新生儿常见急危重症的诊断与PPT课件

1、定义第1页/共94页v自妊娠自妊娠28周周(此时胎儿体重约此时胎儿体重约1000克克) 至生后至生后7天天v自妊娠自妊娠20周周(此时胎儿体重约此时胎儿体重约500克克) 至生后至生后28天天v妊娠妊娠28周至生后周至生后28天天v自胚胎形成至生后自胚胎形成至生后7天天第2页/共94页新生儿分类新生儿分类 v根据胎龄分类根据胎龄分类 v根据出生体重分类根据出生体重分类 v根据出生体重和胎龄的关系分类根据出生体重和胎龄的关系分类 v根据出生后周龄分类根据出生后周龄分类 v高危儿高危儿(high risk infant) 第3页/共94页胎龄（胎龄（gestationalage，GA): 从最后从

2、最后1次正常月经第次正常月经第1天起至分娩时止，通常以周表示天起至分娩时止，通常以周表示第4页/共94页 第5页/共94页 第6页/共94页 母亲疾病史母亲疾病史 母有各种急、慢性疾病母有各种急、慢性疾病 吸烟、吸毒或酗酒史吸烟、吸毒或酗酒史 过去有死胎、死产或性传播病史等过去有死胎、死产或性传播病史等第7页/共94页分娩史分娩史 难产、手术产、急产、产程延长难产、手术产、急产、产程延长 分娩过程中使用镇静和止痛药物史等分娩过程中使用镇静和止痛药物史等新生儿新生儿 窒息、多胎儿、早产儿、小于胎龄儿、窒息、多胎儿、早产儿、小于胎龄儿、 巨大儿、巨大儿、宫内感染和先天畸形等宫内感染和先天畸形等第8

3、页/共94页新生儿窒息（ Asphyxia of the Newborn ） 定义：定义：新生儿窒息是出生后无自主呼吸或呼吸新生儿窒息是出生后无自主呼吸或呼吸抑制抑制而导致低氧血症、高碳酸血症和代谢性酸中毒。而导致低氧血症、高碳酸血症和代谢性酸中毒。 新生儿窒息是引起新生儿死亡和儿童伤残的重要原因之一新生儿窒息是引起新生儿死亡和儿童伤残的重要原因之一。 第9页/共94页新生儿窒息 病因病因本质是缺氧；本质是缺氧； 凡影响胎盘或肺气体交换的因素均凡影响胎盘或肺气体交换的因素均可引起窒息；可引起窒息； 可出现于妊娠期、可出现于妊娠期、但绝大多数出现在但绝大多数出现在产程开始后。产程开始后。 第10

4、页/共94页新生儿窒息病因1、孕母因素2、胎盘因素3、脐带因素4、胎儿因素5、分娩因素第11页/共94页窒息病理生理v胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻v窒息时各器官缺血缺氧改变窒息时各器官缺血缺氧改变v呼吸改变呼吸改变v血液生化和代谢改变血液生化和代谢改变第12页/共94页第13页/共94页宫内窒息早期早期 胎动胎动 胎心率胎心率160160次次/ /分分晚期晚期 胎动胎动 胎心率胎心率100100次次/ /分分 羊水胎粪污染羊水胎粪污染第14页/共94页 ApgarApgar评分系统评分系统 第15页/共94页新生儿窒息分度重度重度 03分分轻度轻度 47分分

5、正常正常 8 10分分生后生后1 1分钟、分钟、5 5分钟和分钟和1010分钟评分分钟评分如婴儿需复苏，如婴儿需复苏，1515、2020分钟仍需评分分钟仍需评分 第16页/共94页中枢神经系统缺氧缺血性脑病颅内出血呼吸系统羊水或胎粪吸入综合征肺出血急性肺损伤急性呼吸窘迫综合征第17页/共94页多脏器受损症状泌尿系统 肾功能不全,衰竭肾静脉血栓形成 代谢紊乱 低氧、高碳酸血症代谢性酸中毒低血糖、高血糖低钙、低钠血症 心血管系统持续性肺动脉高压缺氧缺血性心肌病第18页/共94页辅助检查出生前出生前 监测胎心、胎动监测胎心、胎动 羊膜镜羊膜镜 羊水胎粪污染程度羊水胎粪污染程度 胎儿头皮血胎儿头皮血

