天星医考中西医执业医师-内分泌与代谢疾病3-4

1、你的未来，我来导航天星医考中西医执业医师-内分泌与代谢疾病3-4第六单元 细目三 糖尿病考点一 西医病因、发病机制(略)考点二 中医病因病机1.消渴病的主要病位在肺、胃、肾，而以肾为关键。2.本病基本病机为阴津亏损、燥热偏胜;以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果考点三 临床表现及分类(略)考点四 并发症(一)急性并发症1.糖尿病酮症酸中毒(DKA)：是因各种诱因使体内胰岛素缺乏引起糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，出现以高血糖、高酮血症、代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。表现为烦渴、尿多、乏力、恶心呕吐、精神萎靡或烦躁、神志恍惚、嗜睡、昏迷，严重酸中毒时出现深大呼吸，呼吸有烂苹果味。2.高渗性非酮症糖

2、尿病昏迷：是因高血糖引起的血浆渗透压增高，以严重脱水和进行性意识障碍为特征的临床综合征。表现为烦渴、多尿，严重者出现脱水症状群，如皮肤干燥、口干、脉速、血压下降、休克、神志障碍、昏迷等。实验室检查血酮、尿酮正常。(二)感染性并发症1.皮肤化脓性感染：糖尿病患者常发生疖、痈等皮肤化脓性感染，可反复发生，有时可引起败血症或脓毒血症。2.真菌感染：皮肤真菌感染如股癣、体癣常见;真菌性阴道炎和巴氏腺炎是女性患者常见并发症，多为白色念珠菌感染所致。3.肺结核：糖尿病合并肺结核的发生率较非糖尿病高。4.泌尿道感染：肾盂肾炎和膀胱炎多见于女性患者，反复发作可转为慢性。(三)慢性并发症1.大血管病变：(1)糖

3、尿病性心脏病;(2)糖尿病性脑血管病：其中脑出血少见，脑梗死居多;(3)糖尿病下肢动脉硬化闭塞症。2.微血管病变(1)糖尿病肾病;(2)糖尿病性视网膜病变。3.糖尿病心肌病4.神经系统并发症(1)周围神经病变;(2)自主神经病变。(3)中枢神经系统并发症。5.糖尿病足又称糖尿病性肢端坏疽。考点五 实验室检查及其他检查(略)考点六 诊断与鉴别诊断(一)诊断1.糖化血红蛋白HbAlc6.5%。试验应该用美国糖化血红蛋白标准化计划组织(National GllvcoheInoglobin STandardization Program，NGSP)认证的方法进行。2.空腹血糖(FPG)7.0mmoL/

4、L。空腹的定义是至少8小时未摄入热量。3.OGTF 2小时血糖11.1mmol/L。试验应按照世界卫生组织(WHO)的标准进行，用75g无水葡萄糖溶于水作为糖负荷。4.有高血糖的典型症状或高血糖危象，随机血糖11.1mmol/L。5.如无明确的高血糖症状，结果应重复检测确认。(二)鉴别诊断(略)考点七 西医治疗胰岛素治疗(1)适应证：T1DM替代治疗;DKA、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖;：T2DM口服降糖药物治疗无效;GDM;糖尿病合并严重并发症;全胰腺切除引起的继发性糖尿病;因伴发病需要外科手术的围手术期。考点八 中医辨证论治(一)阴虚燥热证1.上消(肺热伤津证)证候：烦渴多饮，口干舌

5、燥，尿频量多，多汗，舌边尖红，苔薄黄，脉洪数。治法：清热润肺，生津止渴。方药：消渴方加减。2.中消(胃热炽盛证)证候：多食易饥，口渴多尿，形体消瘦，大便干燥，苔黄，脉滑实有力。治法：清胃泻火，养阴增液。方药：玉女煎加减。3.下消(肾阴亏虚证)证候：尿频量多，浑浊如脂膏，或尿有甜味，腰膝酸软，乏力，头晕耳鸣，口干唇燥，皮肤干燥，瘙痒，舌红少苔，脉细数。治法：滋阴固肾。方药：六味地黄丸加减。(二)气阴两虚证证候：口渴引饮，能食与便溏并见，或饮食减少，精神不振，四肢乏力，体瘦，舌质淡红，苔白而干，脉弱。治法：益气健脾，生津止渴。方药：七味白术散加减。(三)阴阳两虚证证候：小便频数，浑浊如膏，甚则饮一

