冠心病的护理与预防

1、胸痹心痛辨证施护与预防胸痹心痛辨证施护与预防姚安县中医院姚安县中医院 王惠琼王惠琼概述一般护理临症施护养生与保健概念 胸痹心痛：因邪痹心络，气血不畅所致。以胸闷胸痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主要临床表现。心 痛一、含义 因心脉挛急或闭塞引起的膻中部位及左胸膺部疼痛为主症的一类病证。轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅；重者突然疼痛如刺、如灼、如绞，面色苍白，大汗淋漓，四肢不温者，谓之心痛。 西医学诊断的冠心病心绞痛、冠心病心肌梗塞及其合并症。心 痛一、含义 因心脉挛急或闭塞引起的膻中部位及左胸膺部疼痛为主症的一类病证。轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅；重者突然疼痛如刺、如灼、如绞，面色苍白，大汗淋漓，四肢不

2、温者，谓之心痛。 西医学诊断的冠心病心绞痛、冠心病心肌梗塞及其合并症。正常的心脏右冠状动脉左冠状动脉前降支图11-1 冠状动脉与心脏目目标标 识记目标识记目标1 1、冠心病的危险因素。、冠心病的危险因素。2 2、冠心病类型。、冠心病类型。3 3、心绞痛和心肌梗死病人的临床表现和典型心电图表现。、心绞痛和心肌梗死病人的临床表现和典型心电图表现。4 4、心绞痛和心肌梗死病人治疗原则和护理措施。、心绞痛和心肌梗死病人治疗原则和护理措施。 理解目标理解目标1 1、冠心病发病机制和病理。、冠心病发病机制和病理。2 2、心绞痛临床类型。、心绞痛临床类型。3 3、心肌梗死心电图演变。、心肌梗死心电图演变。4

3、 4、冠心病辅助检查意义。、冠心病辅助检查意义。5 5、冠心病常用治疗方法。、冠心病常用治疗方法。 应用目标应用目标1 1、能够指导病人避免冠心病危险因素。、能够指导病人避免冠心病危险因素。2 2、根据病人资料，提出护理诊断，制订护理措施。、根据病人资料，提出护理诊断，制订护理措施。概述概述 简称简称冠心病冠心病，也称缺血性心脏病，也称缺血性心脏病 由于由于冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻塞，使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病 动脉硬化导致器官病变的最常见类型动脉硬化导致器官病变的最常见类型 好发于好发于40岁

4、以上，男性多于女性，脑力劳动者多岁以上，男性多于女性，脑力劳动者多 我国，冠心病成为主要的死亡原因我国，冠心病成为主要的死亡原因右冠状动脉左冠状动脉前降支图11-1 冠状动脉与心脏正常的冠状动脉正常的冠状动脉 冠状动脉狭窄冠状动脉狭窄 临床分型临床分型1隐匿型：无症状型隐匿型：无症状型2心绞痛型心绞痛型 3心肌梗死型心肌梗死型4缺血性心肌病型缺血性心肌病型5猝死型猝死型冠心病危险因素（冠心病危险因素（246种）种）1、血清胆固醇增高：、血清胆固醇增高：HDL的降低比总胆固醇的增高更重要的降低比总胆固醇的增高更重要2、血压升高、血压升高3、吸烟、吸烟4、糖尿病、糖尿病5、缺乏体力活动、缺乏体力活

5、动6、饮酒、饮酒7、体格类型和社会因素、体格类型和社会因素8、其他：年龄、性别、种族和地理环境、其他：年龄、性别、种族和地理环境U U型型控制冠心病的关键控制冠心病的关键三级预防三级预防 干预危险因素，防止发生干预危险因素，防止发生提高早期检出率，加强治疗，防止病变发展，争取逆转提高早期检出率，加强治疗，防止病变发展，争取逆转及时控制并发症，提高患者的生存质量，延长病人寿命及时控制并发症，提高患者的生存质量，延长病人寿命针对全人群和高危人群两种预防策略针对全人群和高危人群两种预防策略 不可忽视三级预防不可忽视三级预防重视二级预防重视二级预防加强一级预防加强一级预防心绞痛心绞痛Angina pe

6、ctoris概述概述 冠状动脉供血不足冠状动脉供血不足，心肌暂时缺血、缺氧心肌暂时缺血、缺氧引起，引起，发作性胸痛或胸部不适为主要表现发作性胸痛或胸部不适为主要表现的的临床综合征临床综合征 最基本原因：最基本原因：冠状动脉管腔冠状动脉管腔狭窄狭窄/ /痉孪痉孪 多见于男性，多数病人在多见于男性，多数病人在4040岁以上岁以上 劳累、受寒、情绪激动、阴雨天气、急性劳累、受寒、情绪激动、阴雨天气、急性循环衰竭循环衰竭常见诱因常见诱因 发病机制发病机制心脏负荷突然增加心脏负荷突然增加 （劳累、激动、血压（劳累、激动、血压 升高）升高）心率增快心率增快冠状动脉收缩冠状动脉收缩 （吸烟，（吸烟，TXAT

