乳腺癌术后患侧肢体淋巴水肿防治与护理

1、会计学1乳腺癌术后患侧肢体淋巴水肿防治与护乳腺癌术后患侧肢体淋巴水肿防治与护理理 如何提出问题(PICOS)系统信息临床指南或证据概要循证医学期刊综述原始研究 如何寻找证据 如何寻找证据 如何寻找证据 如何评价证据 如何评价证据牛津大学牛津大学EBM中心关于文献类的新五级标准中心关于文献类的新五级标准等级治疗/预防，病因学/危害证据力强、设计严谨、偏差少1A随机对照的系统评价1B随机对照1C全或无病案研究并非所有临床问题都可找到最高等级文献，但应尽可能使用等级高的证据来源2A队列研究的系统评价2B队列研究或较差随机对研究2C“结果”研究；生态学研究3A病例对照研究的系统评价3B病例对照研究证据

2、力弱、设计薄弱偏差多4单个病例系列研究5未经明确讨论或基于生理学、实验室研究或“第一原则”的专家意见 如何应用证据 循证实践一般资料一般资料 姓名：杨 * * 性别：女 年龄：75岁 职业：离退休 婚姻：已婚 民族：汉 出生地：江苏省南京市 文化程度：小学 入院时间：2016-2-17 1.患者30年（1987年）前发现右乳腺癌后，随即手术。近期复查时发现右侧胸壁一肿块2月余，为进一步治疗收入本科。2.右侧乳腺切除术后状，胸壁表面触诊结节感，乳腺B超显示2.2cm0.5cm，活动度尚可，边界欠清。左乳未及明显异常。 实验室检查实验室检查 血常规：白细胞计数6.64109/L，红细胞计数 4.2

3、81012/L，中性粒细胞60.00%，血红蛋白125g/L,血小板计数161109/L 生化检查：钾5.6mmol/L，钠140.5mmol/L，氯 107.5mmol/L，血糖11.24mmol/L，总蛋白77.3g/L，白蛋白42.4g/L，谷丙转氨酶11.2U/L，谷草转氨酶20.0U/L 糖化血红蛋白：6.70% 术前八项：两对半、梅毒、丙肝、HIV均为阴性 凝血二项：凝血酶原时间12.30秒，部分凝血活酶活化时 间29.50秒，PT国际标准化比值(INR)1.071.右侧上臂围33.5cm，下臂围29cm，胀痛无力，疼痛评分6分，不能握持物品，不能做简单的家务（水肿3期）。2.左侧

4、上臂围29cm，下臂围24cm；（臂围：肘上、肘下10cm处）提出以下需要解决问题：1.乳腺癌术后上肢水肿的康复护理2.康复护理如何进行？何种技术，频次怎样？ 主要主要护理问题护理问题根据目前情况按照PICO原则转化为：P：乳腺癌术后上肢水肿的患者I：康复护理方法（种类、频次）C：传统方法（抬高、康复操）O：患者上肢水肿改善情况 证据检索方法证据检索方法检索引擎：Pubmed、Wiley Online Library、 Science Direct、百度学术、 万方学术期刊数据库、中国知网数据库、 维普网中文检索词包括：乳腺癌、手术、上肢水肿、淋巴水 肿、循证护理、指南、meta分析、 随机对

5、照研究英文检索词包括：Breast cancer, surgery, upper limb edema, lymphedema, evidence-based nursing, guide, meta analysis,Rct 证据检索结果证据检索结果资料来源资料来源临床指南临床指南系统评价系统评价/meta分析分析RCTpubmed21Wiley Online Library1中国知网数据库中国知网数据库131百度学术百度学术1仔细阅读筛选，最终选取临床实践原则2篇，SR8篇 证据评价证据评价证据评价文献证据评价文献1.1.淋巴水肿定义淋巴水肿定义v淋巴水肿淋巴水肿是指人体某部分由于淋巴系统