6、溲一，面色黧黑，耳轮焦干，腰膝酸软，形寒畏冷，阳痿不举，舌淡苔白，脉沉细无力。治法：滋阴温阳，补肾固涩。方药：金匮肾气丸加减。(四)痰瘀互结证证候：“三多一少”症状不明显，形体肥胖，胸脘腹胀，肌肉酸胀，四肢沉重或刺痛，舌暗或有瘀斑，苔厚腻，脉滑。治法：活血化瘀祛痰。方药：平胃散合桃红四物汤加减。(五)脉络瘀阻证证候：面色晦暗，消瘦乏力，胸中闷痛，肢体麻木或刺痛，夜间加重，唇紫，舌暗或有瘀斑，或舌下青筋紫暗怒张，苔薄白或少苔，脉弦或沉涩。治法：活血通络。方药：血府逐瘀汤加减。(六)并发症1.疮痈证候：消渴易并发疮疡痈疽，反复发作或日久难愈，甚则高热神昏，舌红，苔黄，脉数。治法：清热解毒。方药：五

7、味消毒饮合黄芪六一散加减。2.白内障、雀目、耳聋证候：初期视物模糊，渐至昏蒙，直至失明;或夜间不能视物，白昼基本正常;也可出现暴盲。或见耳鸣、耳聋，逐渐加重。治法：滋补肝肾，益精养血。方药：杞菊地黄丸、羊肝丸、磁朱丸加减。考点九 预防第六单元 细目四 水、电解质代谢和酸碱平衡失调考点一 水、钠代谢失常(一)失水失水是指体液丢失所造成的体液容量不足。根据水和电解质(主要是钠离子)丢失的比例和性质，临床上将失水分为高渗性失水、等渗性失水和低渗性失水三种。1.西医病因、发病机制2.临床表现(1)高渗性失水：失水多于失钠，细胞外液容量不足，渗透压升高。(2)等渗性失水：有效血容量和肾血流量减少而出现口

8、渴、尿少、乏力、恶心、厌食，严重者血压下降，但渗透压基本正常。(3)低渗性失水：无口渴感是低渗性失水的特征。早期即发生有效血容量不足和尿量减少，严重者可致细胞内低渗和细胞水肿。3.诊断及治疗(1)补液种类：轻度失水一般补充生理盐水或复方生理盐水，中度以上失水则应按失水类型补液。高渗性失水补液中含钠液体约占1/3，等渗性失水补液中含钠液体约占1/2，低渗性失水补液中含钠液体约占2/3。高渗性失水：以补水为主，补钠为辅。经口、鼻饲者，可直接补充水分。经静脉者，初期给予5%葡萄糖溶液，待血钠回降，尿比重降低，可给予5%葡萄糖生理盐水。等渗性失水：以补充等渗溶液为主。首选0.9%氯化钠溶液，但长期使用

9、可引起高氯性酸中毒。可选用0.9%氯化钠溶液1000ml+5%葡萄糖溶液500ml+5%碳酸氢钠溶液100ml配成溶液使用。低渗性失水：以补充高渗性溶液为主。可在上述等渗性失水所配的溶液中，用10%葡萄糖溶液250ml替换5%葡萄糖溶液500ml。(二)水过多和水中毒(略)(三)低钠血症(略)考点二 钾代谢失常(一)钾缺乏和低钾血症1.西医病因、发病机制2.临床表现3.诊断及治疗(1)诊断：一般需详细询问病史，了解有无丢失钾的病因，结合血清钾测定才可做出诊断，特异性的心电图(早期T波低平、双相倒置)有助于诊断。反复发作性的周期性瘫痪是转移性低钾血症的重要特点，但其他类型的低钾血症均缺乏特异性的

