室早及室速的体表心电图定位学习教案

1、会计学1室早及室速的体表室早及室速的体表(t bio)心电图定位心电图定位第一页，共61页。心脏传导心脏传导(chundo)(chundo)系系统统心脏的特殊传导系统由心脏的特殊传导系统由窦房结、结间束（分为窦房结、结间束（分为前、中、后结间束）、前、中、后结间束）、房间束（起自前结间束房间束（起自前结间束，称，称BachmannBachmann束）、房束）、房室束、束支（分为左、室束、束支（分为左、右束支，左束支又分前右束支，左束支又分前分支和后分支）以及分支和后分支）以及(yj)(yj)普肯耶纤维）普肯耶纤维）构成。心脏的传导系统构成。心脏的传导系统与每一心动周期顺序出与每一心动周期顺序出

2、现的心电变化密切相关现的心电变化密切相关。第1页/共60页第二页，共61页。心脏心脏(xnzng)(xnzng)传导系统传导系统第2页/共60页第三页，共61页。正常心电活动始于窦正常心电活动始于窦房结，兴奋心房的同房结，兴奋心房的同时时(tngsh)(tngsh)经结经结间束传导至房室结（间束传导至房室结（顺序传导在此处延迟顺序传导在此处延迟），然后循希氏束），然后循希氏束左、右束支左、右束支普肯普肯耶纤维顺序传导，最耶纤维顺序传导，最后兴奋心室。这种先后兴奋心室。这种先后有序的电激动的传后有序的电激动的传播，引起一系列电位播，引起一系列电位改变，形成了心电图改变，形成了心电图上的相应的波段

3、。上的相应的波段。第3页/共60页第四页，共61页。希氏束很短，它自右向左穿过室间隔（此处与右侧希氏束很短，它自右向左穿过室间隔（此处与右侧的三尖瓣叶及左侧的二尖瓣叶很近），很快的分出的三尖瓣叶及左侧的二尖瓣叶很近），很快的分出宽带的左束支，而它本身向右下伸延，成为右束支宽带的左束支，而它本身向右下伸延，成为右束支。右束支是条很明确的希氏束分支，或可看作希氏束右束支是条很明确的希氏束分支，或可看作希氏束分出左束支后所余纤维束的沿续，它沿室间隔右侧分出左束支后所余纤维束的沿续，它沿室间隔右侧向前下方向走行向前下方向走行. .右束支的开始段是在心室间隔右右束支的开始段是在心室间隔右侧的心内膜下，中

4、段侧的心内膜下，中段( (肌内段肌内段) )自内膜下穿入自内膜下穿入(chun r)(chun r)间隔右壁的三分之一，第三段又穿出间隔右壁的三分之一，第三段又穿出间隔肌层而位于间隔右侧内膜下。值得提出的是，间隔肌层而位于间隔右侧内膜下。值得提出的是，右束支末段直到心尖与三尖瓣前乳头肌的心室部分右束支末段直到心尖与三尖瓣前乳头肌的心室部分处才开始分支，这才开始把激动传入右室壁。处才开始分支，这才开始把激动传入右室壁。第4页/共60页第五页，共61页。左束支为扁平形，自房室束分出后在右冠瓣和无左束支为扁平形，自房室束分出后在右冠瓣和无冠瓣之间由心室间隔膜部后方穿过。在室间隔左冠瓣之间由心室间隔膜

5、部后方穿过。在室间隔左侧心内膜深面下行一段距离后分成前支和后支。侧心内膜深面下行一段距离后分成前支和后支。前支达心尖部，分成许多细支，吻合成心内膜下前支达心尖部，分成许多细支，吻合成心内膜下浦氏纤维网，它从心尖达左心室前乳头肌浦氏纤维网，它从心尖达左心室前乳头肌; ;后支达后支达后乳头肌。约后乳头肌。约6060的人中除上述二大分支外另一的人中除上述二大分支外另一个个(y (y )中心支，向下沿行至间隔中部，因中心支，向下沿行至间隔中部，因此名为间隔支。此名为间隔支。 第5页/共60页第六页，共61页。上述的左右束支虽分布在左室壁及间隔右侧上述的左右束支虽分布在左室壁及间隔右侧上，但都尚未与心肌

