受第二针加强免疫的儿童，免疫后6周可产生足够的免疫应答），可考虑药物预防性治疗(A-I)。18. 对于成人及1岁的儿童，若出现流感并发症的高风险，并且存在疫苗免疫的禁忌症、不能获得流感疫苗、免疫后效果较差（存在明显免疫缺陷的患者）时，可考虑抗病毒预防性治疗(B-II)。疫苗接种的禁忌症包括：对鸡蛋或其它疫苗组分的过敏；中等热高热患者；既往接种流感疫苗后6周内出现格林-巴利综合症5。19. 对于成人及1

19、岁儿童，若有进展为流感病毒感染并发症高风险、而且社区发现流感活动，但未接受流感疫苗接种患者，可考虑抗病毒预防性治疗（联合及时的灭活疫苗接种）（表3）。一旦可能，应接种流感疫苗，对于推荐接种流感疫苗的人群，应接种流感疫苗，直至社区无流感疫情(B-II)。20. 未预防接种的成人，可考虑抗病毒预防性治疗，包括：医务人员，年龄1岁的儿童（流感活动期间，出现流感并发症的高危密切接触者；如果可能，应接种流感疫苗；接种2周后，可以停止药物预防性治疗(既往未接种流感疫苗及需要加强接种第2针的疫苗的儿童6周内)(B-III)。21.流感暴发期间，对于机构内所有人员（疫苗接种者及未接种者）， 均推荐抗病毒预防性

20、治疗，如：护理病房及长期照顾机构(A-I)。22.采用抗病毒预防性治疗的最强指证是：存在流感相关并发症的高位人群。在流感高位人群中，流感相关并发症的风险并不一致，流感并发症高危人群及死亡风险较高的患者，采用抗病毒预防性治疗，可能会获得较大的益处，如：骨髓造血干细胞移植的受体(B-III)。23.如果不能获得流感疫苗（由于资源缺乏），如果出现流感并发症高危人群，可考虑抗病毒预防性治疗。如果能够获得疫苗，应立即为这些患者进行预防接种(A-I)。24.如果流感疫苗预防接种的效果较差（流行株与疫苗株抗原性相隔较远，预计疫苗接种可能失败（通常由政府、公共健康机构作出结论），对于高危患者(表3)，应采取抗

21、病毒预防性治疗(C-II)。何时开始抗病毒预防性治疗？25. 并发症高危人群（由于无足够的免疫保护，如：明显免疫妥协的患者），缺乏流感疫苗接种，或免疫无效（免疫株的抗原性与循环株相差较远），如果持续社区流感活动（根据当地健康机构提供的信息），则应起始抗病毒预防性治疗(B-II)。26. 家庭内成员，若1人为疑似或确诊流感患者，则其余人应接受抗病毒预防性治疗；以及家庭内出现流感并发症高危的患者（包括：<6个月的婴幼儿）（表3）。在这种情况下，所有非感染的家庭成员应接受抗病毒预防性治疗。理想情况下，所有适合的家庭成员均应接受疫苗接种，这样就不必进行预防性治疗(A-I)。27.在一些机构应开始

22、抗病毒预防性治疗及其它控制措施，如：医院及长期看护机构（如：看护病房），当发现流感暴发或强烈怀疑流感暴发（但是暴发的致病源尚未确定时）(A-II)。预防性治疗应持续多久？28.如果给予灭活疫苗，通常情况下，在非机构单位，疫苗注射后2周，停止抗病毒预防性治疗。<9岁儿童接受首剂灭活疫苗后，需强化疫苗接种第2针，接种第2针的时间应至少在接种第1针的4周之后；接受第2针疫苗后，免疫应答的2周时达到免疫高峰。因此，预防性治疗应至少6周（如：首剂疫苗接种后，预防性治疗至少4周，再加上第2针疫苗注射后的2周），具体预防治疗时间，还依赖2针疫苗接种的间隔时间(B-II)。29.当家庭内1名成员诊断为流