6、血气分析血气分析 出生后出生后 动脉血气、血糖、血电解质、血尿素氮动脉血气、血糖、血电解质、血尿素氮 、肌酐、肌酐第19页/共94页治疗v复苏方案复苏方案v复苏步骤和程序复苏步骤和程序v复苏后监护与转运复苏后监护与转运 第20页/共94页治疗复苏方案复苏方案 “ ABCDE ABCDE ” 方案方案 A A (airway)(airway) 尽量吸净呼吸道粘液尽量吸净呼吸道粘液 B B (breathing)(breathing) 建立呼吸建立呼吸 C C (circulation)(circulation) 维持正常循环维持正常循环 D D (drug)(drug) 药物治疗药物治疗 E E

7、 (evaluation )(evaluation ) 评价评价 A 是根本，是根本，B 是关键是关键, E 贯穿于整个复苏过程中贯穿于整个复苏过程中 第21页/共94页注意事项注意事项 分秒必争，产、儿科医生共同进行分秒必争，产、儿科医生共同进行 严格执行严格执行ABCDE方案方案 呼吸、心率和皮肤颜色是窒息复苏评价的三大体征呼吸、心率和皮肤颜色是窒息复苏评价的三大体征遵循遵循 第22页/共94页复苏步骤和程序复苏步骤和程序第23页/共94页第24页/共94页保 暖擦 干刺激清理呼吸道摆好体位第25页/共94页摆好体位:复苏时正确和不正确的头位第26页/共94页v羊水混有胎粪，且新生儿无活力

8、 婴儿呼吸前，气管插管，将胎粪吸出v羊水清或羊水污染但新生儿有活力 可不进行气管内吸引 有活力的定义：呼吸规则、肌张力好及心率100次分第27页/共94页第28页/共94页国际第5、6版指南流程图的变化 1 快速评估中去除 “羊水清？”一项；不作胎粪污染时的“有无活力评估”就不需要生后直接由气管插管经导管吸气管内胎粪，将羊水胎粪污染的处理放到“初步复 苏”的清理气道时进行。 2 正压通气的指证：由3个改变为2个，（1）仅为呼和（2）心率，去除肤色。 3 正压通气时必须 同时监测 经皮氧饱和度。在新生儿宫内至宫外正常转变过程中，血氧饱和度由60%增加至90%。现已证明，转变是一个逐渐的过程，连续

9、监测足月健康新生儿血氧饱和度发现，在生后 10min才能使导管前血氧饱和度大于 95%，出生近 1h 导管后血氧饱和度大于95。 第29页/共94页国际第5、6版指南流程图的变化 4 新指南在流程图右下列出生后导管前 SpO2标准值范围。 5 当心率大于 100 次/min、呼吸规则，但新生儿呼吸困难或持续紫绀，新指南提出先清理气道、监测SpO2 ，可使用鼻塞CPAP。 6 在ABCD复苏步骤 “B” 时，正压通气后评估心率小于100次/min时，新流程图列出“矫正通气”方框，强调MRSOPA 6步记忆法。 7 心率小于 60次/min，需作胸外按压，新指南提出在胸外按压前考虑气管插管。 8

10、当心脏搏动停止的原因是心脏病时，持久的按压或按压和呼吸的比率为15:2甚至30:2可能更有效。 第30页/共94页符合国情的我国新生儿复苏指南 （2011流程图）与新指南不同点 1 快速评估仍保留“羊水清？”。 2 使用评估指导复苏：羊水清作“快速评估”目的是否需要复苏；羊水胎粪污染作 “有无活力评估” 目的是否需要直接气管插管，气管导管接胎粪吸引管自气道内吸胎粪。 3 新生儿呼吸困难或持续紫绀，新指南提出先清理气道、监测经皮氧饱和度，可给常压氧或鼻塞CPAP，国内指南增加了“常压给氧”。 第31页/共94页符合国情的我国新生儿复苏指南 流程图与新指南不同点 4 早产儿复苏时，如无条件测定给浓

11、度氧时可给40%氧浓度，即将自动充气式气囊接上纯氧管而去除贮氧袋或管。 5 “当心脏搏动停止的原因是心脏病时，持久的按压或按压和呼吸的比率15:2甚至30:2可能更有效” 暂未写入我国的指南。 6 气管插管指证中仍保留：“经气管注入药物时”。 7 其他部分与国际新指南相同。 第32页/共94页 生后动脉导管前氧饱和度标准 见流程图右下 1 min 60%65% 2 min 65%70% 3 min 70%75% 4 min 75%80% 5 min 80%85% 10 min 85%95% Kattwinkel J,et al. NeoReviews,2010,e673-e680.第33页/共

