NOSES手术专家共识学习教案

1、会计学1NOSES手术手术(shush)专家共识专家共识第一页，共40页。01PART第1页/共39页第二页，共40页。 使用腹腔镜、机器人、肛门内镜微创使用腹腔镜、机器人、肛门内镜微创手术（手术（transanal endoscopie miorosurgery，TEM）或软质内镜等设备平台完成腹盆腔）或软质内镜等设备平台完成腹盆腔(pnqing)内各种常规手术操作（切除与重建），经人体自内各种常规手术操作（切除与重建），经人体自然腔道（直肠、阴道或口腔）取标本的腹然腔道（直肠、阴道或口腔）取标本的腹壁无辅助切口手术壁无辅助切口手术 。腹壁没有取标本切口，疤痕。腹壁没有取标本切口，疤痕微小微

2、小一、一、NOSES 定义定义(dngy) 第2页/共39页第三页，共40页。目前目前(mqin)：NOSES 已应用于腹盆腔内各个组织器官，包括已应用于腹盆腔内各个组织器官，包括结直肠、胃、小肠、肝胆、胰脾、泌尿系统及结直肠、胃、小肠、肝胆、胰脾、泌尿系统及妇科等各个领域妇科等各个领域 第3页/共39页第四页，共40页。 除除 NOSES 外，经自然腔道内镜手术（外，经自然腔道内镜手术（NOTES）与经肛全直肠系膜切除术（）与经肛全直肠系膜切除术（taTME）也是自然）也是自然腔道手术重要组成部分腔道手术重要组成部分NOTES 定义：指经口腔、胃、结直肠、阴道、膀定义：指经口腔、胃、结直肠、

3、阴道、膀胱、食管等自然腔道进入胸腔，腹腔，进行各种胱、食管等自然腔道进入胸腔，腹腔，进行各种手术操作手术操作NOTES 体表体表(t bio)无任何可见疤痕，所有手术无任何可见疤痕，所有手术操作均经自然腔道完成操作均经自然腔道完成 二、二、 NOSES、NOTES 与与 taTME 的关系的关系(gun x) 第4页/共39页第五页，共40页。taTME 定义：是利用定义：是利用 TEM 或或TAMIS 平台，平台，采用采用“由下而上由下而上”的操作路径，并遵循的操作路径，并遵循 TME原原则实施的经肛腔镜直肠切除手术则实施的经肛腔镜直肠切除手术 taTME 的特点：经肛逆向的特点：经肛逆向(

4、n xin)操作、腹操作、腹壁无辅助切口、通过肛门完成直肠切除及标壁无辅助切口、通过肛门完成直肠切除及标本取出，本取出， 第5页/共39页第六页，共40页。NOSES、NOTES 与 taTME 的关系(gun x) taTME 是是 NOTES 的一部分的一部分NOTES 也应为也应为 NOSES 一部分一部分 第6页/共39页第七页，共40页。三，借道三，借道 NOSES 与类与类 -NOSES借道借道 NOSES：借助于腹壁必要切口完成标本取出。如：借助于腹壁必要切口完成标本取出。如直肠癌联合肝转移瘤同期切除，手术标本经上腹肝手直肠癌联合肝转移瘤同期切除，手术标本经上腹肝手术切口取出，避

5、免术切口取出，避免(bmin)了下腹切口，减小创伤了下腹切口，减小创伤类类 -NOSES：完成腹盆腔内手术操作后，可选择经腹：完成腹盆腔内手术操作后，可选择经腹壁隐蔽切口或原手术切口（如阑尾炎切口或剖腹产切壁隐蔽切口或原手术切口（如阑尾炎切口或剖腹产切口）等腹壁切口取出标本。借道口）等腹壁切口取出标本。借道NOSES和类和类-NOSES都相似于都相似于NOSES理念理念 第7页/共39页第八页，共40页。02PART第8页/共39页第九页，共40页。类型类型手术选择手术选择经肛门经肛门 NOSES NOSES术术主要适用于标本小，容易取出的患主要适用于标本小，容易取出的患者者经阴道经阴道 NO

6、SES NOSES 术术由于阴道具有良好的延展性，主要由于阴道具有良好的延展性，主要适用于标本较大，无法经肛门取出适用于标本较大，无法经肛门取出的女性患者的女性患者经口经口 NOSES NOSES 术术适用于胃间质瘤，胆囊等手术适用于胃间质瘤，胆囊等手术 NOSES 取标本(biobn)途径第9页/共39页第十页，共40页。第10页/共39页第十一页，共40页。手术手术(shush)方法方法拉出切除式：适用拉出切除式：适用(shyng)于中位直肠切除于中位直肠切除外翻切除外翻切除(qich)式：适用于低位直肠切式：适用于低位直肠切除除(qich)切除拖出式：中位直肠切除，切除拖出式可切除拖出式