6、直接联系上，但都尚未与心肌直接联系. .根据多年的根据多年的研究左室壁的各分支将再分布为浦肯野纤维研究左室壁的各分支将再分布为浦肯野纤维进入心室壁，由于左室更早的分支，其间隔进入心室壁，由于左室更早的分支，其间隔分支便得以自心室间隔左侧首先除极并向右分支便得以自心室间隔左侧首先除极并向右上方扩散，以后左室壁分支及右束支的分支上方扩散，以后左室壁分支及右束支的分支各 自 的 远 端 也 通 过 浦 肯 野 纤 维 使 两 侧各 自 的 远 端 也 通 过 浦 肯 野 纤 维 使 两 侧(lin(lin c) c)心室同时把经希氏束及上述左心室同时把经希氏束及上述左右分支传下的激动使心室肌自内膜面

7、向外膜右分支传下的激动使心室肌自内膜面向外膜面辐射性地除极。面辐射性地除极。第6页/共60页第七页，共61页。QRSQRS环（心室除极心电向量环）的形成：环（心室除极心电向量环）的形成：心室的除极首先是由左束支的间隔分支自间心室的除极首先是由左束支的间隔分支自间隔的左下侧向右上的间隔肌开始的，这样自隔的左下侧向右上的间隔肌开始的，这样自希氏束传下的激动继室间隔除极后，穿过右希氏束传下的激动继室间隔除极后，穿过右侧面（约用一侧面（约用一0.01s) 0.01s) ，通过右束支传来的激，通过右束支传来的激动到达心尖部（右侧间隔及小梁肌），以后动到达心尖部（右侧间隔及小梁肌），以后激动通过左、右束支

8、及其分支以及遍布于两激动通过左、右束支及其分支以及遍布于两侧心室内膜下的浦肯野纤维，迅速到达全部侧心室内膜下的浦肯野纤维，迅速到达全部左、右心室的内膜面。左右心室壁的除极方左、右心室的内膜面。左右心室壁的除极方向是自内膜面辐射状地向外膜面除极。当右向是自内膜面辐射状地向外膜面除极。当右室壁的绝大部分已除极后，还有相当大的一室壁的绝大部分已除极后，还有相当大的一部分左心室壁进行着除极。一般认为，左心部分左心室壁进行着除极。一般认为，左心室的后底部或右心室的肺动脉根部心肌室的后底部或右心室的肺动脉根部心肌(xnj)(xnj)是心室壁中最后除极的部分。是心室壁中最后除极的部分。第7页/共60页第八页

9、，共61页。心室心室(xnsh)(xnsh)除极过除极过程模式图程模式图第8页/共60页第九页，共61页。心电向量心电向量(xingling)(xingling)与心与心电向量电向量(xingling)(xingling)环环第9页/共60页第十页，共61页。心电图的二次投影图象心电图的二次投影图象第10页/共60页第十一页，共61页。QRSQRS向量环在额面向量环在额面( min)( min)导联导联的投影的投影第11页/共60页第十二页，共61页。QRSQRS向量向量(xingling)(xingling)环在胸前导联环在胸前导联的投影的投影第12页/共60页第十三页，共61页。第13页/

10、共60页第十四页，共61页。第14页/共60页第十五页，共61页。第15页/共60页第十六页，共61页。第16页/共60页第十七页，共61页。室性早搏定位室性早搏定位(dngwi)(dngwi)诊断诊断: :第17页/共60页第十八页，共61页。室性早搏定位室性早搏定位(dngwi)(dngwi)诊断诊断: :第18页/共60页第十九页，共61页。室性早搏定位室性早搏定位(dngwi)(dngwi)诊断诊断: :第19页/共60页第二十页，共61页。第20页/共60页第二十一页，共61页。第21页/共60页第二十二页，共61页。第22页/共60页第二十三页，共61页。 第23页/共60页第二十

11、四页，共61页。鉴别(jinbi)要点右室肌性早搏右束支性早搏、aVL图形QS、Qr或rS型R、aVFQRS振幅最大较大QRS时间多140ms多在120140ms之间室性早搏额面电轴正常或右偏正常或左偏第24页/共60页第二十五页，共61页。第25页/共60页第二十六页，共61页。第26页/共60页第二十七页，共61页。第27页/共60页第二十八页，共61页。第28页/共60页第二十九页，共61页。第29页/共60页第三十页，共61页。第30页/共60页第三十一页，共61页。起源于右心起源于右心室的早搏：室的早搏：胸导联符合胸导联符合左束支阻滞左束支阻滞图形图形. QRS波波主波方向在主波方向

