D聚体及CRP介绍与临床应用学习教案

1、会计学1D聚体及聚体及CRP介绍与临床应用介绍与临床应用第1页/共56页D-二聚体体内高凝状态和纤溶亢进的分子标志物 急性心肌梗死后复发的预测指标，监测溶栓疗效的一个特异性指标 疾病分期、判断预后和指导治疗的一项评判标志 第2页/共56页纤溶系统及纤溶系统及D-D-二聚体的形成机理二聚体的形成机理 在纤溶激活酶的作用下溶解纤维蛋白和纤维蛋白原，部分血管内纤维蛋白的沉积和清除已在血管内沉着的微量纤维蛋白。正常人纤溶酶和抑制酶之间保持了动态平衡，使血液循环能正常进行。 病理状态下，机体发生凝血时，凝血酶作用于纤维蛋白，转变为交联纤维蛋白，同时纤溶系统被激活，降解形成各种FDP碎片。r链能把二个含D

2、片断的碎片连接起来形成D-二聚体。D二聚体的升高，表示纤溶活性增强，提示体内存在着频繁的纤维蛋白降解过程。第3页/共56页自行聚合自行聚合凝血酶激活因子凝血酶激活因子交联交联交联纤维蛋白交联纤维蛋白体内发生凝血体内发生凝血DICDIC，深静脉血栓等，深静脉血栓等凝血酶作用于纤维蛋白凝血酶作用于纤维蛋白纤维蛋白链上裂解出链上裂解出FPAFPA，生成纤维蛋白，生成纤维蛋白I I链上裂解出链上裂解出FPBFPB，生成纤维蛋白，生成纤维蛋白D-D-二聚体二聚体纤溶酶纤溶酶D-D-二聚体的形成二聚体的形成交联纤维蛋白降解产物中最小的交联片段第4页/共56页D-二聚体的临床应用的临床应用1、深静脉血栓(D

3、VT)与肺栓塞的筛查：D-二聚体0.5 mg/L作为诊断DIC(弥散性血管内凝血)的标准,阴性预测值分别为96.3%和97.9%，当D-二聚体0.2 mg/L可完全排除深部静脉栓塞（DVT），但不能作为DVT的阳性诊断指标。2、弥散性血管内凝血（DIC）诊断：早期诊断显得特别重要，D-二聚体和纤维蛋白原同时检测，可使DIC诊断的特异性和灵敏度达100% ，故被视为DIC诊断的首选分子标志物。第5页/共56页第6页/共56页D-二聚体的临床应用的临床应用D-二聚体在急性心肌梗死、急性肺栓塞、肝脏疾病、急性上消化道出血、冠心病、脑血管疾病急性脑梗塞、以及外科手术等疾病,尤其是伴有微血栓时,其测定值

4、有不同程度升高。结论 D-二聚体在急性心肌梗死、肺栓塞、肝脏疾病、冠心病、脑血管疾病、外科手术的诊治判断方面有重要的应用价值。D-二聚体低于医学决定水平,可以用阴性预示值排除血栓的可能。 第7页/共56页D-二聚体的临床应用的临床应用冠心病研究发现冠心病患者D-D二聚体水平显著高于正常对照组，且不稳定心绞痛组明显高于稳定心绞痛组，这是由于不稳定心绞痛患者动脉粥样斑块破裂，血小板激活而使凝血过程强化，机体处于高凝状态;因此，测定D-D二聚体有助于了解冠心病特别是急性冠脉综合征患者的病情变化和判断预后。对急性心梗患者在溶栓药物的作用下，血栓被迅速溶解，血浆中D-二聚体明显增高。因此，在溶栓过程中用

5、药前、中、后动态检测D-二聚体浓度变化对监测溶栓药物的效果具有较大的临床价值。 第8页/共56页D-二聚体的临床应用的临床应用慢性支气管炎急性发作期合并肺部感染 慢支患者肺泡毛细血管基底膜增厚，内皮细胞损伤血栓形成，管腔纤维化闭塞。肺部感染时引起肺泡毛细血管充血，内皮细胞的损伤，激活了凝血及纤溶系统，使D-二聚体产生增加 。通过监测血浆中D-二聚体的动态变化，有助于判断炎症的病理及病情变化，对判断慢支是否合并肺部感染有一定意义。 第9页/共56页D-二聚体的临床应用的临床应用脑血栓与短暂性脑缺血发作（TIA） D-D二聚体水平增高说明该类患者体内凝血与抗凝系统已失衡，继发纤溶系统亢进，有新鲜血