7、：中位直肠切除，切除拖出式可应用于高位直肠、乙状结肠、左半结肠、右应用于高位直肠、乙状结肠、左半结肠、右半结肠以及全结肠切除半结肠以及全结肠切除切除拖出式也是其它腹盆腔器官切除拖出式也是其它腹盆腔器官NOSES 手术的主要取标本方式手术的主要取标本方式第11页/共39页第十二页，共40页。03PART第12页/共39页第十三页，共40页。手术手术(shush)适适应症应症肿瘤肿瘤(zhngli)浸润深度以浸润深度以T2T3为为宜宜经肛门经肛门(gngmn)取标本要求标本最大环周取标本要求标本最大环周直径直径 5 cm为宜，经阴道取标本要求标本为宜，经阴道取标本要求标本最大环周直径最大环周直径

8、57 cm 为宜为宜 良性肿瘤、良性肿瘤、Tis、T1 期肿瘤病灶较大，无法经肛期肿瘤病灶较大，无法经肛门切除或局切失败者，也是门切除或局切失败者，也是NOSES 的合理适应证的合理适应证第13页/共39页第十四页，共40页。手术手术(shush)禁禁忌症忌症第14页/共39页第十五页，共40页。04PART第15页/共39页第十六页，共40页。1. 手术器械平台手术器械平台(pngti)只要只要(zhyo)有腹腔镜设备的中心均可开展有腹腔镜设备的中心均可开展 NOSES 3D腹腔镜、达芬奇机器人等也均可完成腹腔镜、达芬奇机器人等也均可完成 NOSES此外，经自然腔道取标本需要一个工具协助标本

9、此外，经自然腔道取标本需要一个工具协助标本取出，避免标本与自然腔道接触，取标本工具主取出，避免标本与自然腔道接触，取标本工具主要分硬质和软质两种要分硬质和软质两种软质工具软质工具:可塑性可塑性/弹性，如：切口保护套、电线弹性，如：切口保护套、电线保护套、无菌标本袋等。保护套、无菌标本袋等。硬质设备：韧性好，有支撑作用，但标本较难取硬质设备：韧性好，有支撑作用，但标本较难取出。如：括塑料出。如：括塑料(slio)套管、经肛内镜、套管、经肛内镜、TEM 设备套管等设备套管等第16页/共39页第十七页，共40页。2.肠道与阴道肠道与阴道(yndo)准备准备 经自然腔道取标本及全腔镜下消化道重建对经自

10、然腔道取标本及全腔镜下消化道重建对患者的肠道与阴道准备提出了更高要求。如患者的肠道与阴道准备提出了更高要求。如术前准备不充分，很容易导致引起医源性腹术前准备不充分，很容易导致引起医源性腹腔感染腔感染 推荐推荐 NOSES 术前必须进行良好的肠道与阴术前必须进行良好的肠道与阴道准备，这也是术中无菌操作的重要道准备，这也是术中无菌操作的重要(zhngyo)前提和保前提和保 障障第17页/共39页第十八页，共40页。3.术前评估术前评估(pn )术前准确判断肿瘤位置、大小及浸润深度是选择结直术前准确判断肿瘤位置、大小及浸润深度是选择结直肠肠 NOSES 手术方案重要前提手术方案重要前提目前，直肠肿瘤

11、术前分期最主要的检查方法主要是盆目前，直肠肿瘤术前分期最主要的检查方法主要是盆腔腔 MRI。盆腔。盆腔 MRI 可以对直肠可以对直肠系膜肥厚程度进行测量，这也便于术前评估系膜肥厚程度进行测量，这也便于术前评估(pn )取标本难易程度取标本难易程度 结肠肿瘤患者术前需进行腹部增强结肠肿瘤患者术前需进行腹部增强 CT 检查，明确肿检查，明确肿瘤位置、大小及浸润深度瘤位置、大小及浸润深度第18页/共39页第十九页，共40页。 对于肿瘤病灶对于肿瘤病灶(bngzo)小、未侵及浆膜或肿瘤已于术小、未侵及浆膜或肿瘤已于术前内镜下切除的结肠肿瘤患者，由于这部分患者术中前内镜下切除的结肠肿瘤患者，由于这部分患

