AHAASA自发性颅内出血管理指南解读（66页）讲座

1、AHA/ASA自发性颅内出血管理指南解读自发性颅内出血管理指南解读缺血性卒中二级预防形势严峻治疗指南不断更新缺血性卒中二级预防形势严峻治疗指南不断更新2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 20102003 EUSI欧洲卒中指南2006 AHA/ASA美国卒中指南2008 ESO欧洲卒中指南2008 AHA/ASA美国卒中指南2009卒中抗血小板中国专家共识2010中国卒中二级预防指南new2005 中国脑血管病防治指南脑出血脑出血(ICH )(ICH )处理指南处理指南1999 2004 2005 2006 20072008 2009 20102004 EUSI

2、欧洲ICH指南1999AHA/ASA美国ICH指南2007 AHA/ASA美国ICH指南2005 中国脑血管病防治指南2010AHA/ASA美国ICH指南2009 EUSI欧洲ICH指南new指南指南诊断、止血方法诊断、止血方法预后评估、康复、复发的预防预后评估、康复、复发的预防住院病人的管理住院病人的管理指南的核心内容指南的核心内容手术治疗手术治疗血压的管理血压的管理个体化处理个体化处理 结合新的进展结合新的进展 参考指南原则参考指南原则 综合患者具体病情综合患者具体病情 指南指南o 诊断诊断院前急救院前急救处理气道、呼吸和循环问题处理气道、呼吸和循环问题尽快转送到最近的具有诊疗尽快转送到最

3、近的具有诊疗ICH条件的医疗单位条件的医疗单位了解发病时间和病史，用药情况及是否使用毒品了解发病时间和病史，用药情况及是否使用毒品预先通知急诊室即将到来的可能的中风患者预先通知急诊室即将到来的可能的中风患者急诊室可以启动急救通道和咨询服务急诊室可以启动急救通道和咨询服务院前急救院前急救中华神经科杂志，2010，43（2）146-152急诊室的管理急诊室的管理神经外科神经外科介入医生介入医生神经外科神经外科介入医生介入医生中华神经科杂志，2010，43（2）146-152急诊室的管理急诊室的管理ICH诊疗通道的设立可以为重危诊疗通道的设立可以为重危ICH患者提供更有效地、标准化的患者提供更有效地

4、、标准化的整体治疗。整体治疗。突发局灶性神经症状提示脑血管病变突发局灶性神经症状提示脑血管病变除非其他的疾病已被证实除非其他的疾病已被证实单纯依靠临床表现很难确定中风单纯依靠临床表现很难确定中风是缺血性的还是出血性的是缺血性的还是出血性的呕吐，收缩压呕吐，收缩压220mmHg，严重头痛，昏迷，严重头痛，昏迷，或不同程度的意识丧失，或不同程度的意识丧失，在数分钟至数小时时间内进行性在数分钟至数小时时间内进行性加重均提示加重均提示ICH，这些均无特异性这些均无特异性神经影像学证据是神经影像学证据是必须的必须的中华神经科杂志，2010，43（2）146-152影像学检查的重要性影像学检查的重要性20

5、21/8/1211o9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2021-12-42021-12-4Saturday, December 04, 2021o10、低头要有勇气，抬头要有低气。2021-12-42021-12-42021-12-412/4/2021 10:43:36 PMo11、人总是珍惜为得到。2021-12-42021-12-42021-12-4Dec-214-Dec-21o12、人乱于心，不宽余请。2021-12-42021-12-42021-12-4Saturday, December 04, 2021o13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2021-12-42021-12

6、-42021-12-42021-12-412/4/2021o14、抱最大的希望，作最大的努力。2021年12月4日星期六2021-12-42021-12-42021-12-4o15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2021年12月2021-12-42021-12-42021-12-412/4/2021o16、业余生活要有意义，不要越轨。2021-12-42021-12-4December 4, 2021o17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2021-12-42021-12-42021-12-42021-12-42021/8/1212烦恼有何惧怕，既然躲不掉，就调好心态与它共存。心向