23、感后，则家庭内成员应接受抗病毒预防性治疗，而且预防治疗时间至少10天(A-I)。30.对于存在流感疫苗接种禁忌症、不能获得疫苗、或者疫苗接种后有效性较低（如：存在明显免疫妥协的患者），并可能出现流感并发症高风险的患者，在社区流感病毒流行期间，流行季节，应该持续给予预防性治疗(B-III)。预防性治疗应采用何种抗病毒药物？31.对于目前存在的抗病毒药物，流感病毒及其易感性变化非常快。在流感流行季节，临床医生应熟悉当地社区的流感流行模式。在CDC网站，可以看到当前及更新的抗病毒耐药及推荐意见的信息(/flu)。基于2009年3月的抗病毒药物的敏感性模型，扎那米韦或

24、金刚烷胺（最好选用金刚乙胺，因为其副作用较低）可以用于甲型流感（H1N1）预防性治疗，奥司他韦不能用于H1N1预防性治疗。奥司他韦或扎那米韦可用于甲型流感（H3N2）预防性治疗；金刚烷胺不能用于甲型流感(H3N2)的预防性治疗；如果不能获得病毒亚型的信息，扎那米韦、或者奥司他韦联合金刚乙胺可用于甲型流感预防性治疗。仅奥司他韦或扎那米韦可用于乙型流感的预防性治疗。表6列举了适宜人群的抗病毒药物选择的详细信息(A-I)。机构暴发的处置什么情况下，怀疑机构流感暴发？32.流感流行季节，72小时内当地居民出现2例流感样症状及表现，应进行检测流感。当流感病毒流行时，1例实验室检测阳性，并出现了其他相似疾

25、病的患者，暗示可能流感暴发(A-II)。已经诊断1例居民为流感后，对于流感样症状的居民，检验的作用如何？33. 当在居民中，实验室确诊1例流感后，后续出现的流感样症状患者，很可能也是由流感病毒感染所致，尽管也存在其它呼吸道致病原导致的混合暴发疫情的情况。在疫情暴发期间，尽管不可能获得所有居民的标本进行流感检测，但是，抗病毒预防性治疗完成后>72小时，出现流感样症状的患者，或者先前无疫情地方出现的症状相似的人群，则应该进行流感检测或其它呼吸道致病原检测。如果，尽管实施了抗病毒治疗，但流感检测结果仍阳性，则考虑耐药病毒感染的可能性；流感病毒扩散到没有疫情的地区（该地区未完成抗病毒治疗）；或者

26、流感病毒从社区播散至机构居民(B-III)。流感暴发期间，那类居民应接受抗病毒治疗？34.所有实验室确诊的流感病毒感染者，均应接受恰当的抗病毒治疗。当发现1例实验室确诊的流感样病例后，当地所有后续出现的流感样病例或症状、体征与流感一致的患者（如：年长居民出现单独意识改变），则应考虑抗流感病毒治疗(A-III)。流感暴发期间，哪类患者应接受抗病毒预防性治疗？35.长期看护机构，在流感暴发期间，所有居民应接受抗流感病毒预防性治疗，而不管流感疫苗接种与否。理想状态下，在病房及机构中的所有人群均应完成预防性治疗，因为，若非所有机构的居民完成预防性治疗，仅在感染部门的人群接受抗病毒预防性治疗期间，则经常

27、会在其它部门出现新发病例(A-I)。流感暴发期间，那类医护人员应接受抗病毒预防性治疗?36. 对于所有机构员工中，对于不能接受流感疫苗接种，或者存在疫苗接种禁忌症，或者疫苗接种并非有效（如：因为接种的流感疫苗株与循环的流感病毒株抗原性相差较远，这样会潜在增加疫苗接种的失败率），对于上述人群，应接受抗病毒预防性治疗(B-III)。疫苗接种的禁忌症包括：对鸡蛋或疫苗其它组分过敏，中等热高热性疾病，尤其需要小心的是：既往接种流感疫苗后6周内，出现格林巴利综合症既往史的人群5。流感暴发期间，当地居民应接受抗病毒预防性治疗的持续时间如何？37.在机构流感暴发期间，抗病毒预防性治疗应持续至14天，或者最后