12、者术中腹腔镜下肿瘤定位困难，术前或术中需采取一定手段腹腔镜下肿瘤定位困难，术前或术中需采取一定手段协助肿瘤定位。协助肿瘤定位。 建议：对于存在肿瘤定位困难的高危患者，术前可行建议：对于存在肿瘤定位困难的高危患者，术前可行结肠三维重建结肠三维重建 CT、经内镜注射染色剂等方法进行肿、经内镜注射染色剂等方法进行肿瘤定位瘤定位第19页/共39页第二十页，共40页。05PART第20页/共39页第二十一页，共40页。体表体表(t bio)入路入路 腹腔镜戳卡数目及位置选择对腹腔镜戳卡数目及位置选择对 NOSES 手术操作手术操作及团队配合影响很大。及团队配合影响很大。 建议结直肠建议结直肠 NOSES

13、 体表入路为五孔法体表入路为五孔法 。观察。观察(gunch)孔主要位于脐上、脐下或脐窗内，术者孔主要位于脐上、脐下或脐窗内，术者操作孔摆放需根据肿瘤位置决定，一般情况下病操作孔摆放需根据肿瘤位置决定，一般情况下病灶与术者左右手操作孔的空间布局需构成三角形灶与术者左右手操作孔的空间布局需构成三角形，切勿将三者置于同一水平线，切勿将三者置于同一水平线第21页/共39页第二十二页，共40页。术中探查术中探查(tn ch) NOSES 手术必须进行全面细致的探查手术必须进行全面细致的探查 建议：从三个方面进行手术探查：建议：从三个方面进行手术探查： （1）全腹盆腔探查：探查顺序为肝脏、胆囊、胃、）全

14、腹盆腔探查：探查顺序为肝脏、胆囊、胃、脾脏、大网膜、结肠、小肠及系膜表面和盆腔各脏脾脏、大网膜、结肠、小肠及系膜表面和盆腔各脏器，确保无遗漏器，确保无遗漏 （2）肿瘤探查：明确肿瘤大小、位置及浸润深度，）肿瘤探查：明确肿瘤大小、位置及浸润深度，判定开判定开NOSES 的可行性。对于中低位直肠的可行性。对于中低位直肠(zhchng)肿瘤，建议术中再次行指诊检查肿瘤，建议术中再次行指诊检查 （3）解剖结构判定：充分暴露术野后，观察结肠及）解剖结构判定：充分暴露术野后，观察结肠及其系膜血管长度、走行以及肠系膜肥厚程度，明确其系膜血管长度、走行以及肠系膜肥厚程度，明确标本能否经肛门或阴道拉出体外标本能

15、否经肛门或阴道拉出体外第22页/共39页第二十三页，共40页。06PART第23页/共39页第二十四页，共40页。 NOSES 术中无菌术与无瘤术中无菌术与无瘤术术首先：良好的无菌与无瘤观念，这是任何手术操作都首先：良好的无菌与无瘤观念，这是任何手术操作都需具备的大前提需具备的大前提第二，术前充分肠道和阴道准备第二，术前充分肠道和阴道准备第三第三(d sn)，必须掌握一定的手术操作技巧，重视团，必须掌握一定的手术操作技巧，重视团队整体配合，尤其是消化道重建和标本取出环节，这队整体配合，尤其是消化道重建和标本取出环节，这是完成高质量是完成高质量 NOSES 手术的核心步骤，一系列娴熟的手术的核心

16、步骤，一系列娴熟的操作技巧，均能够降低腹腔污染和肿瘤种植发生的风操作技巧，均能够降低腹腔污染和肿瘤种植发生的风险险第24页/共39页第二十五页，共40页。 第四，抗肿瘤药物及抗菌药物的合理使用。第四，抗肿瘤药物及抗菌药物的合理使用。建议：对有高危复发风险的结直肠癌患者，建议：对有高危复发风险的结直肠癌患者，特别是肿瘤侵及浆膜、有淋巴结转移、腹腔特别是肿瘤侵及浆膜、有淋巴结转移、腹腔冲洗液细胞学检查游离癌细胞为阳性或可疑冲洗液细胞学检查游离癌细胞为阳性或可疑阳性者、术中瘤体被过度挤压或瘤体破裂者阳性者、术中瘤体被过度挤压或瘤体破裂者等可进行腹腔化疗等可进行腹腔化疗 术中将化疗药物注入腹腔直接作用