7、阳光，何惧风霜。茫茫人海你我相遇就是缘分，欢迎下载！CT为首选为首选CT 和和MRI梯度回波梯度回波T2加权像对识别急加权像对识别急性出血都很敏感性出血都很敏感MRI梯度回波梯度回波T2加权像对识别早期出血加权像对识别早期出血更有价值更有价值时间、成本、可及性，患者的耐受力、临时间、成本、可及性，患者的耐受力、临床状况、和床状况、和MRI的可用性的可用性,急诊急诊MRI大多大多数情况下无法实现数情况下无法实现 1 2 3CTCT和和MRIMRI在发病后3 h内进行首次CT扫描的患者中，38在CT复查时检测到血肿体积增大33 以上。早期血肿扩大早期血肿扩大在ICH后血肿体积增大的患者中，23的病

8、例这种血肿增大在1 h内最明显。早期血肿扩大早期血肿扩大1血肿扩大是病情进展血肿扩大是病情进展和致残率、致死率增和致残率、致死率增加的重要先兆加的重要先兆2因此如何筛选具有血因此如何筛选具有血肿扩大风险的患者是肿扩大风险的患者是目前研究的热点目前研究的热点3CT血管造影和增强血管造影和增强CT扫描发现造影剂外扫描发现造影剂外溢到血肿内是提示患溢到血肿内是提示患者血肿扩大风险高的者血肿扩大风险高的重要证据重要证据发现继发性颅内出血的病因发现继发性颅内出血的病因MRI血管造影血管造影CT血管造影血管造影静脉造影静脉造影中华神经科杂志，2010，43（2）146-152动静脉畸形动静脉畸形肿瘤肿瘤m

9、oyamoya脑静脉血栓形成脑静脉血栓形成影像学检查的重要性影像学检查的重要性快速影像学检查（快速影像学检查（CT或或MRI）来鉴别）来鉴别缺血性中风和缺血性中风和ICH（，A）行行CT血管造影和增强血管造影和增强CT以筛选具有血以筛选具有血肿扩大风险的患者（肿扩大风险的患者（b，B）如果临床表现和影像学检查可疑，如果临床表现和影像学检查可疑，CT血管造影，静脉造影，增强血管造影，静脉造影，增强CT，增强，增强MRI，MR血管造影、静脉造影对发现血管造影、静脉造影对发现潜在器质性病变潜在器质性病变包括血管畸形，肿瘤包括血管畸形，肿瘤-具有一定价值（具有一定价值（a，B）推荐意见推荐意见指南指南

10、o 止血方法止血方法识别潜在的凝识别潜在的凝血异常对确定血异常对确定恰当的治疗策恰当的治疗策略非常重要略非常重要口服抗凝药物（口服抗凝药物（OACs）12先天性凝血因子缺乏先天性凝血因子缺乏3获得性凝血因子缺乏获得性凝血因子缺乏4血小板质量血小板质量 异常异常5血小板数量异常血小板数量异常中华神经科杂志，2010，43（2）146-152止血止血/抗血小板抗血小板/预防深静脉血栓形成预防深静脉血栓形成 重组凝血因重组凝血因子子VIIa新鲜冰冻血新鲜冰冻血浆（浆（FFP）凝血酶原凝血酶原复合物复合物（PCCs）维生素维生素KOACs至至ICH最快的速度纠正最快的速度纠正INR口服抗凝药相关性脑出

11、血口服抗凝药相关性脑出血?口服抗血小板药物或血小板功能异常口服抗血小板药物或血小板功能异常ICH 血肿扩大和临床预后影响血肿扩大和临床预后影响因此对于应用抗血小板药物或血小板功能异常的患者，因此对于应用抗血小板药物或血小板功能异常的患者，输注血小板的效果和安全性尚未可知输注血小板的效果和安全性尚未可知止血止血/抗血小板抗血小板/预防深静脉血栓形成预防深静脉血栓形成间断气压动力治疗联合弹力袜应用间断气压动力治疗联合弹力袜应用单用弹力袜单用弹力袜气压动力治疗时加用抗凝药物气压动力治疗时加用抗凝药物皮下注射小剂量肝素皮下注射小剂量肝素预防深静脉血栓形成预防深静脉血栓形成无症状性无症状性深静脉血栓形成