28、1例症状患者出现后的7天(A-II)。简介流行性感冒是由13型流感RNA病毒导致：包括流感A，B，C病毒10。与流感A型及B型相比，C型流感病毒感染导致的呼吸道疾病通常更为轻微11，并不追求C型流感病毒的诊断、治疗机预防。本指南主要针对A及B型季节性流感感染的临床问题。在流感季节，流感病毒流行无处不在。在美国，每年大约5%20%的人群感染流感病毒，估计每年病死率为36,000人，1200,000住院治疗1,2。另外，门诊流感的病人也非常多12,13。 尽管绝大多数患者表现为急性、自限性、发热的呼吸道症状，但也有部分患者增加了重症疾病的风险，或者继发流感病毒导致的死亡。这些患者包括老年患者、非常

29、年轻的患者、存在基础疾病的患者（如：心肺疾病、糖尿病、免疫妥协患者、孕妇）5。目前，流感诊断及治疗的实践指南差异较大1416。恰当的诊断性检测、及时给予抗病毒药物，将改善流感病毒感染的临床结局，减少不必要的诊断性试验，降低需要医疗的持续时间，减少或降低适合（推测合并细菌感染）及不恰当的抗菌药物1723。目前的指南介绍了流感诊断性试验，包括：RT-PCR，免疫荧光技术，商用快速流感检测试验，病毒的组织细胞培养。本指南也介绍了抗病毒药物的使用，包括：治疗及预防，以及流感暴发时的诊断性试验及抗病毒治疗。实践指南实践指南系统的发展了相关声明，可以帮助实践者及患者，在特定环境下，做出恰当的决定6。良好指

30、南包括：稳定性、可靠性、可重复性、临床适应性、临床灵活性、清晰性、多学科过程、证据的回顾6。方法委员会组成. IDSA标准及实践指南委员会召集了相关专家，拟定了机构季节性流感暴发的处置、预防、治疗、诊断方面的内容。主要由来自下列机构的代表组成：美国家庭医生学院，美国儿科学院，疾病预防控制中心，儿童感染病协会，美国健康流行病学协会。具体的委员会成员见本文末尾列表。文献回顾与分析. 文献搜索时间段位1966年2008年，Medline数据库，相关的英文文献。采用的搜索词为“流感”或“流感和病毒”“流感和感染”“流感和治疗”“流感和预防”“流感和药物预防”“流感和暴发”。搜索主要集中于人类研究。过程

31、概述. 在评价证据（季节性流感的诊断、治疗、药物预防、机构暴发）时，委员会遵循了IDSA其它指南的制定过程策略。过程包括：系统性权衡证据质量的权重及推荐的等级（表1）6。基于证据的共识发展.委员会成员通过电话会议及见面的形式，共举行了11次会议，以完成指南的制定工作。会议的目的是讨论列举的问题，分配书写工作，讨论推荐意见。所有的委员会成员参与了准备及草案的制定工作。也获得了外部的同行审议。也要求所有成员对指南进行反馈及认可。下列组织认可了最终的指南：美国家庭医生学会，美国儿科协会，疾病预防控制中心，儿科传染病协会，美国健康流行病学协会。在指南发布前，也得到了IDSA标准及指南实践委员会的批准及

32、回顾。指南与利益冲突. 专家委员会的所有成员依从于IDS关于利益冲突的政策，政策需要暴露任何实际的、潜在的、或明显的利益冲突。专家委员会提供了IDSA利益冲突的声明，被要求辨别与生产药物公司的关系，因为这可能会影响指南的制定。被要求提供的信息包括：雇员、顾问、股票持有者、公司建议委员会成员、名誉会员、研究基金、专辑库成员。委员会根据逐案基础作出决定，目的是限制由于利益冲突专家的作用。潜在利益冲突列表于致谢部分。修订日期. 每隔1年，基于现有的文献，委员会主席、IDSA标准及指南实践委员会联络员，IDS标准及指南实践委员会主席会决定是否需要对指南进行修订。如果必要，全体委员会将重新召开会议，讨论

33、可能的改变。如果适合，委员会将推荐指南修订，并得到IDSA标准及实践指南委员会及IDSA委员会的批准。文献搜索结果在流感病毒流行期间，既往健康成人记青少年，流感的临床诊断的准确率较高（敏感性>70%），但是，通过采用某种流感诊断性试验（尤其是对于儿童及住院病人），可以提高诊断的敏感性及特异性，因为其它的呼吸道致病原可到导致相似的临床症状。对于感染的患者，获得诊断性试验，有利于及时采用抗病毒治疗，并及时提供预防传播的信息（通过抗病毒药物预防及其它控制措施）。抗病毒药物来源于2类具有抗流感病毒活性的药物：一类是金刚烷（金刚烷胺及金刚乙胺），这类药物仅对A型流感病毒有效；另一类是神经氨酸酶抑制