6、缺陷引起 淋巴液潴留，导致的水肿。v早期淋巴水肿早期淋巴水肿是可逆的。v长期的淋巴水肿长期的淋巴水肿由于局部皮下脂肪组织变为纤维结缔组织，皮肤角化、增厚，甚至出现象皮肿， 而迁延难愈。99郑建伟郑建伟, ,蔡淑艳蔡淑艳, ,宋慧敏宋慧敏, ,王云雷王云雷, ,韩晓风韩晓风, ,吴浩良吴浩良, ,邱繁荣邱繁荣. .乳腺癌患者术后上肢淋巴水肿的危险因素分析乳腺癌患者术后上肢淋巴水肿的危险因素分析J.J.中华乳腺病杂志中华乳腺病杂志,2015,9(6):363-366.,2015,9(6):363-366.评价结果评价结果评价结果评价结果进一步限制了淋巴进一步限制了淋巴引流，形成恶性循引流，形成恶性

7、循环，导致上肢淋巴环，导致上肢淋巴水肿水肿手术损伤以及淋手术损伤以及淋巴结癌转移中断巴结癌转移中断了上臂的淋巴回了上臂的淋巴回流径路流径路组织间质液中蛋白组织间质液中蛋白质浓度增加，滤过质浓度增加，滤过压增加压增加血浆蛋白减少，使血浆蛋白减少，使胶体渗透压差降低胶体渗透压差降低，同时毛细血管渗，同时毛细血管渗透性增强透性增强 富含蛋白质的淋巴液富含蛋白质的淋巴液可以刺激组织间质中可以刺激组织间质中成纤维细胞增殖和释成纤维细胞增殖和释放胶原蛋白放胶原蛋白巨噬细胞功能受到抑巨噬细胞功能受到抑制，不能降解、消化制，不能降解、消化胶原蛋白，皮下组织胶原蛋白，皮下组织发生纤维化发生纤维化3.发病机制发病

8、机制评价结果评价结果1王颖王颖,曹旭晨曹旭晨.乳腺癌术后上肢淋巴水肿的研究进展乳腺癌术后上肢淋巴水肿的研究进展J.中华临床医师杂志中华临床医师杂志,2009, 3(1):116-122.4.4.淋巴水肿病因淋巴水肿病因v 手术：腋窝淋巴结清扫术、前哨淋巴结活检术破坏淋巴系统,降低淋巴输送和滤过能力, 增加淋巴系统的功能负荷, 引起淋巴引流的能力下降v 放疗：引起淋巴管周围组织纤维化, 破坏淋巴系统。v 个人因素：高龄、肥胖、感染评价结果评价结果99郑建伟郑建伟, ,蔡淑艳蔡淑艳, ,宋慧敏宋慧敏, ,王云雷王云雷, ,韩晓风韩晓风, ,吴浩良吴浩良, ,邱繁荣邱繁荣. .乳腺癌患者术后上肢淋巴

9、水肿的危险因素分析乳腺癌患者术后上肢淋巴水肿的危险因素分析J.J.中华乳腺病杂志中华乳腺病杂志,2015,9(6):363-366.,2015,9(6):363-366.1515徐波徐波. .乳腺癌术后上肢淋巴水肿的护理管理乳腺癌术后上肢淋巴水肿的护理管理J.J.护理管理杂志护理管理杂志.2005.5(11):19-20.2005.5(11):19-20.5.5.美国理疗协会将乳腺癌术后上肢水肿分美国理疗协会将乳腺癌术后上肢水肿分4 4期期评价结果评价结果0 0 期期: : 又称亚临又称亚临 床可逆期。自觉上肢床可逆期。自觉上肢“沉重沉重”或或“饱满饱满” ” ; ;主诉戴戒指主诉戴戒指 和手