12、94页 出生复苏应达到的氧饱和值 新6版指南指出： 达到这个目标的步骤是：开始复苏用空气或混合氧（早产儿用30%氧）, 用脉搏氧饱和度仪 测氧饱和度，用空氧混合器调整氧浓度，使氧饱和度 达到上述目标值。如果 没有空氧混合器，开始复苏用空气。如果应用低浓度氧复苏90sec后新生儿心动过缓（心率100次/min 措施 决策 决定是否需要复苏 决定是否需要气管内 正压通气 吸引胎粪 氧饱和度监测 新6版更改 （2010） 第36页/共94页 2.用氧浓度 新6版2011指南指出： 开始复苏 用空气或混合氧（早产儿用 30%氧）,用脉搏氧饱和度仪测氧饱和度，用空氧混合器调整氧浓度，使氧饱和度 达到上述

13、目标值。如果 没有空氧混合器，开始复苏用空气。如果应用低浓度氧复苏 90sec 后新生儿 心动过缓（心率100次/min 第41页/共94页4 通气策略： （1）早产儿应特殊考虑呼气末正压（PEEP）的作用或在复苏过程或复苏后予持续气道正压给氧 （CPAP）。 （2）应用呼气末压力 可保护对抗肺损伤 并改善肺的顺应性和气体交换 ， PEEP常用 5cmH2O 。 （3）绝大多数呼吸暂停 早产儿可用2025cmH2O压力行最初的通气。如早产儿需迅速改善心率或未见胸廓起伏，则须更高的压力。足月儿初始的压力 PIP 20cmH2O即有效，而3040cmH2O常用于某些足月的新生儿。 第42页/共94

14、页T-组合（ T-Picec）复苏器 一种可调节压力的机械装置 ，用术者的手指控制气流及限制压力，提供更好的PEEP及 PIP 维持功能残气量，更适合早产儿复苏时的 人工通气的需要 T形-组合复苏器人工装置设备，可用于新生儿面罩- 气囊或气管导管正压通气。 第43页/共94页 6 胸外按压与人工通气配合 一个儿童的研究指出，心肺复苏时当心跳停止是由非心脏的原因引起，挽救呼吸比单纯按压心脏更可取。新生儿复苏时推荐胸外按压和人工通气的比率是 3:1，是因为通气的损害 几乎总是首要的原因，但是，如果呼吸停止是由心脏原因引起，复苏者应当考虑用较高的比率（如15:2）。 第44页/共94页 7 复苏药物

15、 肾上腺素：当充分通气已建立及实施了胸外按压30s后,心率仍60次/min，应用肾上腺素是合理的。气管内用药不是首选途径，一旦建立了静脉通路，就应当使用静脉途径给药。推荐静脉剂量0.010.03mg/kg；此量气管内给药可能无效。在脐静脉导管插管过程中如需要,可气管内给药一次0.050.1mg/kg。静脉内不要给大剂量肾上腺素。 第45页/共94页气管插管解剖标记 寻找解剖标记，声带看起来象声门两侧的垂直条纹，或像反向的字母“V” 向下用力压环状软骨有助于看到声门 吸出分泌物也有助于改善视野 第46页/共94页新生儿缺氧缺血性脑病 新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic-is

16、chemic encephalopathy，HIE）是指各种围生期窒息引起的部分或是指各种围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤。完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤。 新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一。是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一。 第47页/共94页发病机制脑组织代谢改变脑组织代谢改变第48页/共94页病理改变脑水肿脑水肿 早期主要的病理改变早期主要的病理改变 选择性神经元死亡及梗死（选择性神经元死亡及梗死（多见于足月儿）多见于足月儿） 部位部位 脑皮质（呈层

17、状坏死）、海马、基底节、丘脑、脑皮质（呈层状坏死）、海马、基底节、丘脑、 脑干和小脑半球脑干和小脑半球 后期后期 软化、多囊性变或瘢痕形成软化、多囊性变或瘢痕形成 第49页/共94页病理改变出血出血 脑室、脑室、原发性蛛网膜下腔、脑实质出血原发性蛛网膜下腔、脑实质出血早产儿早产儿脑室周围白质软化（脑室周围白质软化（PVL）脑室周围室管膜下脑室周围室管膜下-脑室内出血（脑室内出血（PVH-IVH） 病变范围和分布取决于脑成熟度、严重程度及持续时间病变范围和分布取决于脑成熟度、严重程度及持续时间第50页/共94页临床表现取决于缺氧持续时间和严重程度取决于缺氧持续时间和严重程度根据意识、肌张力、原始