34、剂（奥司他韦及扎那米韦），这类药对A型及B型流感病毒均有效。基于病毒学监测数据（近期流感流行季节），大部分A型流感病毒（H3N2）对金刚烷耐药，但对2种神经氨酸酶抑制剂敏感，许多A型流感病毒（H1N1）对奥司他韦耐药，但对扎那米韦及金刚烷敏感。A型流感流行的监测方式，并结合当地的公共健康机构，以及CDC的信息(/flu)，这是对抗病毒耐药进行全球监测的重要方式。特定条件下，如果成人及儿童感染流感病毒，均应接受抗病毒药物治疗。所有流感病毒的住院患者均应采用抗病毒治疗。对于所有感染流感病毒出现并发症的高危（表3）成年人及儿童，最好在症状出现后的48小时内给药。对于

35、住院患者，在特定环境下，症状出现后>48小时，也可考虑给予抗病毒药物。门诊患者，如果症状出现48小时后诊断为流感病毒感染，但存在进展为并发症的高风险或临床症状没有改善，则也可以考虑抗病毒治疗。对于不存在进展为流感并发症，但希望缩短病程及减少出现并发症相对风险的门诊患者，在起病的48小时内给予抗病毒药物。出现症状>48小时的门诊患者，持续中度重度疾病患者，也可从抗病毒治疗中受益，但是其安全性及有效性还没有得到前瞻性的评估。无论怎样，临床医生应一直考虑细菌混合感染的可能性，以及对于流感检测阳性的患者，是否需要抗生素治疗。疫苗接种一直是预防流感的最主要手段。由于目前流感流行株（H3N2）

36、对金刚烷的耐药率较高，以及H1N1对奥司他韦耐药率较高，如果可能，应该获得当地流感病毒的型别及亚型，当需要时，处方适合的抗病毒药物预防性治疗。下列人群应接受流感病毒预防性治疗（如果他们不能接受流感疫苗预防接种）：成人及1岁儿童，出现并发症的风险较高（表3）；密切接触者；流感暴发期间，医疗机构的工作人员；流感爆发期间，疫苗接种及未接种的居民。并非所有进展并发症高风险的人群的风险均等，对于极高危人群（如：造血干细胞移植患者），应考虑给予药物预防性治疗。最终，在流感季节期间，如果流感疫苗与循环病毒不匹配，或者由于短缺，不能获得疫苗接种，对于特定人群，应考虑抗病毒预防性治疗。对于9岁，接受药物预防性治

37、疗的人群，当接受灭活流感疫苗时，药物预防治疗时间应为2周。对于<9岁的儿童，首次接受灭活流感疫苗接种后（需接种2针，第2针疫苗接种至少间隔4周），因此，药物预防性治疗至少6周（如：首剂疫苗接种后至少4周，以及额外的第2针疫苗接种后的2周），者依赖于2针疫苗接种的间隔时间。接受抗病毒药物的患者，不能接种减毒活疫苗，因为抗病毒药物可能会降低疫苗的有效性。在接种减毒活疫苗前48小时应停用流感抗病毒药物；在接种减毒活疫苗后2周，不应给予抗流感病毒药物。接种流感减毒活疫苗后，可以出现快速保护作用2426。如果家庭密切接触者给予药物预防性治疗，抗病毒药物应持续10天。在机构流感暴发期间，药物预防应维

38、持14天，或者最后1例感染者症状出现后的7天。机构流感暴发时，可能会出现明显的病毒传播、发病率、病死率。在流感流行季节，72小时内，出现2例新发呼吸道症状时，应进行流感检测。在流感病毒在社区流行期间，若出现2例流感样症状，并其中1例实验室确诊为流感者，则应在流行区域内实施广泛的流感暴发控制措施。机构流感暴发的实验室诊断，流感的诊断、治疗、药物预防的相关推荐意见哪些人群需要考虑患有流感？推荐意见1. 在流感流行季节（定义为流感病毒在社区循环），对于下列患者应考虑流感诊断，而不管患者的疫苗接种状态：a. 免疫正常及免疫妥协的人群（成人及儿童），包括医护工作人员，出现发热及急性呼吸道症状及体征（A-