10、表困难和手表困难; ;手或上肢反复肿胀。体征手或上肢反复肿胀。体征: :看不见上肢看不见上肢 水肿，较术前周径增加水肿，较术前周径增加0 0 1 cm 1 cm 或体积增加或体积增加 0 0 80 mL;80 mL;指压无凹痕。指压无凹痕。1 1 期期: : 又称临床可逆期。自觉上又称临床可逆期。自觉上 肢肢“沉重沉重”或或“饱满饱满” ” ; ; 不能戴戒指和不能戴戒指和手表手表; ; 多数时间多数时间 手或上肢肿胀。体征手或上肢肿胀。体征: : 水肿较轻，但患肢可见饱满，水肿较轻，但患肢可见饱满， 较较术前周径增加术前周径增加 1 cm1 cm，但，但2 cm2 cm，或体积增加，或体积增

11、加 80 mL80 mL，但，但120 mL;120 mL;指指压轻度凹陷性水肿。压轻度凹陷性水肿。2 2 期期: : 又称又称 临床不可逆期。自觉上肢临床不可逆期。自觉上肢“沉重沉重”或或“饱满饱满” ” ; ;不能戴不能戴 戒指戒指和手表和手表; ;手或上肢肿胀持续全天手或上肢肿胀持续全天; ;肿胀开始影响肿胀开始影响 功能和美观。体征功能和美观。体征: :可见明可见明显肿胀，指压后非凹陷水显肿胀，指压后非凹陷水 肿肿; ;较术前周径增加较术前周径增加 2 cm2 cm，但，但4 cm4 cm，或体，或体积增加积增加 120 mL120 mL，但，但200 mL200 mL。3 3 期期:

12、 : 又称临床不可逆期。又称临床不可逆期。 自觉上肢自觉上肢“沉重沉重”或或“饱满饱满” ” ; ; 不能戴戒指不能戴戒指和手表和手表; ; 手手 或上肢肿胀持续全天或上肢肿胀持续全天; ;肿胀开始影响功能和美观肿胀开始影响功能和美观; ;反反 复皮肤感复皮肤感染和蜂窝炎。体征染和蜂窝炎。体征: :临床橡皮病，指压后非临床橡皮病，指压后非 凹陷水肿凹陷水肿; ; 较术前周径增加较术前周径增加 4 cm 4 cm 或体积增加或体积增加 200 mL;200 mL;皮肤色素沉着。皮肤色素沉着。分期分期名称名称自觉症状自觉症状体征体征周径周径增加体积增加体积指压变化指压变化0 期亚临床可逆期上肢沉重

13、、饱满，戴戒指、手表困难看不见上肢 水肿增加0 1 cm 增加080 mL指压无凹痕1 期临床可逆期上肢沉重、饱满，不能戴戒指、手表水肿较轻1增加2 cm 80增加120 mL 指压轻度凹陷性水肿2 期临床不可逆期上肢沉重、饱满、不能戴戒指、手表明显肿胀2增加4 cm 120增加200 mL指压后非凹陷水肿3 期临床不可逆期上肢沉重、饱满，不能戴戒指、手表临床橡皮病增加 4 cm增加 200 mL指压后非 凹陷水肿评价结果评价结果6 6. .护理康复技术护理康复技术 术后肢体抬高、按摩、热疗、针灸术后肢体抬高、按摩、热疗、针灸 术后康复操术后康复操 弹性绷带或弹力袜加压理疗弹性绷带或弹力袜加压

14、理疗 手法淋巴引流手法淋巴引流 空气压力理疗空气压力理疗 上肢皮肤护理上肢皮肤护理 心理护理心理护理1717LASINSKI B BLASINSKI B B，MCKILLIP T KMCKILLIP T K，SQUISQUIE DE D，et alet al A systematic review of the evidence for A systematic review of the evidence for complete decongestive therapy in the treatment of lymphedema from 2004 to 2011 complete de

15、congestive therapy in the treatment of lymphedema from 2004 to 2011 J J. . PM PM ，20122012， 4( 8) :580 4( 8) :580 601601 1818FU M FU M ，DENG JDENG J，A AMEME J MJ M Evolving Evidence for Treatment and Management From 2009 Evolving Evidence for Treatment and Management From 2009 20142014J J Clinical J