7、XA2 2增多）增多）循环血流量突然循环血流量突然 减少（休克减少（休克）心心 肌肌 血血 液液 供供 求求 失失 衡衡病理病理左主干狭窄：左主干狭窄：5 510%10% 无显著狭窄：无显著狭窄：1515（冠脉痉挛、（冠脉痉挛、 冠脉微冠脉微血管病变、儿茶酚胺分泌过多等）血管病变、儿茶酚胺分泌过多等）1 1、2 2或或3 3支动脉直径减少支动脉直径减少70%70%：分别为：分别为25%25%左右左右心绞痛发生危害心绞痛发生危害 首先：首先：心脏电活动不稳定心脏电活动不稳定严重心律失常严重心律失常猝死猝死 其次：其次：缺血过久缺血过久急性心肌梗死急性心肌梗死心绞痛的九种诱因心绞痛的九种诱因 睡眠

8、睡眠寒冷寒冷便秘便秘饮酒饮酒情绪激动情绪激动过饱过饱劳累劳累临床表现临床表现 胸骨后疼痛胸骨后疼痛1 1、疼痛部位、疼痛部位：胸骨体上或中段后胸骨体上或中段后，可偏左或右，可偏左或右放射放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指、或颈、咽、至左肩、左臂内侧达无名指和小指、或颈、咽、下颌部下颌部一般固定一般固定2 2、疼痛性质、疼痛性质典型：典型：绞痛、紧缩或压迫性绞痛、紧缩或压迫性，常伴有焦虑或濒死感，常伴有焦虑或濒死感不典型：堵塞感，烧灼感不典型：堵塞感，烧灼感3、疼痛诱因、疼痛诱因体力活动、运动、脑力劳动、情绪激动（劳力时疼体力活动、运动、脑力劳动、情绪激动（劳力时疼痛）痛）饱餐（餐后饱餐（餐后2

9、030min）寒冷季节寒冷季节大量吸烟大量吸烟4、疼痛发作持续时间疼痛发作持续时间阵发性，每次不超过阵发性，每次不超过5min，很少超过，很少超过15min可数天发作一次，也可一天发作多次可数天发作一次，也可一天发作多次5、缓解方式：缓解方式：多数发作经多数发作经休息休息或或硝酸甘油含服硝酸甘油含服迅速缓解迅速缓解6、体征、体征心率加快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗心率加快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗实验室及其他检查实验室及其他检查 （一）（一）心电图检查心电图检查 发作时发作时STST段移位段移位 （二）（二）心电图负荷心电图负荷 运动负荷（分级踏板、蹬运动负荷（分级踏板、蹬车），

10、运动中、后记录车），运动中、后记录 （三）心电图连续监测（三）心电图连续监测 24h24h监测记录监测记录 （四）（四）冠状动脉造影冠状动脉造影 具有具有确诊价值确诊价值；并对选；并对选择治疗方案及预后判断极为重要择治疗方案及预后判断极为重要 （五）放射性核素检查（五）放射性核素检查 201201铊心肌灌注铊心肌灌注心电图心电图心绞痛分级心绞痛分级 依据诱发心绞痛的体力活动量而定依据诱发心绞痛的体力活动量而定 级级：一般日常体力活动不引起心绞痛，费：一般日常体力活动不引起心绞痛，费力、速度快、长时间的体力活动引起发作；力、速度快、长时间的体力活动引起发作； 级级：日常体力活动稍受限制，在饭后、

11、情：日常体力活动稍受限制，在饭后、情绪激动时受限制更明显；绪激动时受限制更明显； 级级：日常体力活动明显受限制，发一般速：日常体力活动明显受限制，发一般速度在一般条件下平地步行公里或上一层楼度在一般条件下平地步行公里或上一层楼即可引起心绞痛发作；即可引起心绞痛发作； 级级：轻微活动即可引起心绞痛，甚至休息：轻微活动即可引起心绞痛，甚至休息时也可发作。时也可发作。 临床类型临床类型 （一）（一）劳累性心绞痛劳累性心绞痛1稳定型：稳定型：13m无改变无改变2初发型：初发型：1m以内以内3恶化型：原稳定型，恶化型：原稳定型，3m内常变化内常变化 （二）（二）自发性心绞痛自发性心绞痛1卧位型：休息、睡