12、深静脉血栓形成？出血风险？止血止血/抗血小板抗血小板/预防深静脉血栓形成预防深静脉血栓形成123中华神经科杂志，2010，43（2）146-152456中华神经科杂志，2010，43（2）146-152止血止血/抗血小板抗血小板/预防深静脉血栓形成预防深静脉血栓形成依依赖赖于于动动脉脉或或静静脉脉血血栓栓栓栓塞塞的的风风险险、复复发发脑脑内内出出血血的的风风险险和和患患者者的的整整体体状状态态。o 如如果果患患者者脑脑梗梗塞塞的的风风险险相相对对小小（例例如如AF患患者者无无既既往往缺缺血血性性卒卒中中史史）、淀淀粉粉样样血血管管病病的的风风险险大大（例例如如老老年年患患者者脑脑叶叶出出血血）

13、或或者者整整体体神神经经功功能能非非常常差差，抗抗血血小小板板药药可可能能总总体体上上比比华华法法林林更更适适宜宜用用于于预预防防缺缺血血性性卒卒中中。o 如如果果患患者者血血栓栓栓栓塞塞的的风风险险极极高高，要要考考虑虑重重新新使使用用华华法法林林。华华法法林林治治疗疗可可以以在在最最初初的的脑脑内内出出血血发发生生后后710 d重重新新开开始始（b类类，证证据据水水平平B）。指南指南o 住院病人管理住院病人管理住院病人管理住院病人管理 1.监护和护理监护和护理 2.血糖管理血糖管理3.体温管理体温管理 4.抽搐和抗癫痫药物的应用抽搐和抗癫痫药物的应用 监护和护理监护和护理监监 护护氧饱和氧

14、饱和度监测度监测心电图监测心电图监测神经系统神经系统评估评估袖带血压袖带血压监测监测中华神经科杂志，2010，43（2）146-152有创动脉有创动脉血压监测血压监测监护和护理监护和护理执行颅内压、执行颅内压、血压、机械通血压、机械通气、发热和血气、发热和血糖调整的相关糖调整的相关医嘱并调定上医嘱并调定上述指标述指标监测监测执行执行预防预防评估评估评估神经系统评估神经系统功能包括标准功能包括标准化评分，如国化评分，如国立卫生研究院立卫生研究院中风评分，中风评分，GCS评分，评分，GCS预后评分预后评分的能力的能力通过特定体位通过特定体位、保持气道通、保持气道通畅和允许范围畅和允许范围内的适当活

15、动内的适当活动来预防长期卧来预防长期卧床导致的并发床导致的并发症症监测颅内压、监测颅内压、脑灌注压和血脑灌注压和血流动力学流动力学中华神经科杂志，2010，43（2）146-152ICH患者的监护和管理应该在重症监患者的监护和管理应该在重症监护病房展开，并配备具有神经重症专护病房展开，并配备具有神经重症专业知识的医护人员。（业知识的医护人员。（ B）监护和护理监护和护理入院时高血糖入院时高血糖均提示更高的均提示更高的死亡率和更差死亡率和更差的临床预后的临床预后研究表明通过应用研究表明通过应用胰岛素严密控制术胰岛素严密控制术后患者血糖（后患者血糖（4.4-6.1mg/dl）可改）可改善临床预后善

16、临床预后最近的很多研最近的很多研究表明严密控究表明严密控制血糖可能造制血糖可能造成全身或脑组成全身或脑组织低血糖事件织低血糖事件增加，并可能增加，并可能增加死亡风险增加死亡风险中华神经科杂志，2010，43（2）146-152目前目前ICH 患者血糖控制的最佳方案以及血糖控制目标仍有待明确。患者血糖控制的最佳方案以及血糖控制目标仍有待明确。低血糖应该尽量避免。低血糖应该尽量避免。血糖管理血糖管理脑损伤的动物脑损伤的动物模型研究表明模型研究表明发热预示较差发热预示较差的临床预后。的临床预后。基底节和脑叶出基底节和脑叶出血后发热发生率血后发热发生率较高，尤其在合较高，尤其在合并并IVH的患者的患者

17、在入院在入院72小时小时仍存活的患者仍存活的患者中，发热持续中，发热持续时间与预后相时间与预后相关，且看起来关，且看起来是预后的独立是预后的独立预测因素预测因素中华神经科杂志，2010，43（2）146-152但是，没有证据表明治疗发热与预后的关系。但是，没有证据表明治疗发热与预后的关系。因此，因此，ICH患者的治疗性降温依然需要进一步证据。患者的治疗性降温依然需要进一步证据。体温管理体温管理这些数据提供了积极控制这些数据提供了积极控制ICH患者体温并保持体温正常的重要依据患者体温并保持体温正常的重要依据抽搐的患者应抽搐的患者应该应用抗癫痫该应用抗癫痫药物（药物（ A）精神状态改变且精神状态改

