急性冠脉综合征ACS

1、急性冠脉综合征ACS引言和定义引言和定义缺血性心脏病的临床表现包括： 无症状性心肌缺血, 稳定性心绞痛, 不稳定性心绞痛, 心肌梗死, 心力衰竭, 猝死第1页/共62页 ACS临床分型 STE-ACS NSTE-ACS (STEMI) NSTE-MI UA 突发持续胸痛，ECG持续ST抬高+-肌钙蛋白+2次阴性第2页/共62页ACS是动态演变的中间过程稳定性劳累性心绞痛第3页/共62页ACSACS的定义的定义(acute coronary syndromes，ACS) 指冠状动脉粥样硬化斑块由稳定转为指冠状动脉粥样硬化斑块由稳定转为不稳定、破裂和侵蚀、伴有不同程度不稳定、破裂和侵蚀、伴有不同程

2、度的附着血栓和远端血管栓塞，导致心的附着血栓和远端血管栓塞，导致心肌灌注不足，从而引发的一组临床综肌灌注不足，从而引发的一组临床综合征，是冠心病病程中的严重事件，合征，是冠心病病程中的严重事件，容易导致大面积心肌坏死甚至猝死。容易导致大面积心肌坏死甚至猝死。第4页/共62页 在众多可疑心源性胸痛的病例中鉴别出ACS的诊断是具有挑战性的，尤其是那些没有明显症状和心电图特征的病例。 尽管现代医学治疗的进步，ACS患者的死亡率，心梗和再入院的发生率仍然很高。第5页/共62页2.2.流行病学特点流行病学特点NSTE-ACS较STEMI更常见,且诊断困难多数STEMI的严重事件发生在入院前或入院后的短时

3、间内,而NSTE-ACS则持续至发病后的数天到数周STEMI和NSTE-ACS在发病6个月时的死亡率是相似的,但随访4年时NSTE-ACS的死亡率是STEMI的两倍第6页/共62页流行病学流行病学- -EpidemiologyEpidemiology 冠心病-世界首要死因 CHD leading cause of death worldwide 漏诊ACS死亡率高达25% Missed ACS short term mortality up to 25% 院外心脏骤停存活率低 Out of hospital sudden cardiac arrest survival rates poor第7

4、页/共62页3.3.ACSACS的病理生理机制的病理生理机制3.1 易损斑块3.2 冠脉血栓形成3.3 易感人群(高胆固醇血症,吸烟,纤维蛋白原升高)3.4 内皮舒张功能障碍(血管痉挛)3.5 加速的动脉粥样硬化3.6 次要机制（发热、心动过速、甲亢、高血压；贫血、低氧；应激、过劳、饱餐、睡眠）3.7 心肌损伤第8页/共62页可见撕裂开的斑块帽末端脂核内血栓与动脉腔内血栓相连病理第9页/共62页ACSACS发病机制发病机制第10页/共62页4.NSTE-ACS4.NSTE-ACS的诊断和危险评估的诊断和危险评估4.1临床表现和病史 持续（20分钟）的静息心绞痛-80% 初发严重心绞痛-CCS级

5、 稳定心绞痛恶化- CCS级 梗死后心绞痛第11页/共62页NSTEACS典型表现典型表现 胸骨后压榨感或沉重感（心绞痛）可放射至左臂、肩膀、下颌，间断（数分钟）或持续 可伴随：出汗、恶心、腹痛、呼吸困难和晕厥 症状提示预后第12页/共62页提示提示ACSACS的非胸痛表现的非胸痛表现轻体力相关轻体力相关/ /发作发作性性多发生在年轻（20-40岁）或老龄（75岁）女性 、DM、肾衰、痴呆胃周痛、消化不良pigastric Pain胸骨刺痛、胸膜炎样痛呼吸困难疲乏Fatigue脑力下降Diminished mental status不明原因高血糖Unexplained hyperglycemi

6、a第13页/共62页提示提示ACSACS的非胸痛表现的非胸痛表现轻体力相关轻体力相关/ /发作发作性性多发生在年轻（20-40岁）或老龄（75岁）女性 、DM、肾衰、痴呆背痛Back Pain颈痛Neck Pain臂痛Arm Pain Fatigue颌痛Jaw Pain出汗Diaphoresis第14页/共62页4.2 NSTE-ACS4.2 NSTE-ACS的诊断方法的诊断方法4.2.1 体格检查4.2.2 心电图检查静息12或18导联心电图(是首选诊断方法,首诊10分钟完成,至少在6小时和24小时,以及在发作胸痛或有症状时复查,在出院前也建议复查)连续心电图ST段监测运动或其他负荷试验(典

7、型的缺血性胸痛不能做负荷试验)第15页/共62页4.2 NSTE-ACS4.2 NSTE-ACS的诊断方法的诊断方法4.2.3 生化标记物心肌损伤标记物(肌钙蛋白T,I)炎性标记物(hsCRP)神经递质激活标记物(BNP)肾功能的标记物(CrCL,GFR,Cystatin）第16页/共62页血清心肌损伤标记物的测定血清心肌损伤标记物的测定cTnI/T 肌钙蛋白I /T在心肌损伤时先于CK-MB进入血液中，持续时间可达1-2周 不稳定斑块及表面的白血栓反复局灶性心肌坏死，CK-MB可能仍在正常范围，但Tn I或TnT已升高 慢性肾衰时极少数可出现假阳性。心肌炎、肺栓塞和急性心衰可能会升高 第17

