肠梗阻护理案例分析

1、护理案例分析一、患者病情床号： 24姓名： xxx 性别： 女年龄： 40 岁籍贯： 山东入院日期： 2012-08-16入院医疗诊断： 肠梗阻主诉： 突发腹痛 2 天伴肛门停止排便现病史： 患者于两天前无明显诱因下出现下腹部疼痛，为持续性绞痛；为面色苍白，无出冷汗，无放射痛，有恶心、无呕吐，伴肛门停止排便排气，逐急诊来院就诊，予以抗炎补液治疗后感腹痛好转，后患者饮水后再次感腹痛，向上腹部蔓延， 为阵发性绞痛，发作时疼痛较剧，为进一步诊治，急诊拟“腹痛待查：不全性肠梗阻”收住入院。病程中，患者食欲睡眠不佳。过去史 (疾病史、用药史、手术史、过敏史)：患者平素健康状况良好， 否认“高血压、 糖尿

2、病” 病史，否认冠心病病史， 否认传染病史，否认食物药物过敏史，有“宫外孕”手术史，否认输血史，预防接种史按规定。家族遗传史：家族中否认类似患者，否认传染病史者，否认家族遗传性病史。日常生活规律及自理程度：1、饮食情况： 平时饮食规律，以米面为主，一日三餐，饮食清淡易消化，发病以来食欲差2、休息与睡眠情况：睡眠每天6-7 小时，入睡困难。3、排泄情况：大便约隔日一次，小便量正常。4、日常生活和自理情况： 平时活动正常，早晚，休息在家时看看报纸书籍，发病以来活动照常。5、嗜好： 无不良嗜好。心理社会资料(包括心理状态、 对疾病的认识、 个人工作学习情况、经济与家庭支持系统等)：感觉病情较重，焦虑

3、，缺乏对疾病的认识，担心预后。农民，夫妻双居，与子女关系和谐，担心经济状况。二、身体评估(包括生命特征、身高、体重、一般状况、心肺腹部体检等阳性特征、专科情况 )T 37.5 ， P 70 次 / 分， R 20 次 / 分，Bp 110/70 mmHg，身高 162 cm，体重 48kg患者神志清，精神可，发育正常，营养良好，查体合作，皮肤黏膜无黄染，未见皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣，皮下无结节，浅表淋巴结未及肿大，头颅无畸形，毛发正常，眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜未充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，听力正常，鼻中隔无偏曲，口唇红润，无紫绀，伸舌居中，扁桃体无红肿，咽无充血，颈无抵抗，气

4、管居中，未见颈静脉充盈，双侧甲状腺无肿大，肝颈静脉回流征（ -），胸廓无畸形，两侧对称，呼吸动度均等，双侧语颤正常，叩诊呈浊音，两肺呼吸音清，未及摩擦音、干湿性罗音，心率70 次 / 分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，肛门及生殖器未见异常，脊柱、四肢正常，活动可，双下肢无浮肿，生理性反射存在，未引出病理性反射。外科情况： 腹平软， 下腹部可见陈旧性手术疤痕，未见肠型及蠕动波，上腹部及中下腹压痛，以上腹部明显，无反跳痛，肝脾肋下未及， Murphy s 征阴性，未及包块，移动性浊音阴性，肝肾区无叩痛，肠鸣音正常。三、实验室及其他诊断性检查结果血常规示白细胞计数16.4x10/L 淋巴细胞值0

5、.4x10/L 中性粒细胞14.6x10/L ，电解质，输血前八项无明显异常。血小板计数 98× 10/L,生化检查，感染性疾病筛查未提示异常。腹平片提示肠梗阻。腹部彩超示腹腔肠管扩张，积液积气，考虑肠梗阻四、目前的主要治疗方案( 如饮食，静脉用药，口服，皮下注射，肌肉注射药物，雾化治疗等)患者禁食，给予头孢点滴抗炎，维生素静脉点滴补充能量，奥曲肽皮下注射，氯化钾静脉点滴补充所需五、主要护理问题1. 疼痛：与梗阻的肠内容物不能运行或通过障碍，肠蠕动增强有关。2. 体液不足：与禁食禁饮有关3.有引流失调的可能：胃肠减压4.知识缺乏：对疾病的认识六、主要护理措施( 突出该患者护理的重点、

6、个性化护理措施)1.非手术疗法的护理（ 1）饮食：肠梗阻者应禁食， 待梗阻缓解后 12 小时方可进少量流食， 但忌甜食和牛奶，以免引起肠胀气， 48 小时后可试进半流食。（ 2）胃肠减压：以减轻腹痛、腹胀。保持减压通畅，做好减压期间相关护理。（ 3）解痉、止痛：单纯性肠梗阻可应用阿托品类解痉药缓解疼痛，禁用吗啡类止痛药，以免掩盖病情而延误诊断。（ 4）液体疗法的护理：保证输液通畅，记录衡纠正情况等。24 小时出、入液体量，观察水、电解质失（ 5）防治感染和中毒：遵医嘱应用抗生素，以减少毒素吸收，减轻中毒症状。（ 6）病情观察：严密观察病情变化，以及时发现绞窄性肠梗阻的体征。出现下列情况时应考虑

7、到有绞窄性肠梗阻的可能，应及早采取手术治疗。1）腹痛：发作急剧，起始即为持续性腹痛，或在阵发性加重之间仍有持续性腹痛。肠鸣音可不亢进。2）呕吐：早、剧烈而频繁。3）腹胀：不对称，腹部有局限性隆起或触及压痛性包块（胀大的肠袢）。4 5）呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体。6）腹部 X 线检查：见到孤立、固定的肠袢，且不受体位、时间的影响。7）经积极的非手术治疗无效而症状无明显改善者。2.手术疗法的护理（1）术前准备：除上述非手术护理措施外，按腹部外科常规术前准备。2.术后护理1）卧位：回病房后根据麻醉给予适当的卧位，麻醉清醒后。血压、脉搏平稳给予半卧位。2）饮食：禁

8、食、胃肠减压，待肛门排气，拔出胃管后当日每1 2 小时饮 20 30ml 水，第 2 日喝米汤，第 3 日流食， l 周后改半流食， 2 周后软饭。忌生冷、油炸及刺激性食物。3）活动：鼓励病人早期活动，以利于肠功能恢复，防止肠粘连。4）防治感染：遵医嘱应用抗生素。5）病情观察：观察生命体征、伤口敷料及引流情况，及时发现术后并发症。有明显的腹膜刺激症，体温上升，脉率增快，白细胞计数增高。护理操作：胃肠减压，吸氧，心电监测七专科理论问题1. 肠梗阻的分类有哪些？（一）按梗阻的原因分为：1 机械性肠梗阻2 非机械性肠梗阻（动力性肠梗阻、缺血性肠梗阻）（二）按肠壁血供情况分为：1 单纯性肠梗阻：仅有肠腔阻塞，而无肠壁血供障碍；2 绞窄性肠梗阻：在肠腔阻塞时，腔壁因血管被绞窄而坏死；（三）按梗阻发生的部位分为：1小肠梗阻： 又可分为高位小肠梗阻和低位小肠梗阻；2结肠梗阻：（四）按梗阻程度分：1. 完全性梗阻；2. 不完全性梗阻。（五）按起病缓急