18、变且EEG捕捉到癫捕捉到癫痫样放电的患者痫样放电的患者可应用抗癫痫药可应用抗癫痫药物（物（ C）不建议预防性不建议预防性应用抗癫痫药应用抗癫痫药物（物（ B）。）。 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152抽搐和抗癫痫药物应用抽搐和抗癫痫药物应用不建议预防性不建议预防性应用抗癫痫药应用抗癫痫药物（物（ B）。）。 指南指南o 血压管理血压管理高血压高血压高血压高血压高血压高血压高血压高血压交感神经系统交感神经系统肾上腺皮质轴肾上腺皮质轴肾素肾素-血管紧张素血管紧张素醛醛固酮系统固酮系统颅内压升高颅内压升高血肿扩大，血管周边水肿，再出血血肿扩大，血管周边水肿，再出血血压与血压与ICHI

19、CH预后预后INTERACTINTERACT研究研究ICH发生后发生后1小时内降至小时内降至140mmHg，并维持至少并维持至少24小时小时ICH 发生后的发生后的1小时内血压降至小时内血压降至180mmHg入选患者入选患者 ICH发生后均接受发生后均接受6小时的标准化的小时的标准化的评估、治疗和监护评估、治疗和监护403名患者静脉应用降压药物使血压下降开放性、随机对照研究开放性、随机对照研究主要终点：24h时血肿体积比例变化目的：评价急性脑出血后早期降低高血压的安全性和有效性研究表明从基线到发病研究表明从基线到发病24小时血肿相对及绝对容积小时血肿相对及绝对容积扩大均随血压水平降低而扩大均随

20、血压水平降低而明显减缓明显减缓INTERACTINTERACT研究研究快速降压组疾病进展和其快速降压组疾病进展和其它并发症与温和降压组相它并发症与温和降压组相比并无明显上升比并无明显上升两组患者临床预后，包括致两组患者临床预后，包括致残率、生活质量，亦无明显残率、生活质量，亦无明显差异差异这项研究为早期降压提供了重要的证据，这项研究为早期降压提供了重要的证据，但是据此尚不足以提出最终推荐意见。但是据此尚不足以提出最终推荐意见。高血压的高血压的ICH患者降压推荐意见患者降压推荐意见 1SBP200mmHg或或MAP150mmHg,建议持续静脉应用降建议持续静脉应用降压药物快速降压，测压药物快速降

21、压，测血压，血压，5min/次。次。2SBP180mmHg或或MAP130mmHg，且可能存在颅内高，且可能存在颅内高压，可考虑监测颅内压，可考虑监测颅内压，并间断或持续静压，并间断或持续静脉应用降压药物以降脉应用降压药物以降压，保持脑灌注压不压，保持脑灌注压不低于低于60mmHg.3SBP180mmHg或或MAP130mmHg,且且没有颅内高压的证据，没有颅内高压的证据，可考虑间断或持续应用可考虑间断或持续应用降压药物温和降压（如降压药物温和降压（如可降压至可降压至160/90mmHg或或MAP至至110mmHg），），监测血压，监测血压，15min/次次中华神经科杂志，2010，43（2）

22、146-152o 2010年ASA指南进一步对此做了修改和推荐，建议目标SBP160mmHg 或MAP在110mmHg以下。指南进一步声明如果SBP180mmHg或MAP130mmHg，且怀疑ICP增高者，建议进行ICP监测。o 建议使用静脉短效药物控制ICH急性期血压。推荐药物包括拉贝洛尔（520mg每15min一次或2mg/min静脉给药），尼卡地平（515mg/h静脉给药），艾司洛尔（静推250g/kg，25300 g/kg/min静脉给药），依那普利（初始计量0.625mg静注，1.255mg每6小时一次），肼屈嗪（510mg每30min一次，或1.55g/kg/min静脉给药），硝普