10、症状和体征。(2)治疗1)积极治疗原发病。2)给予富含钾的食物。3)补钾。补钾量：临床上主要参照血清钾水平。药物补钾及方法：轻度缺钾可鼓励进食含钾食物或口服补钾，以氯化钾为首选。4)注意事项在静脉补钾过程中，为预防高血钾，可将氯化钾加入5%10%葡萄糖溶液中。补钾时必须检查肾功能和尿量，每日尿量>700ml或每小时尿量在>30ml以上补钾较为安全。注意：中西医结合外科学(尿多补钾，尿量<40ml/h，或24小时尿量少于500ml，暂不补钾;)(二)高钾血症1.西医病因、发病机制2.临床表现3.诊断及治疗诊断：有导致血钾增高，特别是肾排钾减少的基础病，血清钾>5.5mmo

11、L/L可确诊。心电图所见(早期改变为T波高尖，基底变窄)可作为诊断、判定程度和观察疗效的重要指标。考点三 酸碱平衡失调(一)西医病因、发病机制(二)临床表现1.代谢性酸中毒 代偿阶段可无症状，只有化验值改变。失代偿后，除原发病表现外，轻者可仅感头痛、乏力、心率增快、呼吸加深、胃纳不佳。呼吸增强是代谢性酸中毒的重要临床表现。重者可出现呼吸深而快(Kussmaul呼吸)、心律失常、烦躁、嗜睡、感觉迟钝，甚则引起呼吸衰竭、血压下降、昏迷，以至心力衰竭、呼吸停止。2.代谢性碱中毒 代谢性碱中毒可以抑制呼吸中枢，表现为呼吸浅慢;组织中的乳酸生成明显增多，游离钙下降，常出现神经肌肉兴奋性增高如面部及手足搐

12、搦，口周及手足麻木;伴低血钾时，可有软瘫、腹胀;脑缺氧导致烦躁不安、头昏、嗜睡，严重者引起昏迷;有时伴室上性及室性心律失常或低血压。3.呼吸性酸中毒 呼吸性酸中毒除原发病特点外，多伴有低氧血症(发绀)及意识障碍。按起病缓急，可分为急性及慢性呼吸性酸中毒两种。(1)急性呼吸性酸中毒：病人因急性缺氧和CO2潴留，表现为发绀、气促、躁动不安，呼吸常不规则或呈潮式呼吸，可因脑水肿而呼吸骤停。酸中毒和高钾血症可引起心律失常，甚则心室纤颤或心脏骤停。(2)慢性呼吸性酸中毒：临床表现每为原发性疾病所掩盖。病人感到倦怠、头痛、兴奋、失眠;若PaCO2>75mmHg时，出现CO2麻醉，病人嗜睡、半昏迷或昏

13、迷;可伴视神经乳头水肿、震颤、抽搐、瘫痪。4.呼吸性碱中毒 呼吸性碱中毒主要表现为呼吸加快和换气过度。急性呼吸性碱中毒时，血钙总量虽属正常，但血浆中游离钙含量减少，神经肌肉兴奋性亢进，可出现低钙血症表现。严重者往往伴有呼吸困难、眩晕、视力模糊及意识改变，但发绀可不明显。慢性呼吸性碱中毒时，常见持续性低氧血症。(三)诊断及治疗1.诊断(1)代谢性酸中毒1)存在有饥饿性酮症酸中毒、乙醇中毒性酮症酸中毒、乳酸中毒、肾功能衰竭、腹泻等常见病因者。2)血气分析：血pH及HCO3-、AB、SB下降，BE负值增加是代谢性酸中毒的典型表现。CO2CP降低，AG>16mmol/L，在排除呼吸因素后，可诊断代谢性酸中毒。(2)代谢性碱中毒HCO3-、AB、SB、BB、BE增加即可考虑;如能除外呼吸因素的影响，CO2CP升高有助于诊断。失代偿期血pH值>7.45，H+浓度<35nmol/L;缺钾性碱中毒者血清钾降低，尿呈酸性;低氯性者血清氯降低，尿Cl->10mmol/L。(3)呼吸性酸中毒急性呼吸性酸中毒常伴有明确的原发病，呼吸加深加快，心率增快;慢性呼吸性酸中毒多存在慢性阻塞性肺疾病。结合辅