6、栓形成，从而使纤维蛋白降解产物血浆D-D二聚体升高。可在超早期判断缺血期脑卒中发生的可能性。 第10页/共56页D-二聚体的临床应用的临床应用肝脏疾病 常伴有多种出凝血异常，出血是肝脏疾病的常见临床症状，也是导致病人死亡的主要原因之一。肝病出血的原因极为复杂，除了抗凝血因子的合成减少，止凝血因子的消耗增多外，肝脏疾病患者的继发性纤溶亢进占重要地位。可能伴有一种隐匿性DIC过程，所以血浆D-二聚体测定对肝脏疾病的诊断、预后判定是较有价值的试验指标。 第11页/共56页D-二聚体的临床应用的临床应用老年人由于血液凝固活性增高, 静脉壁纤维蛋白活性降低,静脉扩张而容易发生下肢血流淤滞。下肢骨折后卧床

7、、患肢制动及骨折固定等均可使下肢静脉回流更加滞缓, DVT形成的机会增加。术后患者血浆D-二聚体水平均高于正常人，且增高水平明显。其中胸外科大手术高于其他手术，表明术后患者体内有微血栓形成，并有纤溶活性增强。因此，动态观察术后患者D-二聚体水平对患者预后的判定有重要意义。组织损伤时，D-二聚体水平增高，D-二聚体水平增高的幅度与损伤的时间与程度相关。 第12页/共56页D-二聚体的临床应用的临床应用围产期孕妇血液呈高凝状态，各种凝血因子水平增高，并激活纤溶系统。因此认为血浆二聚体是反应凝血酶和纤溶酶的理想指标，其含量有助于预测或监控产妇可能发生的并发症以及的形成。 第13页/共56页D-二聚体

8、的临床应用的临床应用白血病和肿瘤患者，白血病细胞和肿瘤细胞释放凝血物质，尤其在化疗时，大量裂解释放凝血物质导致高凝状态，这样化疗后易致血栓形成或 DIC，此时血浆D-D二聚体有显著性增高，测定白血病和肿瘤患者血浆D-D二聚体有助于预测或监控DIC等。急性失血与慢性失血时，都会导致D-二聚体水平增高。 第14页/共56页D-二聚体的临床应用的临床应用糖尿病患者许多因素(如高血糖、高血压)通过受损的血管内皮细胞或其功能失调，纤溶活性减低，引发血小板聚集和血栓形成。在此病理生理过程中产生的D-二聚体增高间接反映了血管内皮受损，糖尿病患者机体处于高凝状态。存在广泛的血栓病变时，D-二聚体水平显著增高

9、。第15页/共56页D-二聚体的临床应用的临床应用肾病综合征、糖尿病肾病、高血压肾病、狼疮肾炎、急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、慢性肾功能衰竭患者血D-二聚体水平均显著增高。经治疗后，血D-二聚体水平较治疗前明显下降。因此D-二聚体水平能直接反映肾脏病高凝与纤溶状态，对临床治疗及疗效、预后判断有重要意义。 第16页/共56页D-二聚体的临床应用的临床应用川崎病急性期、原发性血小板减少性紫癜、新生儿缺氧缺血性脑病、败血症、肾病、婴儿肝炎综合征、过敏性紫癜、重症肺炎、蚕豆病、新生儿硬肿症等儿科多种疾病存在血液高凝状态,在可能存在血液高凝状态和微血栓形成的疾病中D二聚体检测有较高的阳性率;检测患儿D