12、眠中发生卧位型：休息、睡眠中发生2变异型：变异型：ST段抬高段抬高3急性冠状动脉功能不全：中间综合征，心梗前奏急性冠状动脉功能不全：中间综合征，心梗前奏4梗塞后心绞痛：心梗后梗塞后心绞痛：心梗后1m内出现内出现 （三）混合性心绞痛（三）混合性心绞痛治疗要点治疗要点 （一）一般治疗（一）一般治疗 消除或避免诱发因素，积极治消除或避免诱发因素，积极治疗及预防危险因素疗及预防危险因素 （二）药物治疗（二）药物治疗 1 1、发作时、发作时 2 2、缓解时、缓解时 3 3、降血脂、降血脂 （三）冠状动脉介入治疗（三）冠状动脉介入治疗 经皮冠状动脉成形术经皮冠状动脉成形术（PTCAPTCA） （四）外科治

13、疗（四）外科治疗 主动脉主动脉- -冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术药物是首要措施吗药物是首要措施吗1、发作时、发作时 立即休息立即休息，一般停止活动后症状可消失，一般停止活动后症状可消失 硝酸酯硝酸酯是终止发作的首选药物是终止发作的首选药物硝酸甘油硝酸甘油：0.61.2mg，舌下含服，舌下含服，12min即即可缓解，作用持续可缓解，作用持续30min硝酸甘油皮肤贴剂硝酸甘油皮肤贴剂硝酸异山梨醇酯硝酸异山梨醇酯：510mg，舌下含服，舌下含服 使用方法：使用方法：新鲜制剂，密封于棕色玻璃瓶内，新鲜制剂，密封于棕色玻璃瓶内，保存于冰箱保存于冰箱 不良反应：不良反应：面部潮红、头晕、搏动性头痛

14、、面部潮红、头晕、搏动性头痛、心动过速、晕厥等心动过速、晕厥等硝酸甘油使用注意事项硝酸甘油使用注意事项 1、随身携带随身携带，做到随时随地可及，做到随时随地可及 2、保证药物有效保证药物有效 3、避光保存避光保存 4、如发生心绞痛立即舌下含服、如发生心绞痛立即舌下含服若无效可连服若无效可连服3次次服后取坐或卧位服后取坐或卧位若若3次仍无效则高度怀疑心肌梗死，立即送医院次仍无效则高度怀疑心肌梗死，立即送医院 5、不与酒精、咖啡、浓茶同时服用、不与酒精、咖啡、浓茶同时服用2、缓解期、缓解期 硝酸酯制剂硝酸酯制剂 肾上腺素能肾上腺素能 受体阻滞剂受体阻滞剂 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 血小板抑制剂血小

15、板抑制剂（1 1）硝酸酯类）硝酸酯类 作用：作用：扩张动静脉扩张动静脉 常用药物常用药物硝酸甘油片硝酸甘油片硝酸异山梨醇酯（消心痛）硝酸异山梨醇酯（消心痛）长效硝酸甘油制剂（长效硝酸甘油制剂（5- 5-单硝酸异山梨醇）单硝酸异山梨醇）（2 2） 受体阻滞剂受体阻滞剂 作用：作用：减慢心率、降低血压、减低心肌收缩力和减慢心率、降低血压、减低心肌收缩力和氧耗氧耗 常用药物常用药物普奈洛尔（心得安，普奈洛尔（心得安，propranolol）10mg，tid/qid美托洛尔（倍他乐克），美托洛尔（倍他乐克），50100mg，tid阿替洛尔（氨酞心安）阿替洛尔（氨酞心安）12.525mg，bid/tid

16、 副作用：副作用：心率减慢，心衰、支哮、心率减慢，心衰、支哮、AVB病人慎用病人慎用（3 3）钙离子拮抗剂）钙离子拮抗剂 作用：作用：抑制钙离子内流和兴奋，使正常或狭窄的冠状动抑制钙离子内流和兴奋，使正常或狭窄的冠状动脉平滑肌松弛、扩张脉平滑肌松弛、扩张 常用药：常用药：硝苯吡啶（心痛定）硝苯吡啶（心痛定）1020mg，tid 不良反应：不良反应：头晕、头痛、乏力、血压下降、心率减慢等头晕、头痛、乏力、血压下降、心率减慢等（4 4）抑制血小板聚集药物）抑制血小板聚集药物 作用：作用：阻碍血小板粘附、聚集和释放，防止血栓形成阻碍血小板粘附、聚集和释放，防止血栓形成 常用药常用药：阿司匹林阿司匹林