23、钠（0.110g/kg静脉给药）或硝酸甘油（20400g/min静脉给药）。o 第6版的内科学教材中明确指出，脑出血时，降血压的指征是血压高于200/130mmHg，一般降至不低于160/100mmHg，原因是其过快降低血压可加重脑出血的情况，而缺血性脑卒中一般不行降血压治疗。因为短期内血压可恢复正常。同时提到降血压治疗时间是24小时降低25%左右，48小时不低于160/100mmHg，12星期降至正常水平。脑水肿控制o48h水肿达高峰, 35d或更长时间消退o ICP脑疝，脑出血主要直接死因o 皮质类固醇减轻脑水肿&降低ICPo 脱水: 20%甘露醇甘油果糖10%血浆白蛋白o 利尿:

24、 速尿o 注意维持足够的循环血量o头部需抬高30度，颈部保持中线位置o镇静和镇痛治疗 镇痛o 应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异，为每个病人制定治疗计划和镇痛目标（C级）o 对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼（B级）。o 急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼。（C级）。o 瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功不全病人（C级）。o 持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的（C级）指南指南o 手术治疗手术治疗 血肿及血肿血肿及

25、血肿周围水肿的周围水肿的占位效应占位效应距血肿较远距血肿较远的部位的部位ICP可能正常可能正常脑室内出脑室内出血导致脑血导致脑积水积水血肿内及周血肿内及周围围ICP可能可能增高增高ICP研究分析了研究分析了ICH患者患者ICP梯度的情况梯度的情况颅内压（颅内压（ICP）监测）监测原因原因原因原因 风险风险 风险风险感染感染出血出血引流脑脊液以降低脑引流脑脊液以降低脑积水患者积水患者ICP的侧脑的侧脑室内导管（室内导管（VC）.床旁置入脑实质内的床旁置入脑实质内的基于光纤技术的监测基于光纤技术的监测设备设备颅内压（颅内压（ICP）监测）监测ICP监测监测国际国际ICHICH手术研究（手术研究（S

26、TICHSTICH）377例出现例出现IVH208例出现脑积水例出现脑积水入选患者入选患者 随机分组进入国际随机分组进入国际ICH手术研究手术研究（STICH）的）的902例早期行血肿清除例早期行血肿清除的患者的患者随访数随访数据显示据显示研究表明：脑积水与较差的临床预后相关研究表明：脑积水与较差的临床预后相关目的：探讨脑室体积扩大与目的：探讨脑室体积扩大与ICH临床预后的关系临床预后的关系推荐意见推荐意见出现以下情况应考虑出现以下情况应考虑ICP监监测和给予相应处理：测和给予相应处理：ICH患患者者GCS评分小于或等于评分小于或等于8，出现小脑幕疝的临床表现，出现小脑幕疝的临床表现，严重严重

27、IVH，脑积水。建议在，脑积水。建议在脑血流自动调节的基础上保脑血流自动调节的基础上保持脑灌注压在持脑灌注压在50-70mmHg；（；（b C）（新推荐）（新推荐）意识水平下降的脑积水患者意识水平下降的脑积水患者可行脑室引流。（可行脑室引流。（a B）中华神经科杂志，2010，43（2）146-152尿激酶尿激酶r-tPA链激酶链激酶 在治疗在治疗IVH时使用溶栓时使用溶栓药物作为侧药物作为侧脑室内导管脑室内导管（VC）的）的辅助手段辅助手段脑室内出血（脑室内出血（IVHIVH）内镜下的血肿清除，脑室切开术，脑室腹腔分流术及腰椎穿内镜下的血肿清除，脑室切开术，脑室腹腔分流术及腰椎穿刺引流术刺引

28、流术 尽管脑室内应用尽管脑室内应用r-tPA看起来并发症发生率不看起来并发症发生率不高，但是这种治疗方法的有效性和安全性仍高，但是这种治疗方法的有效性和安全性仍处于研究阶段。（处于研究阶段。（b B）推荐意见推荐意见ICH 患者是否手术及手术时机患者是否手术及手术时机血肿增大对周围脑血肿增大对周围脑组织造成的机械压组织造成的机械压迫迫血肿吸收继发的血肿吸收继发的对周围脑组织的对周围脑组织的毒性作用毒性作用ICH导致脑损伤导致脑损伤手术治疗手术治疗 颅内活动性出血颅内活动性出血的患者手术风险的患者手术风险较高较高手术清除血肿需手术清除血肿需要切开血肿浅层要切开血肿浅层的脑组织，从而的脑组织，从而