18、反射改变、根据意识、肌张力、原始反射改变、有无惊厥、病程及预后等，分为有无惊厥、病程及预后等，分为轻、中、重三度轻、中、重三度 第51页/共94页HIEHIE临床分度临床分度 分度分度 轻度轻度 中度中度 重度重度 意识意识 过度兴奋过度兴奋 嗜睡、迟钝嗜睡、迟钝 昏迷昏迷肌张力肌张力 正常正常 减低减低 松软松软原始反射原始反射 拥抱反射拥抱反射 稍活跃稍活跃 减弱减弱 消失消失 吸吮反射吸吮反射 正常正常 减弱减弱 消失消失惊厥惊厥 无无 常有常有 频繁发作频繁发作中枢性呼吸衰竭中枢性呼吸衰竭 无无 无或轻无或轻 常有常有瞳孔改变瞳孔改变 无无 无或缩小无或缩小 不对称或扩大不对称或扩大前

19、囟张力前囟张力 正常正常 正常或稍饱满正常或稍饱满 饱满紧张饱满紧张 病程及预后病程及预后 兴奋症状在兴奋症状在24小小 症状在多在症状在多在1周末周末 病死率高，多在病死率高，多在 时内最明显，时内最明显，3天天 消失，消失，10天后仍不天后仍不 1周内死亡，存活周内死亡，存活 内渐消失，预后好内渐消失，预后好 消失者可能有后遗症消失者可能有后遗症 症状可持续数周，症状可持续数周， 后遗症可能性大后遗症可能性大第52页/共94页辅助检查v血清肌酸磷酸激酶同工酶血清肌酸磷酸激酶同工酶v神经元特异性烯醇化酶神经元特异性烯醇化酶v腰穿腰穿vB B超超vCTCT扫描（扫描（MRIMRI）v核磁共振核

20、磁共振v氢质子磁共振波谱氢质子磁共振波谱（1HMRS ） v脑电图脑电图第53页/共94页 有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心 10060/min)呼气呻吟发绀胸廓扁平，肺部呼吸音减弱恢复期易出现PDA3天后病情将明显好转第64页/共94页治疗一般治疗氧疗和辅助通气氧疗持续呼吸道正压（CPAP）常频机械通气其他PS替代疗法保温保证液体和营养供应抗生素生命体征监测纠正酸中毒PDA的治疗第65页/共94页PS治疗前 PS治疗后PSPS治疗前后的胸片比较第66页/共94页预防早产加强高危

21、妊娠和分娩的监护及治疗；对欲行剖宫产或提前分娩者，判定胎儿大小和胎肺成熟度。促进胎肺成熟对孕2434周需提前分娩或有早产迹象的胎儿，出生48小时前给孕母肌注地塞米松或倍他米松。预防应用PSPS胎龄57mg/dl可出现肉眼可见的黄疸；可出现肉眼可见的黄疸；50%60%的足月儿和的足月儿和80%的早产儿出现生理性黄疸；的早产儿出现生理性黄疸；部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病第68页/共94页新生儿胆红素代谢特点新生儿胆红素代谢特点胆红素生成过多胆红素生成过多; ; 联结的胆红素量少联结的胆红素量少; ;肝细胞处理胆红素能力差肝细胞处理胆红素能力差; ;

22、新生儿肠肝循环特点导致未结合胆红素的产生和吸收增加新生儿肠肝循环特点导致未结合胆红素的产生和吸收增加; ; 饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅内出血时，更易饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅内出血时，更易出现黄疸或使原有黄疸加重出现黄疸或使原有黄疸加重; ;第69页/共94页病理性黄疸分类胆红素生成过多胆红素生成过多肝脏摄取和肝脏摄取和/ /或结合胆红素功能低下或结合胆红素功能低下 胆汁排泄障碍胆汁排泄障碍 临床疾病产生常不是单一原因而是多种原因所致临床疾病产生常不是单一原因而是多种原因所致 第70页/共94页新生儿黄疸分类新生儿黄疸分类特点特点生理性黄疸生理性黄疸病理性黄疸病理性黄疸

23、黄疸黄疸足月儿足月儿 早产儿早产儿足月儿足月儿 早产儿早产儿出现时间出现时间23天天 35天天生后生后24小时内（早）小时内（早）高峰时间高峰时间45天天 57天天消退时间消退时间57天天 79天天黄疸退而复现黄疸退而复现持续时间持续时间2周周 4周周2周周 4周（长）周（长）血清胆红素血清胆红素mol/L221 257 221 257（高）高） mg/dl12.9 1512.9 15每日胆红素升高每日胆红素升高85mol/L（5mg/dl）85mol/L（5mg/dl）血清结合胆红素血清结合胆红素34mol/L（2mg/dl）一般情况一般情况良好良好相应表现相应表现原因原因新生儿胆红素代谢特