17、，100300mg，qd双嘧达莫双嘧达莫（潘生丁），（潘生丁），2550mg，tid/qid（盗血现（盗血现象）象）3、降血脂药、降血脂药 1、主降甘油三酯，也降胆固醇：、主降甘油三酯，也降胆固醇：氯贝丁酯，氯贝丁酯，0.5g，tid/bid；烟酸，烟酸，0.1g，tid 2、主降胆固醇，也降甘油三酯：、主降胆固醇，也降甘油三酯：普伐他汀普伐他汀1020mg，qd；洛伐他汀洛伐他汀20mg，qd/bid 3、仅降低甘油三酯：、仅降低甘油三酯：右旋糖酐硫酸酯右旋糖酐硫酸酯 4、仅降低胆固醇：、仅降低胆固醇：考来烯胺考来烯胺45mg，tid主要护理诊断主要护理诊断 1 1疼痛疼痛 心前区痛：与心肌

18、缺血有关心前区痛：与心肌缺血有关 2 2活动无耐力活动无耐力 与氧的供需失衡有关与氧的供需失衡有关 3 3焦虑焦虑 与心绞痛反复频繁发作有关与心绞痛反复频繁发作有关 4 4知识缺乏知识缺乏 缺乏预防心绞痛发作的知识缺乏预防心绞痛发作的知识 5 5潜在并发症：心肌梗死、心律失常、猝死潜在并发症：心肌梗死、心律失常、猝死护理措施护理措施 1、控制高血压、控制高血压 2、降低血清胆固醇、降低血清胆固醇饮食中饮食中脂肪脂肪低于总热量的低于总热量的30%，饱和和不饱和脂，饱和和不饱和脂肪量各半，胆固醇每天肪量各半，胆固醇每天250300mg蛋白质蛋白质占总热量占总热量15%碳水化合物碳水化合物占占55%

19、控制饮酒控制饮酒饮食不能控制饮食不能控制胆固醇胆固醇下降到下降到5.2mmol/L，需药物，需药物治疗治疗护理措施护理措施 3、不吸烟或戒烟、不吸烟或戒烟减少香烟对血小板聚集和血浆纤维蛋白浓度的减少香烟对血小板聚集和血浆纤维蛋白浓度的升高而减少冠状动脉阻塞的发病危险升高而减少冠状动脉阻塞的发病危险 4、适当增加体力活动、适当增加体力活动 5、预防心肌梗死、预防心肌梗死：避免诱发因素：避免诱发因素辨证施护 心血瘀阻心血瘀阻型型 症症候表现候表现：胸部刺痛，痛定失处，入夜加重，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷心悸，时作时止，日久不愈，舌质紫暗，或有瘀斑，苔薄白，脉弦涩或结代。护理以活血

20、化瘀，通脉止痛为原则。 1、严密观察患者胸闷心痛发作的时间、性质、程度、部位，注意监测心率、心律，发现异常及时报告医生。若痛剧、心慌、气短、手足冷，可能为真心痛之征，要立即给予氧气吸入（吸入较高流量23升/分钟）并及时报告医生，做好抢救准备，密切观察生命体征变化，脉象、面色、肢体温度变化，配合抢救，做好记录。本病常发于夜间，要加强巡视病房，以便及时发现病情变化。 2、保持大便通畅，切勿努责，以免诱发心痛。病人便秘时应及时给予通便治疗和护理，如外用开塞露，或口服麻仁丸，或每日空腹饮用蜂蜜水，或肥皂水灌肠等方法协助排便。 3、患者心痛发作时立即停止一切活动，卧床休息，协助病人采取舒适的体位，解开衣

21、领，保持气道通畅。对严重心痛患者，需绝对卧床休息；一般患者要注意休息，适度活动。心痛发作不重者，则应鼓励其适当活动，以行气活血而化瘀。 辨证施护 心血瘀阻心血瘀阻型型 4、饮食宜少食多餐，不应过饱以免增加心脏负担。宜多食用禽类、鱼类、核桃、花生、葵花子、水果等食品，忌食用肥甘厚味与辛辣之品。 5、心痛发作时可遵医嘱服用活血化瘀药，如三七粉、速效救心丸等，也可舌下含服硝酸甘油片，对于心痛发作频繁或含服硝酸甘油效果差的病人，遵医嘱泵入硝酸甘油，严密监测血压及心率的变化，以免造成低血压。有些患者用药后可出现面部潮红、头部胀痛、头昏、心动过速、心悸等不适，应告诉患者是由于药物造成的，以解除其顾虑。首次