29、造成新的出血。造成新的出血。解除血肿的占位效解除血肿的占位效应和周围脑组织的应和周围脑组织的中毒反应中毒反应 ICH 患者是否手术及手术时机患者是否手术及手术时机 鉴于手术清除血肿是有争议的，鉴于手术清除血肿是有争议的，目前还没有其他确切的清除血肿目前还没有其他确切的清除血肿的方法的方法123 微创的血肿清除技术：把溶栓或微创的血肿清除技术：把溶栓或内镜与立体定向设备联合起来内镜与立体定向设备联合起来 关于这些技术的随机研究都显示在发病关于这些技术的随机研究都显示在发病12-72小时内应用这些技术（无论是否联合立体小时内应用这些技术（无论是否联合立体定向设备）可以更好的清除血肿和降低死亡率，定

30、向设备）可以更好的清除血肿和降低死亡率，但是均未显示可改善临床预后。但是均未显示可改善临床预后。微创手术治疗微创手术治疗ICHICH手术时机手术时机 1关于早期手术的时机关于早期手术的时机目前尚未达成共识目前尚未达成共识2相关临床研究得出手相关临床研究得出手术时机和临床预后之术时机和临床预后之间的关系结论不一致间的关系结论不一致3发病后发病后24、48、72、96小时内手术的相关小时内手术的相关研究均未显示可改善研究均未显示可改善临床预后，临床预后，推荐意见推荐意见对于大多数对于大多数ICH患者而言，患者而言，手术的作用尚不确定。（手术的作用尚不确定。（b C）（新推荐）（新推荐）小脑出血伴神

31、经功能恶化、小脑出血伴神经功能恶化、脑干受压和脑干受压和/或脑室梗阻致脑或脑室梗阻致脑积水者应尽快手术清除血肿。积水者应尽快手术清除血肿。（ B）（根据前版修订）（根据前版修订）不推荐以脑室引流作为该组不推荐以脑室引流作为该组患者的初始治疗。（患者的初始治疗。（ C）（新推荐）（新推荐）脑叶出血超过脑叶出血超过30ml且血肿距且血肿距皮层表面皮层表面1cm以内者，可考以内者，可考虑开颅清除幕上血肿。（虑开颅清除幕上血肿。（b B）（根据前版修订）（根据前版修订）中华神经科杂志，2010，43（2）146-152推荐意见推荐意见把立体定向设备或内镜单用，把立体定向设备或内镜单用，或与溶栓药物联用

32、，以微创的或与溶栓药物联用，以微创的方式清除血肿，其效果尚不确方式清除血肿，其效果尚不确定，目前正处于研究阶段。定，目前正处于研究阶段。（b B）（新推荐）（新推荐）尽管理论上来看有效，但是没尽管理论上来看有效，但是没有明确的证据表明超早期清除有明确的证据表明超早期清除幕上血肿可以改善临床预后或幕上血肿可以改善临床预后或降低死亡率。早期开颅清除血降低死亡率。早期开颅清除血肿可能增加再出血的风险，从肿可能增加再出血的风险，从而产生负面作用。（而产生负面作用。（ B）中华神经科杂志，2010，43（2）146-152指南指南o 预后评估预后评估123早期积极治疗以及最早早期积极治疗以及最早从第二天

33、开始从第二天开始DNR可能可能是正确的（是正确的（a B）。）。先前存在先前存在DNR的患者不的患者不在此列。在此列。目前关于目前关于ICH早期预后早期预后的预测可能存在偏倚，的预测可能存在偏倚，因为没有考虑到早期撤因为没有考虑到早期撤销支持和销支持和DNR的影响。的影响。即使对于即使对于DNR的患者，的患者，也应给予恰当的内科和也应给予恰当的内科和外科治疗，除非明确提外科治疗，除非明确提出拒绝。（根据前版修出拒绝。（根据前版修订）订）DNR：do not resuscitate（不复苏）（不复苏）预后预测预后预测指南指南o 康复康复康复康复所有的所有的ICH患患者都应当接受者都应当接受多方面