10、二聚体,对小儿各种疾病病程中血液高凝状态的诊断及指导抗凝剂的使用有较高的参考价值。 第17页/共56页D-二聚体检测试剂盒测量范围： 0.1-2mg/L； 临床参考值：临界值为0.5mg/L 检测方法学：免疫金标法我们的产品我们的产品第18页/共56页C反应蛋白（ c-reactive protein ，CRP）第19页/共56页第20页/共56页第21页/共56页 由于检测技术的发展，现在有些检测方法可以一次检测涵盖hsCRP和常规CRP的检测线性，如：免疫荧光方法，检测线性：0.5-200mg/L；可满足临床对新生儿、儿童、成人的感染性疾病的鉴别诊断、监测、抗生素合理应用、心血管疾病危险评

11、估等多种需求 ，保证检测系统的结果稳定性和精确度。全程CRP（含常规CRP 、 hs-CRP）第22页/共56页0.50.510mg/L 10mg/L hsCRP （准确的检测低水平（准确的检测低水平的的CRPCRP和微小变化，和微小变化，更敏感）更敏感）hsCRP主要用于诊断主要用于诊断和预测心血管事件的发和预测心血管事件的发生、发展生、发展1010160mg/L 160mg/L 常规常规CRPCRP（低水平区灵敏度较差）（低水平区灵敏度较差） 主要主要用于细菌感染、各种炎症过程、组织坏死与用于细菌感染、各种炎症过程、组织坏死与组织损伤组织损伤(如外科手术后如外科手术后) 及其恢复期的筛检、

12、监及其恢复期的筛检、监测、病情评估与疗效判断测、病情评估与疗效判断0.50.5200mg/L 200mg/L 全程全程CRP=hsCRP+CRP=hsCRP+常规常规CRPCRP（增强了临床高（增强了临床高CRPCRP标本的检测能力，同时也提高了低值的灵敏性，更标本的检测能力，同时也提高了低值的灵敏性，更利于动态监测）利于动态监测）三者检测血中相同的物质三者检测血中相同的物质（物质的唯一性，仅是检测方法和范围的差异）（物质的唯一性，仅是检测方法和范围的差异）第23页/共56页CRP与疾病的活动性CRP检测的临床意义1.CRP升高见于感染、炎症、心梗、手术和创伤当组织损伤或急性感染数小时后即可明

13、显上升（100-1000%）在细菌感染时显著性增高，而病毒感染时增高不明显（正常或轻度升高）高敏C反应蛋白水平高的人患心血管病的风险较高，反之则低 2.当感染得到控制、创伤消失时迅速下降炎症恢复期，在24h内可下降约50%，此反应不受放疗、化疗、抗生素、免疫抑制剂、糖皮质激素治疗的影响手术第2天达高峰，57d后恢复正常。恢复时间因手术部位、组织损伤程度而异3.CRP水平和持续时间与病理状态呈正相关不受病人的个体差异、机体状态、机体急性应激反应的影响1.鉴别细菌或病毒感染（首选指标）2.监测病情3.监控感染4.抗生素疗效观察，指导和监测治疗5.心血管病的风险评估杨惠元，C反应蛋白检测的临床应用，

14、检验医学与临床,2010,7（2）:193194第24页/共56页第25页/共56页当手术后伴有细菌感染，高值当手术后伴有细菌感染，高值CRP会持续存在。连续定量会持续存在。连续定量地检测地检测CRP比只在某一个时间比只在某一个时间点测定更有意义点测定更有意义期望值：期望值：术后术后2 23 3天：天：250250350mg/l350mg/l术后术后5 57 7天：天：30mg/L100mg/l100mg/l白血病病人并发感染白血病病人并发感染第29页/共56页第30页/共56页上呼吸道感染时的上呼吸道感染时的CRP变化变化正常人正常人普通感冒普通感冒急性中耳炎，血培养阳性急性中耳炎，血培养阳

15、性急性中耳炎，血培养阴性急性中耳炎，血培养阴性非细菌性鼻窦炎非细菌性鼻窦炎急性细菌性鼻窦炎急性细菌性鼻窦炎扁桃体炎扁桃体炎咽炎咽炎5. CRP 在呼吸道感染中的变化CRP的临床应用的临床应用第31页/共56页下呼吸道感染时的CRP变化病毒性支气管炎病毒性支气管炎细菌性支气管炎细菌性支气管炎病毒性肺炎病毒性肺炎细菌性肺炎细菌性肺炎支原体肺炎支原体肺炎粟粒性结核粟粒性结核肺结核肺结核细菌性胸膜炎细菌性胸膜炎5. CRP 在呼吸道感染中的变化在呼吸道感染中的变化CRP的临床应用第32页/共56页部分病毒感染时的部分病毒感染时的CRP变化变化流感病毒流感病毒 A 或或 B 无并发症无并发症流感病毒流感