22、用药时，应告知病人起身动作应缓慢或平卧片刻，但青光眼、低血压忌用。 6、安慰患者，解除其紧张不安情绪，当患者胸痛剧烈时应尽量安排护士陪伴患者，避免因抢救而忽略患者的感受，允许患者表达内心的感觉，接受患者的行为反应如呻吟、容易激怒等，并解释不良情绪会增加心脏负担和心肌耗氧量，不利于病情的控制。医护人员应以一种紧张而有条不紊的方式进行工作，不要表现出慌张和忙乱，以免患者产生不信任感和不安全感，更不要在患者面前讨论其病情。 7、据中医脏腑经络学说，外用而应内，可采用药丸耳穴外贴，穴位选心、内分泌、脾等。药物选丹参、水蛭、血竭、当归各等分研细 粉，鲜地龙适量，捣烂与药混合制成丸状，贴于膻中、阿氏穴，外

23、用胶布固定，每天更换一次。促使心脉通畅，可达到止痛目的。 8、健康教育指导患者应摄入低热量、低脂低胆固醇、低盐、高纤维素饮食，保持大便通畅，戒烟酒，肥胖者控制体重；调整日常生活与工作量，适当参加体力劳动和身体锻炼；告知患者避免诱发心绞痛的因素及发作时应采取的方法；指导患者按时按医嘱服药，自我监测药物的副作用，定期进行心电图、血糖、血脂的检查，积极治疗高血压、糖尿病、高脂血症。辨证施护 气滞血瘀型气滞血瘀型 征候表现征候表现：心胸刺痛，固定不移，或呈绞痛，入夜为甚，痛引肩背，时作时止，伴有胸闷心悸，气短，两胁胀闷，舌紫黯，苔薄白，脉沉弦。护理原则为化瘀通络。 1.此型多因情志不遂而诱发，故情志护

24、理更为重要。要针对患者具体情况做好心理护理，使患者心情舒畅，积极配合治疗。尤其对年老患者应注意态度和蔼，耐心解释，解除忧虑和恐惧心理。同时还要做好家属思想工作，共同为患者创造一个温馨和谐、宁静舒畅的环境，以使患者情绪稳定，利于气血条达。 2、因胸痛入夜更甚，应加强夜间巡视观察，发现患者胸痛剧烈、冷汗出、气短、唇紫、肢凉等症状时，应立即报告医生和做好抢救准备，并配合医生做好相应的治疗和护理。 3、发病初期要绝对卧床休息，谢绝探视，保证充足睡眠，以减少气血的耗伤，酌情逐渐增加活动量，以利气血通畅。 4、中药宜热服，以利活血化瘀、温阳补气。若胸痛甚者，除吸氧外，可服速效救心丸或消心痛，或酌服三棱、莪

25、术、沉香粉各1g或三七粉1.5g、沉香粉1g吞服。同时可针刺内关、神门等穴。服药期间应注意畅情志、戒焦虑，服药后可自行按摩中脘及两胁，以增强药效。 5、饮食宜清淡、易消化，以低盐、低脂、营养丰富之品为原则，忌食肥甘厚味和辛辣刺激之品，可食薤白粥、桃仁粥，以行气开郁，少食多餐。特别是晚餐不可过饱，适当多食水果和蔬菜，保持大便通畅。辨证施护 寒凝心脉寒凝心脉证候表现证候表现：卒然心痛如绞，遇寒而作，形寒肢冷，甚则手足不温，胸闷心悸，多因气候骤冷遇风寒而发病或加重病情，舌质淡，苔白滑，脉沉紧或促。护理以辛温通阳，开痹散寒为原则。 1、注意保暖，防止受凉，家里应备取暖设备，室温保持在2224度之间，湿

26、度为60%，随气候变化调整衣被厚薄。 2、饮食宜温热，忌生冷和寒凉食物。可饮少量糯米甜酒，以通阳散寒活络。 3、中药汤剂宜温热服用，胸闷痛时可口服冠心苏合丸或予沉香，肉桂粉调服。 4、针刺止痛时要用温针法或艾条灸。辨证施护 痰浊闭阻痰浊闭阻症候表现症候表现：胸闷痛如窒，痛至背肩，痰多气短，遇阴雨天气易发作或加重，肢倦体乏沉重，恶心，口粘，舌质淡，苔厚腻，脉滑。护理以通阳泄浊，豁痰开结为原则。 1、咳嗽痰多者，应定时翻身拍背，有利于排痰。痰液粘稠不易咳出时，可嘱其多饮水也可予以雾化吸入化痰。 2、饮食宜清淡，低盐，易消化，富于营养之品，以素食为主，如各种水果蔬菜，富含纤维素食物。忌肥甘厚味之品，