16、ournal of Oncology NursingClinical Journal of Oncology Nursing，20142014， 6( 18) :68 6( 18) :68 7979 1919HAHAMEME V V Breast cancer-related lymphoedema: implications for primary careBreast cancer-related lymphoedema: implications for primary careJ J Br J Br J Community NursCommunity Nurs，20092009， 14

17、 ( 10) : S15 14 ( 10) : S15 S16S16，18 18 1919 2020O OEMUS MEMUS M，DAYES IDAYES I，WALKEWALKE K K，et alet al Systematic review: conservative treatments for Systematic review: conservative treatments for secondary lymphedema secondary lymphedema J J BMC CancerBMC Cancer，20122012， 12:612:67 7. .美国淋巴水肿网站

18、（美国淋巴水肿网站（ NLNNLN）20032003年提出的年提出的1818条降低淋巴水肿危险的指导原则：条降低淋巴水肿危险的指导原则：1、报告患肢水肿 2、不在患侧抽血和注射 3、不增加患侧的血压测定 4、保持患侧皮肤清洁干燥，澡后擦润肤露 5、避免做增加患肢侧阻力的剧烈重复运动 6、不提过重的物体 7、不带过紧的项链和患肢的弹力手箍 8、患肢避免较大的温差变化 评价结果评价结果9、避免割伤或擦伤10、不要损伤患肢皮肤角质层11、避免过分的肢体运动12、当肢体感到疼痛时要休息13、乘飞机时要穿一个有弹力的袖套14、使用轻重量的假乳15、使用电动剃须刀去除患肢侧腋毛16、患肢出现红疹、痒、痛或

19、发热、发红时要报告17、保持理想的体重，避免吸烟、喝酒18、当出现淋巴水肿时走长路要穿弹力袖套评价结果评价结果美国淋巴水肿网站（美国淋巴水肿网站（NLNNLN）20032003年提出的年提出的1818条条降低淋巴水肿危险的指导原则：降低淋巴水肿危险的指导原则：临床如何应用临床如何应用预防预防护理护理淋巴水肿病人宜低盐、低脂饮食，限制水钠摄入量 讲解知识，督促病人自我管理病人手术后即开始进行功能锻炼 减少对皮肤的摩擦，避免皮肤被划伤引起感染 淋巴水肿淋巴水肿预防预防护理护理术后康复操术后康复操7李晓红李晓红,王慧敏王慧敏,哀红梅哀红梅.65例乳腺癌患者术后上肢水肿的护理例乳腺癌患者术后上肢水肿的

20、护理J.中国医药指南中国医药指南,2013.11（36）;223-224.17黄剑黄剑.循证护理在乳腺癌术后功能锻炼中的应用循证护理在乳腺癌术后功能锻炼中的应用J.护理实践与研究护理实践与研究 2009. 9(6):52-54.弹力袖带加压理疗弹力袖带加压理疗6赵璇赵璇.乳腺癌术后预防患肢淋巴水肿的护理进展乳腺癌术后预防患肢淋巴水肿的护理进展J.当代护士当代护士:1-3.16周琴周琴,胡凯文胡凯文.乳腺癌术后上肢水肿的研究进展乳腺癌术后上肢水肿的研究进展J.现代中医临现代中医临床床.2015.6(22):28-32.n弹力袖带是一种较方便的器具，具有一定弹性，可以提供20 40 mmHg 的压

21、力,缚扎时松紧度以能将一指伸入缠绕圈内为度。n减轻局部组织的充血，改善局部微循环，促进淋巴液回流。手法淋巴引流手法淋巴引流n手法淋巴引流是为了增加或促进淋巴液和组织间液的回流n手法引流遵循淋巴系统解剖和生理通路实施66赵璇赵璇. .乳腺癌术后预防患肢淋巴水肿的护理进展乳腺癌术后预防患肢淋巴水肿的护理进展J.J.当代护士当代护士:1-3.:1-3.1616周琴周琴, ,胡凯文胡凯文. .乳腺癌术后上肢水肿的研究进展乳腺癌术后上肢水肿的研究进展J.J.现代中医临床现代中医临床.2015.6(22):28-32.2015.6(22):28-32.n患者平卧位，患肢与心脏长轴呈水平位，沿体表淋巴系统分