34、的康复多方面的康复训练（训练（a B） 康复应该尽早康复应该尽早开始并于出院开始并于出院后在社区继续后在社区继续进行进行形成良好协作的项形成良好协作的项目以实现早期出院目以实现早期出院和以家庭为基础的和以家庭为基础的康复来促进恢复。康复来促进恢复。（a B）（新推）（新推荐）荐）康复康复指南指南o 复发的预防复发的预防ICH复发的预防复发的预防 在患者风险分层将决定其它治在患者风险分层将决定其它治疗措施的情况下，建议考虑以疗措施的情况下，建议考虑以下因素：初发下因素：初发ICH的出血部位，的出血部位，高龄，口服抗凝药物中，载脂高龄，口服抗凝药物中，载脂蛋白蛋白E2 或或4等位基因的携等位基因的

35、携带者，以及带者，以及MRI的的T2加权梯加权梯度回波显示的多发微出血灶度回波显示的多发微出血灶（a B）（新推荐）（新推荐）ICH急性期后，如无明显禁忌急性期后，如无明显禁忌，建议良好控制血压，尤其对，建议良好控制血压，尤其对于出血位于高血压性血管病变于出血位于高血压性血管病变部位者。（部位者。（ A）（新推荐）（新推荐）中华神经科杂志，2010，43（2）146-152ICHICH复发的预防复发的预防ICH急性期后，推荐的血压急性期后，推荐的血压控制目标是：小于控制目标是：小于140/90mmHg，合并糖尿，合并糖尿病和慢性肾损害者小于病和慢性肾损害者小于130/80mmHg（a B）（新

36、推荐）（新推荐）非瓣膜性房颤患者建议避免非瓣膜性房颤患者建议避免长期服用抗凝药物以防增加长期服用抗凝药物以防增加自发性脑叶自发性脑叶ICH患者复发的患者复发的风险（风险（a B）。可以考虑）。可以考虑非脑叶性非脑叶性ICH患者应用抗凝患者应用抗凝药物，所有药物，所有ICH患者应用抗患者应用抗血小板药物，尤其是具有应血小板药物，尤其是具有应用这些药物的明显指征时（用这些药物的明显指征时（b B）（同前版指南）（同前版指南）中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 避免大量饮酒可能使避免大量饮酒可能使ICH患患者受益（者受益（a B）。）。 没有充足的证据来推荐限制没有充足的证据来推荐限

37、制应用他汀类药物或减少体力应用他汀类药物或减少体力活动、性活动。（活动、性活动。（b C）（新推荐）。（新推荐）。ICH复发的预防复发的预防 展望展望201020092008 200720062005 200420032002 目前新的影像学检查手段可以筛选继续出血目前新的影像学检查手段可以筛选继续出血的患者并进一步选择需要应用止血药物的患的患者并进一步选择需要应用止血药物的患者。有待于进一步权衡止血药物的收益与其者。有待于进一步权衡止血药物的收益与其造成动静脉血栓形成的风险造成动静脉血栓形成的风险首先即是完全预防，基于社区的健康项首先即是完全预防，基于社区的健康项目正努力通过建立健康的生活方

38、式和药目正努力通过建立健康的生活方式和药物治疗来降低血压，从而有可能大大降物治疗来降低血压，从而有可能大大降低低ICH的发病率的发病率一旦一旦ICH发生，在调动社区力量实现患者发生，在调动社区力量实现患者的尽早治疗方面，与缺血性中风相同；的尽早治疗方面，与缺血性中风相同；展望展望。201020092008 200720062005 200420032002 我们预测我们预测ICH 预后的能力很有限，基于目预后的能力很有限，基于目前水平的积极治疗以及未来的新技术都是迫前水平的积极治疗以及未来的新技术都是迫切需要的。切需要的。不断有研究探讨不断有研究探讨ICH后的氧化损伤的干预；早期后的氧化损伤的干预；早期的研究探讨了离子螯合剂如去铁敏的作用；缺氧的研究探讨了离子螯合剂如去铁敏的作用；缺氧诱导因子和脯氨酸羟化酶通路提供了新的氧化损诱导因子和脯氨酸羟化酶通路提供了新的氧化损伤研究靶点；小胶质细胞和巨噬细胞在血肿清除伤研究靶点；小胶质细胞和巨噬细胞在血肿清除中的作用已经引起广泛关注；自吞