27、戒烟酒，避免辛辣刺激性食物。 3、胸痛发作时可舌下含服速效救心丸或者硝酸甘油片。 4、中药汤剂宜饭后温服。 5、吸氧，每分钟45L，可缓解患者胸痛 辨证施护辨证施护辨证施护辨证施护辨证施护辨证施护辨证施护辨证施护辨证施护评价评价 病人主诉心前区疼痛缓解病人主诉心前区疼痛缓解 病人能说出预防心绞痛发作的方法病人能说出预防心绞痛发作的方法 发生心绞痛时病人能使用有效缓解方发生心绞痛时病人能使用有效缓解方法法健康教育健康教育 控制冠心病进展的重要方面是控制冠心病进展的重要方面是防治冠状动防治冠状动脉粥样硬化脉粥样硬化。摄入低热量、低脂低盐饮食，。摄入低热量、低脂低盐饮食，戒烟，合理安排运动锻炼戒烟，

28、合理安排运动锻炼 避免避免引起心绞痛发作的引起心绞痛发作的因素因素以及发作时应以及发作时应采取的方法采取的方法 定期定期进行心电图、血糖、血脂的进行心电图、血糖、血脂的检查检查 外出时外出时随身携带硝酸甘油随身携带硝酸甘油以应急以应急健康教育健康教育 某些某些空气的污染空气的污染，特别是一氧化碳已知可，特别是一氧化碳已知可加重或加剧心绞痛。为了避免一氧化碳，加重或加剧心绞痛。为了避免一氧化碳，建议避开烟草的烟雾并在大雾天留在室内建议避开烟草的烟雾并在大雾天留在室内 在医生许可的情况下，在医生许可的情况下，每天每天1片阿司匹林片阿司匹林能减少心脏发作和不稳定型心绞痛的危险能减少心脏发作和不稳定型

29、心绞痛的危险 大量大量进餐后进餐后，至少，至少休息休息一个小时进行消化一个小时进行消化 戒烟，心绞痛时戒烟，心绞痛时避免饮酒和吸烟避免饮酒和吸烟心肌梗死心肌梗死Myocardial infarction 指因冠状动脉供血急剧减少或中断指因冠状动脉供血急剧减少或中断相相应心肌应心肌持久持久而而严重严重缺氧导致心肌坏死缺氧导致心肌坏死 临床表现临床表现持久的胸骨后剧烈疼痛、发持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌酶增高、心电热、白细胞计数和血清心肌酶增高、心电图进行性改变图进行性改变 可发生心律失常、休克或心力衰竭可发生心律失常、休克或心力衰竭危害危害 容易忽略心肌梗死的症状容易忽略心肌

30、梗死的症状 未及时求助未及时求助只有四分之一的病人在出现症状的一小时之内只有四分之一的病人在出现症状的一小时之内请求了救助请求了救助几乎一半的病人在几乎一半的病人在4小时以上才请求救助小时以上才请求救助八分之一的病人则等了一整天之后才去治疗八分之一的病人则等了一整天之后才去治疗 医生建议医生建议迅速治疗，打碎血凝块，可迅速治疗，打碎血凝块，可以减少心肌梗死的死亡率达以减少心肌梗死的死亡率达50 分类分类 按病变分布范围按病变分布范围 透壁性透壁性（Q波心肌梗死）波心肌梗死） 心内膜下（无心内膜下（无Q波心肌梗死）波心肌梗死） 按病变发展过程按病变发展过程 急性期：发病后急性期：发病后4周内周内

31、 愈合期：愈合期：病因和发病机制病因和发病机制基本病因基本病因冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化管腔严重狭窄和心肌供血不足管腔严重狭窄和心肌供血不足侧枝循环未充分建立侧枝循环未充分建立血供进一步减少或中断血供进一步减少或中断心肌严重持续地急性缺血达心肌严重持续地急性缺血达1h以上以上用力大便用力大便晨晨6时至时至12时时饱餐特别大量脂肪餐饱餐特别大量脂肪餐病理病理 冠脉弥漫广泛粥样硬化病变，至少一支，多冠脉弥漫广泛粥样硬化病变，至少一支，多数数2支受累，管腔横断面积减少支受累，管腔横断面积减少75%以上以上冠脉闭塞后冠脉闭塞后2030min，供血心肌即少量坏死，供血心肌即少量坏死12h，绝大多数