22、布和淋巴回流途径作轻柔的按压和按摩。术后康复空气压力理疗术后康复空气压力理疗n原理 降低毛细血管过滤 淋巴液转移至人体未加压部位 增加淋巴液的再吸收和刺激淋巴液的输送 改善静脉淋巴功能紊乱患者的静脉泵 分解纤维硬化组织n 方法：术后术后2424小时进行，每天一次小时进行，每天一次, ,每每次次20-3020-30分钟分钟6赵璇赵璇.乳腺癌术后预防患肢淋巴水肿的护理进展乳腺癌术后预防患肢淋巴水肿的护理进展J.当代护士当代护士:1-3.1王颖王颖,曹旭晨曹旭晨.乳腺癌术后上肢淋巴水肿的研究进乳腺癌术后上肢淋巴水肿的研究进展展J.中华临床医师杂志中华临床医师杂志.2009.3(1):116-122.

23、饮食指导饮食指导2王园，张扬，贾实，邱芳，李建一，张文海王园，张扬，贾实，邱芳，李建一，张文海.乳腺癌患者围手术期延伸干预应用前后的效果比较乳腺癌患者围手术期延伸干预应用前后的效果比较J.现代现代肿瘤医学肿瘤医学.2016.24(6)：894-896.7李晓红李晓红,王慧敏王慧敏,哀红梅哀红梅.65例乳腺癌患者术后上肢水肿的护理例乳腺癌患者术后上肢水肿的护理J.中国医药指南中国医药指南,2013.11（36）;223-224.13廖珍廖珍.加压护理干预在乳腺癌术后患肢淋巴水肿中的护理效果加压护理干预在乳腺癌术后患肢淋巴水肿中的护理效果j.中国实用医药中国实用医药.2015.10(33):225

24、-226.14王玲王玲,李惠萍李惠萍,王德斌王德斌,段艳芹段艳芹.健康信念模式教育对乳腺癌患者术后淋巴水肿发生率及生活质量的影响健康信念模式教育对乳腺癌患者术后淋巴水肿发生率及生活质量的影响J.中华行为医学与脑科学杂志中华行为医学与脑科学杂志.1.(21):803-806.1515徐波徐波. .乳腺癌术后上肢淋巴水肿的护理管理乳腺癌术后上肢淋巴水肿的护理管理J.J.护理管理杂志护理管理杂志.2005.5(11):19-20.2005.5(11):19-20.皮肤护理皮肤护理2王园，张扬，贾实，邱芳，李建一，张文海王园，张扬，贾实，邱芳，李建一，张文海.乳腺癌患者围手术期延伸干预应用前后的效果比

25、较乳腺癌患者围手术期延伸干预应用前后的效果比较J.现代现代肿瘤医学肿瘤医学.2016.24(6)：894-896.7李晓红李晓红,王慧敏王慧敏,哀红梅哀红梅.65例乳腺癌患者术后上肢水肿的护理例乳腺癌患者术后上肢水肿的护理J.中国医药指南中国医药指南,2013.11（36）;223-224.14王玲王玲,李惠萍李惠萍,王德斌王德斌,段艳芹段艳芹.健康信念模式教育对乳腺癌患者术后淋巴水肿发生率及生活质量的影响健康信念模式教育对乳腺癌患者术后淋巴水肿发生率及生活质量的影响J.中华行为医学与脑科学杂志中华行为医学与脑科学杂志.2012.9(21):803-806.1515徐波徐波. .乳腺癌术后上肢