39、II）。b.基础肺病患者出现发热及病情急性恶化(A-II)。c. 婴幼儿及年少儿童出现发热，无其它症状及体征(A-II)。d. 年长人群，出现新发或原有呼吸道症状恶化，包括：充血性心力衰竭的恶化，或者神智改变，伴随或不伴随发热(A-II)。e. 重症疾病患者伴发热或低体温(A-II)。f. 住院儿童患者，住院时无发热及急性呼吸道症状，但是，住院后出现发热或发热性呼吸道疾病(A-II)。g. 住院成人患者，住院时无发热及急性呼吸道症状，住院后出现发热性呼吸道症状(A-II)。2. 在一年中的任何时间内，对于免疫正常及免疫妥协的人群，若出现急性发热性呼吸道症状，并且流行病学上与流感暴发相关（如：医

40、护人员；流感暴发的居民或至流感疫区的参观者；疑似流感的家庭成员及密切接触者；来自流感疫区国家回国的旅游者；参与国际聚会的参与者；游艇乘客）(A-II).证据概述. 在流感活动期间，社区流行非常常见。成人门诊患者，突然出现发热及咳嗽，是不复杂流感的最佳预测指标，在流感流行季节，其敏感性>70%2729。流感可表现为各种不同的表现及症状，由于年龄、基础疾病、并发症及宿主免疫状态的不同，临床表现也各异。婴幼儿可表现为发热及疑似败血症30,31。感染的婴幼儿及年少儿童，腹泻的发病率高达28%3234。 尽管上呼吸道症状，并伴有系统性症状，是最常见的临床表现。重症非肺炎表现（如：心肌炎35,36，

41、横纹肌溶解3739，脑炎4044，低血容量休克或低体温4550)，而且也可能会出现侵袭性细菌混合感染（金黄色葡萄球菌，肺炎链球菌，A组链球菌，以及其它细菌）35,5153。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的二重细菌性肺炎感染比例越来越高，在最近儿科流感相关性死亡病例中，是最常见的致病菌45, 52, 54, 55。 慢性疾病的恶化（如：慢性阻塞性肺疾病，哮喘，充血性心力衰竭）36,5659。流感病毒的年长人群并非一直会出现发热6064。进展为并发症极高风险的人群，以及因流感住院的人群，包括：婴幼儿，年长者，免疫妥协患者，慢性基础疾病患者（如：心脏、肺脏、神经系统疾病1,5,6576。流感患者中，年长者

42、具有较高的病死率2。流感疫苗的有效性变化较大，这与患者的年龄、免疫状态、疫苗株与流行株的匹配程度77。由于流感疫苗并非100%有效，疫苗接种及未接种人群出现流感样症状（由于流感病毒或共循环的非流感病毒致病原（如：鼻病毒、呼吸道合包病毒、博卡病毒、非严重急性呼吸综合症的冠状病毒、人偏肺病毒、百日咳细菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、及其它社区获得性细菌性肺炎）。在流感流行季节，患者住院48小时后，出现发热症状，应考虑医院获得性流感7883。在夏季，如果国外旅游者发病或者与发病患者接触史，则应考虑流感诊断8489，因为流感病毒在热带流行无季节性。另外，在有禽流感疫情国家归来的旅游者，出现发热性呼吸道症状

43、，结合患者与病、死鸟接触史，应立即报告给当地健康部门，并进行禽流感检测。在CDC网站上，实时更新禽流感相关信息，网址为：/flu/avian/index.htm；以及世界卫生组织的禽流感网站/csr/disease/avian_influenza/en/。在人际间也可出现猪流感；许多猪流感感染者，具有与猪的密切接触史。猪流感在北美及世界范围内的猪群间流行。哪些疑似流感患者应进行相关检测？推荐意见3. 如果检验结果影响临床处置（决定起始抗病毒治疗、影响其它诊断性试验、抗生素治疗决定、以及感染控制措施），并考虑检验的敏感性及特异性