32、心肌凝固性坏死，绝大多数心肌凝固性坏死以后，坏死心肌纤维逐渐溶解以后，坏死心肌纤维逐渐溶解12周后开始吸收，并逐渐纤维化周后开始吸收，并逐渐纤维化68周瘢痕愈合周瘢痕愈合 同时出现并发症：心包炎、心内膜内附壁血同时出现并发症：心包炎、心内膜内附壁血栓、心肌破裂、室壁膨胀瘤栓、心肌破裂、室壁膨胀瘤正常心肌纤维正常心肌纤维 一到两周一到两周 心肌梗死的左心室和隔膜心肌梗死的左心室和隔膜临床表现临床表现 （一）先兆症状（一）先兆症状 （50%75%，发病前数日或数周），发病前数日或数周） 多突然发病多突然发病 心绞痛发作异常心绞痛发作异常较以往频繁、性质剧、持续久较以往频繁、性质剧、持续久硝酸甘油疗

33、效差硝酸甘油疗效差诱发因素不明显诱发因素不明显疼痛时伴有恶心、呕吐、大汗和心动过速，或伴心功疼痛时伴有恶心、呕吐、大汗和心动过速，或伴心功能不全、严重心律失常、血压波动等能不全、严重心律失常、血压波动等心电图心电图STST段一时性明显抬高或压低，段一时性明显抬高或压低，T T波倒置或由倒波倒置或由倒置变为直立置变为直立（二）症状（二）症状 、疼痛、疼痛 为为最早出现的最突出的症状最早出现的最突出的症状性质同心绞痛性质同心绞痛多无明显诱因多无明显诱因，且常发生于凌晨、安静时，且常发生于凌晨、安静时放射部位放射部位更广泛，下颌、牙齿、颈部、左肩、更广泛，下颌、牙齿、颈部、左肩、上臂和左臂直至尺神经

34、支配的上臂和左臂直至尺神经支配的2 2个手指、上胸部个手指、上胸部发作频率：不频发作频率：不频缓解方式：休息不能缓解，硝酸甘油无效缓解方式：休息不能缓解，硝酸甘油无效疼痛严重程度与梗死严重程度和范围无关疼痛严重程度与梗死严重程度和范围无关临床表现临床表现 2 2胃肠道症状胃肠道症状 恶心、呕吐等恶心、呕吐等 3 3、全身症状、全身症状 发热、心动过速或过缓、白细胞及血沉增高，发热、心动过速或过缓、白细胞及血沉增高，体温可升高至体温可升高至3838左右左右 4 4心律失常心律失常 多发生在起病一周内，尤多发生在起病一周内，尤2424小时内小时内室性心律失常最多室性心律失常最多, ,严重可室颤死亡

35、严重可室颤死亡 5 5低血压、休克低血压、休克 6 6、心力衰竭、心力衰竭 主要为急性左心功能不全，主要为急性左心功能不全，严重者出现肺水肿严重者出现肺水肿（三）体征（三）体征 较轻病人较轻病人：一般情况较好，皮肤干燥、脉搏：一般情况较好，皮肤干燥、脉搏和血压正常，仅诉胸骨后不适和血压正常，仅诉胸骨后不适 较重病人较重病人：急性面容，显著低血压伴低心排：急性面容，显著低血压伴低心排血量、心动过速、皮肤湿冷和面色苍白血量、心动过速、皮肤湿冷和面色苍白 脑灌注受损，脑灌注受损，反应迟钝和精神错乱，心动过反应迟钝和精神错乱，心动过速或过缓速或过缓 心律失常、心力衰竭、休克相应体征心律失常、心力衰竭、

36、休克相应体征（四）并发症（四）并发症 1 1、心律失常、心律失常 最常见，室性最常见，室性 2 2、心力衰竭、心力衰竭 3 3、心源性休克、心源性休克 4 4、其他：乳头肌功能失调或断裂、其他：乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂心脏破裂、心室壁瘤心室壁瘤、栓塞、心肌梗死后综合征等、栓塞、心肌梗死后综合征等 心肌梗死后综合征心肌梗死后综合征：心包炎、胸膜炎、肺炎，：心包炎、胸膜炎、肺炎，发热、胸痛等症状发热、胸痛等症状发生陈旧性心肌梗死的心脏发生陈旧性心肌梗死的心脏有左心室动脉瘤的心脏有左心室动脉瘤的心脏透壁性心肌梗死合并破裂的心脏透壁性心肌梗死合并破裂的心脏透壁性心肌梗死透壁性心肌梗死合并破裂和合