26、淋巴水肿的护理管理乳腺癌术后上肢淋巴水肿的护理管理J.J.护理管理杂志护理管理杂志.2005.5(11):19-20.2005.5(11):19-20.1616周琴周琴, ,胡凯文胡凯文. .乳腺癌术后上肢水肿的研究进展乳腺癌术后上肢水肿的研究进展J.J.现代中医临床现代中医临床.2015.6(22):28-32.2015.6(22):28-32.心理护理心理护理2王园，张扬，贾实，邱芳，李建一，张文海王园，张扬，贾实，邱芳，李建一，张文海.乳腺癌患者围手术期延伸干预应用前后的效果比较乳腺癌患者围手术期延伸干预应用前后的效果比较J.现代现代肿瘤医学肿瘤医学.2016.24(6)：894-896

27、.13廖珍廖珍.加压护理干预在乳腺癌术后患肢淋巴水肿中的护理效果加压护理干预在乳腺癌术后患肢淋巴水肿中的护理效果j.中国实用医药中国实用医药.2015.10(33):225-226.17黄剑黄剑.循证护理在乳腺癌术后功能锻炼中的应用循证护理在乳腺癌术后功能锻炼中的应用J.护理实践与研究护理实践与研究 2009. 9(6):52-54.水肿预防宣教水肿预防宣教时机时机v 术前一天术前一天v 手术当天手术当天v 术后住院期间术后住院期间v 患者出院时患者出院时内容内容v 康复运动康复运动v 饮食饮食v 皮肤皮肤v 心理心理v 注意事项注意事项途径途径v口头宣教口头宣教v示范指导示范指导v功能锻炼单

28、张功能锻炼单张v康复操视频康复操视频v病房展板病房展板v周四讲堂周四讲堂v出院折页出院折页v微信、微信、QQv健教会健教会6赵璇赵璇.乳腺癌术后预防患肢淋巴水肿的护理进展乳腺癌术后预防患肢淋巴水肿的护理进展J.当代护士当代护士:1-3.14王玲王玲,李惠萍李惠萍,王德斌王德斌,段艳芹段艳芹.健康信念模式教育对乳腺癌患者术后淋巴水肿发生率及生活质量的影响健康信念模式教育对乳腺癌患者术后淋巴水肿发生率及生活质量的影响J.中华行为医学与脑科学杂志中华行为医学与脑科学杂志.2012.9(21):803-806.门诊时间：周一至周五治疗对象：乳腺癌术后淋巴水肿患者治疗方法：气压治疗、压力绷带治疗、手法淋

29、巴引流 日期日期护理天数护理天数疼痛评分疼痛评分右上臂围右上臂围右下臂围右下臂围2月17日 06分33.5cm29cm2月23日 3天4分33.5cm29cm3月1日7天2分33cm29cm效果评价效果评价系统信息临床指南或证据概要循证医学期刊综述原始研究 如何寻找证据1.患者30年（1987年）前发现右乳腺癌后，随即手术。近期复查时发现右侧胸壁一肿块2月余，为进一步治疗收入本科。2.右侧乳腺切除术后状，胸壁表面触诊结节感，乳腺B超显示2.2cm0.5cm，活动度尚可，边界欠清。左乳未及明显异常。 实验室检查实验室检查 血常规：白细胞计数6.64109/L，红细胞计数 4.281012/L，中性粒细胞60.00%，血红蛋白125g/L,血小板计数161109/L 生化检查：钾5.6mmol/L，钠140.5mmol/L，氯 107.5mmol/L，血糖11.24mmol/L，总蛋白77.3g/L，白蛋白42.4g/L，谷丙转氨酶11.2U/L，谷草转氨酶20.0U/L 糖化血红蛋白：6.70% 术前八项：两对半、梅毒、丙肝、HIV均为阴性 凝血二项：凝血酶原时间12.30秒，部分凝血活酶活化时 间29.50秒，PT国际标准化比值(INR)1.07评价结果评价结果9、避免割伤或擦伤10、不要损伤患肢皮肤角质层11、避免过分的肢体运动12、当肢体感到疼痛时要休息13、