44、，以及当地流感病毒流行的相关信息，下列人群应考虑进行流感检测（表2）：流感流行季节a. 门诊任何年龄免疫功能正常的患者，存在流感并发症的高风险（如：住院或死亡）（表3），表现为急性发热性呼吸道症状，在发病的5天内，因为在此期间，通常会有病毒排出(A-II)。b. 门诊任何年龄免疫妥协的患者，表现为发热性呼吸道症状，而不管发病的时间，因为免疫妥协的患者通常会排出病毒几周至数月(A-II)。c.任何年龄的住院患者（免疫功能正常或免疫妥协），出现发热及呼吸道症状，包括诊断为社区获得性肺炎的患者，而不考虑起病的时间(A-II)。d. 年长患者及婴幼儿，表现为疑似败血症或不明原因发热，不考虑起病的时间(

45、A-III)。e. 发热及呼吸道症状的儿童，需要进行医学评估，不考虑起病时间(A-II)。f. 任何年龄的患者，住院后出现发热及呼吸道症状，不考虑起病时间(A-II)。g. 急性发热性呼吸道症状、免疫功能正常的患者，不存在进展为流感并发症的高风险，可以考虑行流感检测，目的是为了获取当地的监测数据(A-III)。一年中的任何时间h. 机构内（有流感疫情的地区）的医护人员、居民及参观者，表现为发热性呼吸道症状，起病5天内(A-II)。i. 与流感暴发存在流行病学联系的人群（如：疑似流感的家庭成员及密切接触者、到过国外(流感疫情)的归国旅游者，国际聚会的参与者，游艇乘客），起病5天内(A-II)。证

46、据概述. 如果检测结果影响临床处置或者感染控制策略，则应实施流感检测。但是，当考虑这些结果的时候，临床医生必须考虑一下因素：所采用临床检测试验的敏感性及特异性，病人的临床表现，以及当地流感的信息。多数患者在起病的5天内从体内排出病毒65,79。婴幼儿可以排出病毒长至起病后10天90,91。 免疫妥协的患者感染后，可以排出病毒长至数周至数月92,93。分辨新住院的流感病毒感染者，或者医院获得性流感患者，将有利于采取感染控制措施，以防止及控制流感在医院内传播7883,94。发现流感病毒感染者将减少不恰当的抗菌药物使用，有利于采取抗病毒治疗，减少住院时间，采用其它的实验室检测，减少医疗费用17,19

47、,20,22,23。但是，如果存在细菌混合感染时，对于流感检测阳性及阴性的患者，应采取抗菌药物治疗。对于曾经去过流感暴发地区旅游的患者，也可感染流感病毒8489，包括禽流感或猪流感（如前所述）。疑似流感患者，应采集何种标本进行检测？推荐意见4.对于免疫功能正常的患者，应尽量在发病初期取样检测，最好在起病的5天内。如果在发病5天后取样检测，很可能会导致假阴性结果，这是因为排出病毒数量减少，尤其是对于年长儿童及成人患者。有幼儿及年轻儿童通常排出病毒超过1周。对于婴幼儿及年轻儿童，最佳的标本是鼻腔吸取物及拭子。对于年长儿童及成人，最佳的标本是鼻炎吸取物及拭子。口咽标本（如：咽拭子）及痰标本检出率较低

48、，但也可以检出阳性结果(A-II)。5. 任何年龄流感感染的免疫妥协患者，可以排出病毒数周至数月，甚至可无发热及呼吸道症状。因此，对于此类患者，发病5天内，采集上呼吸道及下呼吸道标本（如：支气管肺泡灌洗液）进行流感检测，非常有用(A-II)。6. 对于机械通气的患者，在起病5天内，应获得上、下呼吸道标本（尽管在起病5天后检测也可获得阳性结果）进行检测。下呼吸道标本包括：气管内吸取物及支气管肺泡灌洗液(A-II)。7. 采集呼吸道标本后，应尽快进行检测。若在等待检测时，应冷藏标本（不冻存标本）(A-II)。8.对于每项特定的流感检测试验，临床医生应采集推荐的检验标本及流程(A-II)。9. 急性