17、于腹腔内术中将化疗药物注入腹腔直接作用于腹腔内种植和脱落的癌细胞，维持腹腔内较高的有种植和脱落的癌细胞，维持腹腔内较高的有效药物浓度，是治疗和预防结直肠癌腹腔种效药物浓度，是治疗和预防结直肠癌腹腔种植转移的重要手段之一。如：氟尿嘧啶植入植转移的重要手段之一。如：氟尿嘧啶植入剂、洛铂、雷替曲塞、重组改构人肿瘤坏死剂、洛铂、雷替曲塞、重组改构人肿瘤坏死(hui s)因子因子第25页/共39页第二十六页，共40页。07PART第26页/共39页第二十七页，共40页。 适用范围：直肠适用范围：直肠 NOSES 手术消化道重建推荐端端手术消化道重建推荐端端吻合吻合(wnh)。回肠。回肠-结肠吻合结肠吻合

18、(wnh)适用于右半结适用于右半结肠切除，多采用直线切割闭合器进行侧侧吻合肠切除，多采用直线切割闭合器进行侧侧吻合(wnh) 原则：原则： 遵循开腹和常规腹腔镜手术消化道重建原则遵循开腹和常规腹腔镜手术消化道重建原则第27页/共39页第二十八页，共40页。08PART第28页/共39页第二十九页，共40页。取出方法取出方法(fngf)经直肠切口取标本：主要适用于男性右半结肠经直肠切口取标本：主要适用于男性右半结肠(jichng)或左半结肠或左半结肠(jichng)切除的患者切除的患者建议：直肠切口位置应选择在直肠上段前壁，切口建议：直肠切口位置应选择在直肠上段前壁，切口大小约大小约 3 cm，

19、切口方向平行于肠管走形，肠管切开，切口方向平行于肠管走形，肠管切开时勿损伤对侧肠壁。肠管切口缝合建议采用自切口时勿损伤对侧肠壁。肠管切口缝合建议采用自切口远端向近端连续缝合远端向近端连续缝合经直肠断端取标本：目前结直肠经直肠断端取标本：目前结直肠 NOSES 术应术应用用(yngyng)最广、创伤最小的首选取标本途最广、创伤最小的首选取标本途径径取取标本是标本是 NOSES 手手术的核心手术步骤术的核心手术步骤第29页/共39页第三十页，共40页。经阴道切口取标本：经阴道切口取标本：建议：推荐阴道切口位置为阴道后穹窿，后穹窿便建议：推荐阴道切口位置为阴道后穹窿，后穹窿便于腹腔镜下寻找和暴露，具

20、有良好愈合能力，周围于腹腔镜下寻找和暴露，具有良好愈合能力，周围无重要血管神经，对患者性生活影响小无重要血管神经，对患者性生活影响小阴道切开：腹腔镜下切开；经阴道切开阴道切开：腹腔镜下切开；经阴道切开 阴道切口长度阴道切口长度:建议建议 34 cm方向方向:为横行切开，切开深度为阴道壁全层，完成标为横行切开，切开深度为阴道壁全层，完成标本取出后，需经腹腔冲洗阴道。本取出后，需经腹腔冲洗阴道。缝合方式缝合方式(fngsh):倒刺线从阴道切口一端向另一端倒刺线从阴道切口一端向另一端进行连续全层缝合进行连续全层缝合第30页/共39页第三十一页，共40页。09PART第31页/共39页第三十二页，共4

21、0页。NOSES 手术手术(shush)并发症并发症1. 吻合口瘘吻合口瘘2. 腹腔感染：原因：术前肠道准备不充分、术中无菌腹腔感染：原因：术前肠道准备不充分、术中无菌操作不规范、术后吻合口漏、腹腔引流不充分等因素操作不规范、术后吻合口漏、腹腔引流不充分等因素3.吻合口出血吻合口出血:主要原因是吻合口所在肠系膜裸化不全主要原因是吻合口所在肠系膜裸化不全而存在血管，吻合钉未能有效闭合而存在血管，吻合钉未能有效闭合(b h)血管导致出血管导致出血，多在术后血，多在术后 48 h 出现出现 常规腹腔镜手术的共性常规腹腔镜手术的共性(gngxng)问题问题NOSES方面独有的问题方面独有的问题第32页/共39页第三十三页，共40页。4.腹腔出血：原因：手术止血或血管结扎不牢固，或者患腹腔出血：原因：手术止血或血管结扎不牢固，或者患者有血液系统或其他系统疾病造成凝血功能障碍，未采者有血液系统或其他系统疾病造成凝血功能障碍，未采取有效措施取有效措施 5. 直肠阴道瘘：原因：可分为医源性和患者自身因素，直肠阴道瘘：原因：可分为医源性和患者自身因素，其中医源性与直肠阴道瘘的发生有重要关系。由于直肠其中医源性与直肠阴道瘘的发生有重要关系。由于直肠癌病变位置较低，手术牵拉及视野不清容易导致阴道后癌病变位置较低，手术牵拉及视野不清容易导致阴道后壁被闭合在