24、点新生儿胆红素代谢特点病因复杂病因复杂（快）（快）第71页/共94页11/1/2021新生儿病理性黄疸病理性黄疸：新生儿黄疸出现下列情况之一要考虑病理性黄疸：（1）生后24小时内出现黄疸；（2）血清胆红素过高，足月儿220.6umol/、早产儿255umol/l；(3)血清直接胆红素26.0umol/l.；（4）血清胆红素增长过快，每天上升85umol/l；.(5)黄疸持续时间长，足月儿2周，早产儿3周。（6）黄疸退而复现第72页/共94页胆红素脑病胆红素脑病部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病（核黄疸）（核黄疸）, ,严重者死亡率高，存活者多留有严重者

25、死亡率高，存活者多留有后遗症后遗症第73页/共94页临床分期临床分期多于生后多于生后47天出现症状天出现症状 分期分期表表 现现持续时间持续时间警告期警告期嗜睡、反应低下、吮吸无力、拥嗜睡、反应低下、吮吸无力、拥抱反射减弱、肌张力减低抱反射减弱、肌张力减低1224小时小时痉挛期痉挛期抽搐、角弓反张和发热抽搐、角弓反张和发热轻者双眼凝视；重者肌张力增高、轻者双眼凝视；重者肌张力增高、呼吸暂停、双手紧握、双臂伸直呼吸暂停、双手紧握、双臂伸直内旋内旋1248小时小时 恢复期恢复期吃奶及反应好转，抽搐次数减少，吃奶及反应好转，抽搐次数减少，角弓反张逐渐消失，肌张力逐渐角弓反张逐渐消失，肌张力逐渐恢复恢

26、复2周周后遗症期后遗症期 手足徐动、眼球运动障碍、听觉手足徐动、眼球运动障碍、听觉障碍和牙釉质发育不良等四联症障碍和牙釉质发育不良等四联症第74页/共94页光照疗法（光疗）光照疗法（光疗） 是降低血清是降低血清UCB简单而有效的方法简单而有效的方法原理原理设备和方法设备和方法指征指征副作用副作用药物治疗药物治疗 换血疗法（换血疗法（见新生儿溶血病）见新生儿溶血病）其他治疗其他治疗防止低血糖、低体温防止低血糖、低体温纠正缺氧、贫血、水肿和心力衰竭等纠正缺氧、贫血、水肿和心力衰竭等第75页/共94页新生儿溶血病 新生儿溶血病新生儿溶血病(Hemolytic disease of newborn H

27、DN）,系指母、子血型不合引起的同族免疫性溶血系指母、子血型不合引起的同族免疫性溶血;已发现已发现的人类的人类26个血型系统中，以个血型系统中，以ABO血型不合最常见，血型不合最常见，Rh血型不合较少见。血型不合较少见。第76页/共94页临床表现临床表现 临床特点临床特点ABO溶血病溶血病 Rh溶血病溶血病 发生频率发生频率常见常见不常见不常见发生的母子血型发生的母子血型主要发生在母主要发生在母O型胎型胎儿儿A型或型或B型型 母缺少任一母缺少任一Rh抗原抗原 胎儿胎儿却具有该却具有该Rh抗原抗原发生胎次发生胎次第一胎可发病（约第一胎可发病（约半数）半数） 一般发生在第二胎；第一胎也一般发生在第

28、二胎；第一胎也可发病可发病 下一胎情况下一胎情况不一定不一定大多数更严重大多数更严重临床表现临床表现较轻较轻 较重，严重者甚至死胎较重，严重者甚至死胎 黄疸黄疸 生后第生后第23天出现天出现 24小时内出现并迅速加重小时内出现并迅速加重 贫血贫血 轻轻可有严重贫血或伴心力衰竭可有严重贫血或伴心力衰竭 肝脾大肝脾大 很少发生很少发生 多有不同程度的肝脾增大多有不同程度的肝脾增大 晚期贫血晚期贫血很少发生很少发生可发生，持续至生后可发生，持续至生后36周周 第77页/共94页 胆红素脑病为新生儿溶血病最严重的并发症胆红素脑病为新生儿溶血病最严重的并发症 早产儿更易发生早产儿更易发生 多于生后多于生后47天出现症状天出现症