16、病毒 A 或或 B 并发细菌感染并发细菌感染巨细胞病毒感染巨细胞病毒感染单核细胞增多症单核细胞增多症单核细胞增多症并发细菌感染单核细胞增多症并发细菌感染5. CRP 在呼吸道感染中的变化CRP的临床应用的临床应用第33页/共56页 例外例外: :CRP的临床应用的临床应用第34页/共56页CRP的临床应用第35页/共56页无症状膀胱炎有症状膀胱炎无症状肾盂肾炎有症状肾盂肾炎 CRP的临床应用的临床应用第36页/共56页CRPCRP浓度的解释浓度的解释在儿科感染疾病时在儿科感染疾病时 25mg/L 细菌感染细菌感染 新生儿感染分界值为新生儿感染分界值为2mg/L 浓度下降浓度下降 治疗有效，病情

17、好转治疗有效，病情好转第37页/共56页C-C-反应蛋白（反应蛋白（CRPCRP）白细胞（白细胞（WBCWBC）血沉（血沉（ESRESR）对急性炎症的反应对急性炎症的反应出现升高、消退时出现升高、消退时间间CRPCRP浓度在炎症进程开始后浓度在炎症进程开始后 4 46h6h明显上升明显上升；36h36h50h50h达达高峰（可为正常值的高峰（可为正常值的100100倍倍10001000倍），当感染被控制后血倍），当感染被控制后血的的CRPCRP水平水平迅速下降迅速下降wbc升高较慢升高较慢，在炎症早期在炎症早期WBCWBC不如不如CRPCRP出现的快；出现的快；治疗后治疗后变化缓慢变化缓慢*

18、一般一般2 23d3d才开始升才开始升高高, ,有效治疗后有效治疗后, ,血血沉几周后仍不降至沉几周后仍不降至正常正常影响因素影响因素不受病人的个体差异、机体状不受病人的个体差异、机体状态和治疗药物的影响态和治疗药物的影响易受年龄、日间变化、妊娠与易受年龄、日间变化、妊娠与分娩、机体抵抗力、药物治疗分娩、机体抵抗力、药物治疗等多种混杂因素的影响等多种混杂因素的影响 , ,解热解热镇痛药、抗生素均可使镇痛药、抗生素均可使WBCWBC降降低低易受年龄、性别、易受年龄、性别、温度、贫血、血沉温度、贫血、血沉管位置、药物等因管位置、药物等因素影响素影响相关疾病的活动性相关疾病的活动性（细菌感染）（细菌

19、感染）CRP量的动态变化能反应疾病量的动态变化能反应疾病的活动性的活动性* 在细菌感染时增高在细菌感染时增高, ,而病毒感而病毒感染时不增高染时不增高升高的幅度与细菌感染的程升高的幅度与细菌感染的程度呈正相关度呈正相关不受抗生素、免疫抑制剂和不受抗生素、免疫抑制剂和激素的影响激素的影响, ,直到炎症吸收直到炎症吸收CRPCRP才恢复正常才恢复正常wbc量的变化不能反应疾病的量的变化不能反应疾病的活动性活动性* WBCWBC正常范围较宽，一些正常范围较宽，一些WBCWBC基数低的患儿，轻度升高不会基数低的患儿，轻度升高不会超过正常范围上限；超过正常范围上限；部分细菌感染时，患儿部分细菌感染时，患

20、儿WBCWBC不能相应提高，不能相应提高，WBCWBC计数及分计数及分类指数变化不显著类指数变化不显著无相关性无相关性间接测量纤维蛋白间接测量纤维蛋白的水平的水平, ,但其变化范但其变化范围在病人与健康人围在病人与健康人之间交叉较大之间交叉较大, ,因而因而对其正常结果的制对其正常结果的制定受到影响定受到影响细菌或病毒感染鉴细菌或病毒感染鉴别别能（显著性差异）能（显著性差异）不易（部分差异不显著）不易（部分差异不显著）不是可靠指标，尤其是小婴儿不是可靠指标，尤其是小婴儿不能（无显著差异）不能（无显著差异）血培养：至少需要血培养：至少需要48h48h，结果滞后，且阳性率低，标本易污染；血培养阴性

