腹腔镜下肾癌肾部分切除术临床路径资料

1、腹腔镜下肾部分切除临床路径一、适用对象第一诊断为肾癌（ICD-10 ： C64 or C65 ）腹腔镜下行肾部分切除术(ICD-9-CM-3:55.4 001 ) 。二、诊断依据根据 2009 版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（人民卫生出版社2009 年版）。结合患者病史、体格检查、实验室检查及影像学检查，包括尿常规尤其是尿有形成分分析等。三、治疗方案选择根据 2009 版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（人民卫生出版社2009 年版）。四、标准住院天数 7 天。五、进入路径标准（一）第一诊断必须符合ICD-10:C64 or C65肾癌疾病编码。（二）评估患者病情，肿瘤对周围组织无浸润。（三）患者

2、合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。六、术前检查（一）必须检查的项目：1. 血常规、尿常规、粪便常规 +隐血试验 电解质、肝功能测定、 肾功能测定、 血型、凝血功能、 感染性疾病筛查 （乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；2. 超声心动图、心电图；3. 影像学检查： 胸部正侧位、 腹部 CT（平扫增强扫描）或 MRI、头部 CT。（二）根据病情可选择的检查项目1. 肿瘤标志物测定；2. 心功能测定（如 B 型钠尿肽 (BNP) 测定、 B 型钠尿肽前体 (PRO-BNP)测定等）、肺功能、血气分析；3. 放射性核素肾功能检查、放射性核素骨扫描等。

3、七、预防性抗菌药物选择按照抗菌药物临床应用指导原则执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。术前0.5-2小时或麻醉开始时静脉给药，手术超过3 小时可再给第二剂。建议使用第一、二代头孢菌素，环丙沙星。如可疑感染, 需做相应的微生物学检查, 必要时做药敏试验。八、手术1. 麻醉方式：全麻。2. 手术方式：腹腔镜下肾部分切除术。3. 术中用药：麻醉用药、抗菌药物等。4. 输血：视术中出血情况而定。5. 病理：术后石蜡切片免疫组化。6. 手术耗材：根据患者病情使用。九、术后治疗（一）必须复查的检查项目：1. 血常规、尿常规、肾功能测定、血电解质。2. 肾脏 B超（二）根据患者病情变化可选择

4、的检查项目：1.24 小时尿沉渣检查；2. 腹部 CT或 MRI。（三）术后抗菌药物用药：按照抗菌药物临床应用指导原则执行，建议使用第一、二代头孢菌素，环丙沙星。如可疑感染 , 需做相应的微生物学检查和药敏试验。十、出院标准1. 一般情况良好、体温正常；2. 切口无感染；3. 尿常规（一）。十一、变异及原因分析。（一）术中、术后出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。（二）术后原伴随疾病控制不佳，需进一步住院诊治。（三）住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，可进入其他路径。（四）合并瘤栓的诊治不进入本路径。肾癌腹腔镜下肾部分切除术临床路径表单适用对象： 第一诊断 为肾癌（

5、 ICD -10 ： C64 or C65 ）腹腔镜下行 肾部分切除术 (ICD-9-CM-3 ：55.4 001 )姓名：性别：年龄：住院号：入院日期：年月日出院日期：年月日合并（或伴发）疾病第一诊断：时间住院第 1-2 天 询问病史，体格检查 完成入院病历上级医师查房 病情评估与手术风险评估，主初步确定诊治方案和特殊检查项目要 向患者家属说明病情及初诊步诊疗方案疗 患者及家属心理支持工 术前核查各项检验检查结作果住院第 3天住院第 4天（手术日）（术后第 1天） 术前预防使用抗菌药物观察病情 术前留置导尿管上级医师查房腹腔镜下实施手术完成病程记录 术后标本送病理检查协助患者下床活动， 以预

6、 术后向患者家属交待手术情防下肢静脉血栓形成况及病情和术后注意事项完成术后病程记录及手术记录 签署手术知情同意书、输血同意书麻醉师访视患者，签署麻醉同意书。长期医嘱 ：长期医嘱 ：长期医嘱 ：泌尿外科护理常规肾癌腹腔镜下肾部分切除一级护理三级护理术后护理常规半流饮食饮食普食糖尿病饮一级护理临时医嘱 ：食其他禁食输液基础用药 （糖尿病、 心脑6 小时后恢复部分基础用 使用预防性抗菌药物血管疾病等）药（心脑血管药）注意小便量及颜色临时医嘱 ：切口引流管接无菌袋更换伤口敷料重血常规、 尿常规、 粪便常留置尿管接无菌袋 复查血常规、 尿常规、 血电点规 +隐血试验临时医嘱 ：解质医输液 肝肾功能、电解

7、质、血型嘱 预防性应用抗菌药物， 如无 感染性疾病筛查、 凝血功能 胸片、心电图、超声心动图感染征象，使用不超过 72根据病情行腹部 CT 或小时MRI 、头部 CT 检查必要时用抑酸剂手术医嘱常规备血 准备术中预防用抗菌药物必要时留置胃管入院介绍 术后护理指导及病情观察术后病情观察主要相关检查指导术后引流管护理指导注意拔导尿管后患者排尿护理 术前常规准备及注意事项术后生活指导情况工作术后活动指导术后生活指导术后活动指导病情无有，原因：无有，原因：无有，原因：变异111记录222护士签名医师签名时间住院第 5天住院第 6天住院第 7天（术后第 2 天）（术后第 3 天）（术后第 4 天，出院日）上级医师查房观察病情观察病情观察切口情况观察切口情况上级医师查房观察引流管引流情况完成病程记录开具出院医嘱完成病程记录向患者及家属交代出主要院后注意事项完成出院病程记录诊疗核查病理结果并告知工作患者家属向家属说明，根据病理结果决定是否进一步治疗定期复查长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：二级护理二级护理二级护理普食普食普食酌情使用抗菌药物重停引流管引流临时医嘱：点停导尿管临时医嘱：今日出院医临时医嘱：预防性应用抗菌药物嘱拔除切口引流管复查血常规、尿常规拔除导尿管复查肾脏 B 超或 CT 使用预防性抗菌药物复查血常规、 尿常规、 血电解质术后病情观察术后病情观察指导办理出院手续术后饮食