49、期血清标本不能用于诊断目的。需要获得急性期及恢复期血清标本，进行抗体低度检测（通过血凝抑制试验，ELISA，补体固定试验，但是仅在参考实验室才能进行此类检测），但是不能及时获得诊断结果，因此对临床处置没有影响(A-II)。证据概述. 为了最大限度检出人类流感病毒，应尽量在发病早期采集患者标本。尽管鼻咽拭子或吸取物标本是最佳的检测样本，鼻拭子、吸取物或灌洗液（尤其是年少儿童）也是检测流感病毒较好的标本9599。咽部标本检测人流感病毒的阳性率较低100，但是对于散发性H5N1感染患者，其似乎优于鼻部标本8。标本的类型可能对快速检测机直接荧光抗体检测影响较大；PCR可以提高诊断的敏感性97。痰液标本

50、PCR法检出情况，并未与其它呼吸道标本进行比较101。病毒分离时，也可在痰液标本中检出流感病毒102，免疫妥协的患者，下呼吸道标本检测阳性率较高，甚至在上呼吸道标本检测阴性的情况下，下呼吸道标本检测也可能阳性。目前，还没有采集急性期血清诊断流感感染的试剂盒。疑似流感患者，应采用何种检测试验？推荐意见10. 及时的流感检测结果将影响临床处置（决定是否起始抗病毒治疗，影响是否采用其它的诊断性试验，决定是否采用抗生素治疗，以及是否采取感染孔子措施），并指导对患者的治疗。检测结果也应同时参照患者的临床表现及体征，采用检测方法的敏感性及特异性，以及当地社区流感流行的情况。在CDC季节性流感网站上，可以获

51、得流感检测方法的详细描述(/flu/professionals/diagnosis/labprocedures.html)。 为了衡量检测方法的优略，如果可行，推荐采用下列流感检测试验：a. RT-PCR. 这是目前最敏感及最特异性的检测流感病毒的方法，在获得标本的46小时内获得结果。与病毒培养相比，RT-PCR敏感性更高，可以作为确证实验，可以快速分辨流感型别及亚型。对于既往暴露过动物（可能为流感感染的动物，如：欧亚大陆及欧洲禽类的H5N1，或世界其它地方的猪流感，含北美）的患者标本，首选RT-PCR检测(A-II)。b. 免疫荧光. 直接荧光抗体染色或者间

52、接荧光抗体染色，检测流感抗原，可以作为筛查试验。与细胞培养病毒相比，免疫荧光试验检测的敏感性及特异性稍低，但是在获得标本的几小时内可以获得检测结果。这些试验的结果高度依赖于检查者的技术及标本的质量（如：标本必须包含呼吸道上皮细胞）(A-II)。c. 商用快速流感检测试验.目前可以获得商用的抗原检测试剂，可以再1030分钟内获得结果，但是与RT-PCR及病毒培养相比，降低了检测的敏感性（儿童为70%90%，成人低至<40%60%）(表4)。这些检测试验高度依赖患者的年龄，疾病的持续时间，标本类型，也可能病毒的类型。鉴于免疫荧光及商用快速检测试验的敏感性较低，对于检测结果为阴性的患者，可考虑

53、采用RT-PCR和/或病毒培养进行检测(A-II)。11. 病毒分离（标准细胞培养及鸡胚培养）并非是筛查性试验，但在流感低流行季节（晚春，夏季，早秋），对于疑似流感患者，尤其是流行病学与流感暴发相关的患者，起病5天内，应采取标本进行此项检测。在流感流行季节，应常规采集一些患者呼吸道标本进行病毒培养检测，主要为了日常病毒学监测；机构流感暴发时，对于快速抗原检测及免疫荧光检测阴性的患者，可采取此方法确定结果是否为阴性(A-II)。12. 通常情况下，对于急性起病患者的处置，不推荐血清学试验检测人流感病毒感染。单次血清学试验结果，并不能得到可靠的诊断。双份血清（急性期及恢复期）的抗体低度检测（通过血