21、也不能完全排除败血症，结果滞后，且阳性率低，标本易污染；血培养阴性也不能完全排除败血症*林晓.小儿感染性疾病血清crp测定的意义.中国实验诊断学，2005，1：78. 第38页/共56页ROC for variables associated with bacterial infectionCRPWBCGRACRPCRP比比WBCWBC、GRAGRA在诊断细菌感染能力方面要高在诊断细菌感染能力方面要高单小鸥， 何时军， 钱彩，等. C反应蛋白在预测细菌感染中的作用. 中华急诊医学杂志, 2007，16(3):295298AUC诊断细菌诊断细菌感染能力感染能力参考线参考线RL中性粒细胞中性粒细胞

22、(GRA)百分比百分比0.564意义不大意义不大白细胞计数白细胞计数(WBC)0.670低度低度c反应蛋白（反应蛋白（CRP）0.767中度中度第39页/共56页病人滥用抗生素病人滥用抗生素第40页/共56页n这种这种“双重目标双重目标”的治疗概念的治疗概念已经被引入心血管疾病的临床已经被引入心血管疾病的临床实践中实践中第41页/共56页出胆固醇水平正常，但未来心出胆固醇水平正常，但未来心血管病事件的高风险无症状者血管病事件的高风险无症状者Hs-Hs-CRP的临床应用的临床应用第42页/共56页脂蛋白（脂蛋白（a）高半胱氨酸高半胱氨酸胆固醇总量胆固醇总量纤维蛋白原纤维蛋白原组织型纤溶酶原激活物

23、抗原组织型纤溶酶原激活物抗原胆固醇总量：高密度脂蛋白胆固醇量胆固醇总量：高密度脂蛋白胆固醇量超敏超敏C C反应蛋白反应蛋白超敏超敏C C反应蛋白反应蛋白+ +胆固醇总量胆固醇总量/ /高密度高密度脂蛋白胆固醇量脂蛋白胆固醇量未来心肌梗死的相对发病率未来心肌梗死的相对发病率Ridker PM. Ann Intern Med 1999;130:933-937.第43页/共56页脂蛋白脂蛋白a a高半胱氨酸高半胱氨酸白细胞介素白细胞介素6 6胆固醇总量胆固醇总量低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇可溶性细胞间粘合分子可溶性细胞间粘合分子血清淀粉样蛋白血清淀粉样蛋白A A脂蛋白脂蛋白B BTC:HDL

24、-C超敏超敏C C反应蛋白反应蛋白hsCRP+TC:HDL-C未来冠心病的发病率未来冠心病的发病率Ridker PM et al. N Engl J Med 2000;342:836-843.第44页/共56页联合联合hsCRP和和LDL-C预测心血管事件的生存率预测心血管事件的生存率Ridker PM et al. N Engl J Med 2002;347:1557-1565心血管事件的生存率心血管事件的生存率第45页/共56页子，提示可利用子，提示可利用hsCRP 来区分高来区分高危险和低危险患者危险和低危险患者hshsCRP的临床应用的临床应用第46页/共56页123401234安慰剂

25、安慰剂hsCRP 四个水平浓度四个水平浓度心肌梗死相对发生率心肌梗死相对发生率阿司匹林阿司匹林hshsCRP的临床应用的临床应用第47页/共56页Hs-CRP的临床应用的临床应用Scirica BM, et al. Clinical Chemistry 2009;55:267-253.第48页/共56页Marsik C et al. Clin Chem 2008;54:343-349.hHS-CRP的临床应用的临床应用第49页/共56页hs-CRP的临床应用的临床应用第50页/共56页者，此时者，此时hsCRP升高预示着短升高预示着短期和长期的发病危险增加期和长期的发病危险增加Hs-CRP的临床应用的临床应用第51页/共56页l 美国心脏