12、在V5及及导联导联向上，在向上，在V1导联主波向导联主波向下或呈明显下或呈明显的的RS型，其型，其R 波 往 往波 往 往(wngwng)较胖，时限较胖，时限大于大于30ms。即类似左束即类似左束支传导阻滞支传导阻滞波形波形.（右室（右室流出道源）流出道源）第31页/共60页第三十二页，共61页。起 源 于 左起 源 于 左心 室 的 早心 室 的 早搏 ： 胸 导搏 ： 胸 导联 呈 较 典联 呈 较 典型 的 右 束型 的 右 束支 阻 滞 图支 阻 滞 图形 。形 。 QRS波 主 波 方波 主 波 方向向(fngxing)在在V1导导联 向 上 ，联 向 上 ，在在V5及及导 联 有

13、明导 联 有 明显显S波，且波，且相 对 宽 钝相 对 宽 钝。 即 类 似。 即 类 似右 束 支 传右 束 支 传导 阻 滞 波导 阻 滞 波形。形。第32页/共60页第三十三页，共61页。起源于间隔部的室早：室性早搏波形与同导联室上型起源于间隔部的室早：室性早搏波形与同导联室上型QRS-T波形基本相同过早发生的波形基本相同过早发生的QRS之前无相关的心房波。之前无相关的心房波。导联导联QRS波呈双相波；波呈双相波；QRS时限相对时限相对(xingdu)较窄，较窄，QRS主波主波方向与窦性下传的基本一致。方向与窦性下传的基本一致。第33页/共60页第三十四页，共61页。起源于室间隔顶部的室

14、早：各导联大部分心搏为左束支传导阻滞，起源于室间隔顶部的室早：各导联大部分心搏为左束支传导阻滞，、avR、V2、V5、导、导联第三个心搏，联第三个心搏，V3、V6导联第二个心搏系起源于室间隔顶部的室早，因其位于导联第二个心搏系起源于室间隔顶部的室早，因其位于(wiy)左左束支阻滞部位以下，与左右束支几乎等距，故束支阻滞部位以下，与左右束支几乎等距，故QRS时限、形态反而呈正常图形特点。时限、形态反而呈正常图形特点。第34页/共60页第三十五页，共61页。起源于右束支的室性早搏：呈典型起源于右束支的室性早搏：呈典型(dinxng)的左束支阻滞图形。的左束支阻滞图形。、aVL、V5、V6导联呈粗钝

15、的导联呈粗钝的R型，型，V1呈呈rS型，型，S波明显宽大。波明显宽大。第35页/共60页第三十六页，共61页。起源于右室流出道的室早：基本象左束支阻滞起源于右室流出道的室早：基本象左束支阻滞(z zh)图形。图形。 、aVF导联呈导联呈R型，型，、V5呈呈R型，但型，但aVR与与aVL均呈均呈QS型。型。第36页/共60页第三十七页，共61页。起源于右室流出道的室早：基本象左束支阻滞起源于右室流出道的室早：基本象左束支阻滞(z zh)图形。图形。、aVF导联呈导联呈R型，型，V5、V6呈粗钝呈粗钝R型。型。aVR与与aVL均呈均呈QS型。型。第37页/共60页第三十八页，共61页。起源于心尖部

16、的室性早搏：心尖位于左右室的前下部，其早搏的除极方向是向上起源于心尖部的室性早搏：心尖位于左右室的前下部，其早搏的除极方向是向上(xingshng)向后，所以向后，所以 V1-V4，甚至，甚至V5V6均呈均呈S波为主图形。波为主图形。 、aVF导联导联QRS波主波向下，波主波向下，aVL及及aVR导联主波向上导联主波向上(xingshng)。第38页/共60页第三十九页，共61页。起源起源(qyun)于左心室前下壁的室性早搏：起源于左心室前下壁的室性早搏：起源(qyun)前壁者心室除极由前向后除极所以前壁者心室除极由前向后除极所以V2-V5以至以至V6均以均以S波为主或呈波为主或呈QS型，下壁

17、由下向上除极所以型，下壁由下向上除极所以、aVF导联的主波向下或呈导联的主波向下或呈QS型。型。第39页/共60页第四十页，共61页。起源于左心室前上壁的室早：起源前壁者起源于左心室前上壁的室早：起源前壁者V2-V5均以均以S波为主或呈波为主或呈QS型，上方型，上方(shn fn)则则、aVF导联的主波向上。导联的主波向上。第40页/共60页第四十一页，共61页。起源于左心室后起源于左心室后上壁的室早：起上壁的室早：起源于心室后壁的源于心室后壁的室早，心室除极室早，心室除极是由后向前除极是由后向前除极的，所以的，所以V1V5导联导联QRS波主波波主波均向上；而位置均向上；而位置在 上 方在 上