37、并破裂和心包积血的心脏心包积血的心脏实验室及其他检查实验室及其他检查 （一）白细胞计数和（一）白细胞计数和ESRESR 心肌坏死时，心肌坏死时，WBCWBC增多，增多，ESRESR增快伴发热增快伴发热 （二）心肌酶（二）心肌酶肌红蛋白：肌红蛋白：2h升高，升高，12h高峰，高峰，2448h恢复，特异性差恢复，特异性差肌钙蛋白肌钙蛋白I（cTnI）或）或T（cTnT）：敏感指标：敏感指标cTnI34h出现，出现，1114h高峰，高峰，710d正常正常肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶（ CPK-MBCPK-MB）：）：最早，最早，在在4h4h内即出现，内即出现，46d恢复正常，恢复正常，反映梗死范围、

38、溶栓效果反映梗死范围、溶栓效果血清谷草转氨酶（血清谷草转氨酶（GOTGOT）：）：6h6h后升高，持续后升高，持续57天天乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（LDHLDH）：）：8h8h后升高，持续后升高，持续12周，同工周，同工酶，在病人中酶，在病人中 LDHLDH1 1 LDHLDH2 2（三）心电图（三）心电图特征性改变特征性改变 深而宽的深而宽的Q Q波波（面向透壁心肌坏死区导联）（面向透壁心肌坏死区导联） STST段抬高呈弓背向上型段抬高呈弓背向上型（面向坏死区导联）（面向坏死区导联） T T波倒置波倒置（面向损伤区周围心肌缺血的导联）（面向损伤区周围心肌缺血的导联）V1V3 前间壁前间壁V1V

39、5 广泛前壁广泛前壁、avF 下壁下壁、avL 高侧壁高侧壁心电图演变过程心电图演变过程 起病数起病数h h，无异常或异常无异常或异常高大两肢不对称的高大两肢不对称的T T波波 几几h h后，后，STST段抬高，弓背向上段抬高，弓背向上，与直立，与直立T T波连接波连接 12d出现病理出现病理Q Q波波，可永久存在，可永久存在 STST段段2 2周内逐渐回到基线水平，周内逐渐回到基线水平，T T波平坦或倒置波平坦或倒置 数周或数月，数周或数月，T T倒置倒置 （四）超声心动图、放射性核素（四）超声心动图、放射性核素治疗治疗 一、紧急措施一、紧急措施院前急救院前急救监测：冠心病监护室（监测：冠心

40、病监护室（CCUCCU）心电监护）心电监护 二、一般治疗二、一般治疗1 1镇静止痛镇静止痛 哌替啶；哌替啶；吗啡吗啡25mg；硝硝酸甘油酸甘油0.3mg0.3mg或硝酸异山梨醇酯或硝酸异山梨醇酯510mg；严严重者可行亚冬眠治疗重者可行亚冬眠治疗2 2休息休息 急性期需卧床一周急性期需卧床一周3 3吸氧吸氧 最初几天，最初几天，610L/min4. 4. 建立静脉通道建立静脉通道原则：维持心脏功能原则：维持心脏功能 防止梗死扩大防止梗死扩大 减少缺血范围减少缺血范围 三、再灌注心肌三、再灌注心肌1 1溶栓溶栓 心肌梗死后心肌梗死后6h6h最理想最理想，尿激酶（，尿激酶（UKUK）、链激）、链激

41、酶（酶（SKSK）、组织型纤维蛋白酶原激活剂（）、组织型纤维蛋白酶原激活剂（rt-PArt-PA）2 2急诊冠状动脉介入治疗急诊冠状动脉介入治疗 四、抗凝四、抗凝 五、治疗并发症五、治疗并发症 1 1、室性心律失常室性心律失常：利多卡因；直流电除颤：利多卡因；直流电除颤2 2、心力衰竭心力衰竭 主要是急性左心功能不全，卡托普利主要是急性左心功能不全，卡托普利（开搏通）（开搏通）3 3、休克休克 补充血容量、升压药及血管扩张剂补充血容量、升压药及血管扩张剂 极化液极化液：KCl 1.5gKCl 1.5g+ +Ins10uIns10u+ +10%GS 500ml10%GS 500ml，qd/bidqd/bid A(Asprin)A(Asprin)、B B（-R-R阻滞剂）、阻滞剂）、C C（ACEIACEI）溶栓成功溶栓成功：胸痛胸痛2h基本消失基本消失EKG：ST抬高段抬高段2h内回降内回降50%2h内出现再灌注性心律失常内出现再灌注性心律失常血清血清CK-AB峰值提前出现（峰值提前出现（14h内）内）冠脉造影显示血管再通冠脉造影显示血管再通非非STST段抬高段抬高不宜溶栓不宜溶栓护理评估护理评估 心前区疼痛的性质、有无放射，剧烈程度心前区疼痛的性