54、凝抑制试验，ELISA，补体固定，通常在参考实验室进行检测）具有一定的意义，但是由于不能及时获得诊断结果，因此对临床处置并无意义。双份血清检测仅用于回顾性诊断的研究目的(A-II)。证据概述. 为了影响临床处置，流感检测试验应提供准确、快速的检测结果。对于呼吸道标本的检测，RT-PCR具有较高的敏感性及准确性，可以在几小时内准确检出A型及B型流感病毒，但在许多临床机构中，并不能及时获得检测结果。在一些医疗机构中，多重RT-PCR检测试验可以检出一系列呼吸道致病病毒。 与RT-PCR法及病毒培养相比，快速抗原检测具有较低的准确性；因此阴性检测结果尤其难于解释103109，尽管这些快速检测试验可以

55、再几分钟至几小时内获得检测结果。在一些医院的实验室，可以进行免疫荧光检测，但与病毒培养相比，也仅具备中高敏感性及较高的特异性，而且其需要较高的标本采集技术，荧光显微镜，经过训练的临床实验室技术人员99。与标准直接荧光抗体染色、间接荧光抗体染色、快速抗原检测相比，呼吸道标本的细胞离心后，再采用免疫荧光染色，可以提高检测的敏感性110。在一些医疗机构，可以获得多种呼吸道病毒的免疫荧光染色，可以检测副流感病毒13、呼吸道合胞病毒、腺病毒、人偏肺病毒。目前，可与广泛获得商用流感快速诊断试剂盒，操作简单，可以再患者床边检测，在1030分钟内获得检测结果。但是，并非所有的临床标本均适合流感快速检测，操作时

56、，应严格遵守说明书及出品商的指令。另外，尽管流感快速检测试验具有较高的特异性，但是与RT-PCR法及病毒培养相比，其检测的敏感性低中度99,106,107,111,112。 快速检测试验及免疫荧光检测均不能确定A型流感的亚型。更重要的是，结果的解释受到了限制（见如何解释流感检测结果?）。传统认为，病毒培养（包括鸡胚病毒培养）是检测人流感病毒的“金标准”。尽管病毒培养并不能提供及时的检测结果，但是其确是提供病毒学数据的基础，如与流感疫苗株的抗原性比较，抗病毒药物的易感性，这些都对临床医生及公共健康至关重要。尽管病毒培养结果对临床处置并没有帮助，但是在其它快速检查结果为假阴性时，可以帮助诊断流感病

57、毒感染，并且确定快速检测结果是否为真阴性，尤其是在机构出现流感暴发情况时。非流感流行季节，分离得到的流感病毒特征及详细分析对于公共健康的监测尤其重要（为了检测抗原漂移，流感疫苗株的选择，流感疫苗的有效性，是否出现新的流感病毒株），对于免疫妥协的患者，可以帮助诊断是否为其它病毒感染导致。抗病毒药物的敏感性试验一直非常重要，但是，目前仅在几个有限的参考试验室才能进行此项试验。抗病毒药物的敏感性试验并不能及时获得结果，因此，对临床处置并没有帮助。如何解释流感检测结果？推荐意见13. 为了准确解释流感试验检测结果，临床医生应考虑并理解流感试验的限制性，尤其是筛查试验（如：免疫荧光及商用快速流感检测），

58、并考虑当地流感活动水平（表5）。临床医生也应考虑阳性检测结果时，并不能排除细菌混合感染及评估是否需要采用抗菌药物治疗(A-II)。a. 流感流行高峰，筛查试验阳性非常可能是真阳性。b. 流感流行低水平时，流感筛查试验阳性很可能是假阳性，包括流感流行季节的早期及晚期。应该考虑PCR或病毒培养检测。c. 流感流行低水平时，筛查阴性很可能是真阴性。d. 流感流行高峰时，筛查阴性很可能是假阴性。因此，需要考虑实施PCR或病毒培养确证试验。证据概述.流感检测试验结果受当地流感活动水平的影响（如：流行率），与金标准相比，要考虑到检测准确的概率，受检者是否有流感症状及体征，流感病毒是否流行，标本的采集及运输是否正确，检验程序是否正确99。 检验结果的解释依赖于检验的预测价值（如：阳性及阴性预测值）。阳性及阴性预测值主要受流感病毒流行率的影响，以及与金标准比较，检测的敏感性及特异性99,105。流感检测的敏感性及特异性是固定的参数，而社区内流感病毒的