18、 方 ( s h n fn)，由上向下，由上向下除极除极、aVF导联导联QRS主波方主波方向是向上的或呈向是向上的或呈R型。型。第41页/共60页第四十二页，共61页。起源于心室起源于心室(xnsh)后后下壁的室早下壁的室早：V1V5导导联联QRS波主波主波均向上。波均向上。 、 、a V F 导 联导 联QRS主波方主波方向是向下的向是向下的或呈或呈QS型。型。第42页/共60页第四十三页，共61页。起源于起源于左前分左前分支的室支的室早：呈早：呈右束支右束支阻滞阻滞(z zh)图形图形+左后分左后分支阻滞支阻滞(z zh)图形（图形（电轴显电轴显著右偏著右偏）。）。第43页/共60页第四十

19、四页，共61页。起源于左起源于左后分支后分支(fnzh)的室早：的室早：心电图呈心电图呈右束支阻右束支阻滞滞+左前左前分支分支(fnzh)阻滞图形阻滞图形第44页/共60页第四十五页，共61页。起源于左室下侧壁源的室早：图形起源于左室下侧壁源的室早：图形(txng)相当于起源左后分支阻滞图形相当于起源左后分支阻滞图形(txng)， V1、V2导联导联QRS以以R波为主，波为主， V5、V6导联的导联的QRS以以S波为主。波为主。第45页/共60页第四十六页，共61页。心室激动产生的心室激动产生的QRSQRS形态取决于激动的波峰如何从起源点扩形态取决于激动的波峰如何从起源点扩布到心脏其它部位，故

20、可通过布到心脏其它部位，故可通过QRSQRS形态推断其起源部位。从形态推断其起源部位。从向量的角度说，室速的定位与室早的定位原理相同。向量的角度说，室速的定位与室早的定位原理相同。但须注意的是，此定位原则的一个重要前提是假定心脏结但须注意的是，此定位原则的一个重要前提是假定心脏结构正常，各向传导能力均一致。故特发性室速定位相对构正常，各向传导能力均一致。故特发性室速定位相对(xingdu)(xingdu)容易，而器质性心脏病可能由于病灶的不均容易，而器质性心脏病可能由于病灶的不均一性及传导能力的不均一性、心脏结构的异常等等因素，一性及传导能力的不均一性、心脏结构的异常等等因素，定位的准确性往往

21、不如特发性室速。定位的准确性往往不如特发性室速。室速定位室速定位(dngwi)(dngwi)诊断诊断第46页/共60页第四十七页，共61页。第47页/共60页第四十八页，共61页。第48页/共60页第四十九页，共61页。RVOT：QRS成左束支图形，成左束支图形，、avF主波向上，胸前导联较早移行为主波向上，胸前导联较早移行为R波，提示室速起源波，提示室速起源(qyun)可能位于后壁。可能位于后壁。第49页/共60页第五十页，共61页。第50页/共60页第五十一页，共61页。第51页/共60页第五十二页，共61页。左后分支左后分支(fnzh)室速：心电图呈右束支阻滞室速：心电图呈右束支阻滞+左

22、前分支左前分支(fnzh)阻滞图形（电阻滞图形（电轴左偏）轴左偏）第52页/共60页第五十三页，共61页。第53页/共60页第五十四页，共61页。起源于右心室室间隔的起源于右心室室间隔的室速：室速：A、B、C三种不三种不同室速均起源于室间隔同室速均起源于室间隔右 室 面 中 上 部 ， 均 成右 室 面 中 上 部 ， 均 成LBBB型，且均为型，且均为、avF导联主波向上，起导联主波向上，起源部位越高，源部位越高，R波振幅波振幅(zhnf)越高，同时可以越高，同时可以看到有看到有A到到C，、avL导联主波由下变为向上导联主波由下变为向上。第54页/共60页第五十五页，共61页。起源于左室前侧壁的室起源于左室前侧壁的室速：速：A、B、C、D、E五种不同室速均起源于五种不同室速均起源于左 室 前 侧 壁 ， 均 成左 室 前 侧 壁 ， 均 成RBBB型，即型，即V1 R波成波成R或或qR型，室速型，室速A、B、 E 起 源 位 置 相 近起 源 位 置 相 近(xin jn)，额面电轴，额面电轴上偏，室速上偏，室速D、C起源起源位置相对比位置相对比A、B、E更更高，但电轴亦呈上偏高，但电轴亦呈上偏第55页/共60页第五十六页，共61页。负同向性见于心室前壁室速，负同向性见于心室前壁室速，V1-V6V1-V6均成均成QSQS型提示型提示(tsh)(tsh)室速起源于前壁近心尖部。室