8、页/共62页4.2 NSTE-ACS4.2 NSTE-ACS的诊断方法的诊断方法4.2.4 UCG和无创性心肌显象（UCG ，MRI）UCG 应列为急诊室的常规检查4.2.5 冠脉结构的影像学检查CAG是诊断的金标准冠脉CTA不推荐作为NSTE-ACS的冠脉成像检查手段，可作为鉴别肺栓塞或主动脉夹层的检查手段第18页/共62页4.3 NSTE-ACS4.3 NSTE-ACS的鉴别诊断的鉴别诊断 心源性(心肌炎,心包炎,心肌心包炎,心肌病,瓣膜病,心尖球样变) 肺源性(肺栓塞,肺梗死,肺炎,胸膜炎,气胸) 血液病(镰状细胞贫血) 血管病变(主动脉夹层,主动脉瘤,主动脉缩窄,脑血管病) 消化疾病(

9、食管痉挛,食管炎,胃溃疡,胰腺炎,胆囊炎) 骨科疾病(颈椎病,肋骨骨折,肌肉损伤,肋软骨炎)第19页/共62页4.4 NSTE-ACS4.4 NSTE-ACS危险分层应考虑的因素危险分层应考虑的因素 临床指标:年龄,心率,血压,Killip分级,糖尿病, 既往心肌梗死/CAD史 心电图指标:ST段压低 实验室指标:肌钙蛋白,GFR/CrCL,BNP,hsCRP 影像检查:低EF值,左主干病变,三支血管病变 危险评分结果第20页/共62页5.NSTE-ACS5.NSTE-ACS治疗治疗抗缺血治疗抗凝治疗抗血小板治疗冠脉血运重建治疗第21页/共62页5.15.1抗缺血治疗抗缺血治疗5.1.1 -

10、bloker5.1.2 硝酸酯类5.1.3 CCB第22页/共62页5.1 5.1 抗缺血药物推荐抗缺血药物推荐-1 -1 如无禁忌症, 受体阻滞剂推荐使用,尤其对于高血压或心动过速者(I-B) 对于心绞痛发作急性期,静脉或口服硝酸酯类药物对于缓解症状是有效的(I-C)第23页/共62页5.2 5.2 抗缺血药物推荐抗缺血药物推荐-2-2 已经接受硝酸酯药物和受体阻滞剂的患者使用CCB可进一步缓解症状; 对于存在受体阻滞剂使用禁忌的患者或血管痉挛性心绞痛的患者,CCB是有益的(I-B) 硝苯地平或其他二氢吡啶药物除非与受体阻滞剂合用,否则不应当使用(III-B)第24页/共62页5.2 5.2

11、 抗凝治疗抗凝治疗5.2.1 普通肝素5.2.2 低分子肝素5.2.3 Xa因子抑制剂(Fondaparinux 磺达肝癸钠）5.2.4 直接凝血酶抑制剂5.2.5 维生素K拮抗剂第25页/共62页抗凝治疗推荐抗凝治疗推荐-1 -1 所有患者除抗血小板治疗外都推荐抗凝治疗（I-A） 根据缺血和出血事件的风险选择抗凝治疗（I-B） 临床可用抗凝剂有UFH，LMWH，fondaparinux和bivalirudin 急诊介入治疗立即给予UFH（I-C），依诺肝素（IIa-B）或bivalirudin(I-B)第26页/共62页抗凝治疗推荐抗凝治疗推荐-2-2 基于最佳有效性和安全性，推荐使用fon

12、daparinux 依诺肝素有效性和安全性不如fondaparinux，仅用于出血风险低的情况（IIa-B） 其他低分子肝素（除依诺肝素）或普通肝素与fondaparinux比较的情况不清，这些抗凝药物不优于fondaparinux推荐（IIa-B）第27页/共62页抗凝治疗推荐抗凝治疗推荐-3-3 PCI术时，初始治疗无论是用UFH（I-C），依诺肝素（IIa-B）或是bivalirudin(I-B),在操作过程中需要继续维持.而在应用fonda- parinux时需追加标准剂量的肝素(50-100 IU/kg弹丸注射) （IIa-C） 介入操作24小时后抗凝治疗可以停止（IIa-C）.保守

13、治疗中, fondaparinux,依诺肝素或其他低分子肝素可以维持到出院(I-B)第28页/共62页5.3 5.3 抗血小板治疗抗血小板治疗 5.3.1 乙酰水杨酸 5.3.2 ADP受体拮抗剂 5.3.3 血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂第29页/共62页口服抗血小板治疗推荐口服抗血小板治疗推荐 阿司匹林，负荷量160-325mg（非肠溶），维持量75-100mg （I-A） 氯吡格雷，负荷量300mg，随后每日75 mg 。除非出血，应维持12个月（I-A） 阿司匹林禁忌者用氯吡格雷代（I-B） PCI患者，600mg氯吡格雷快速起效 （IIa-B） 已用氯吡格雷欲行CABG需停药

14、5天 （IIa-C）第30页/共62页5.5. 冠脉血运重建治疗冠脉血运重建治疗-1 -1 CAG仍然是选择PCI/CABG的关键依据 病人有顽固性心绞痛或反复发作的心绞痛伴有动态ST-T演变,心力衰竭,致命性心律失常,或血流动力学不稳定时,推荐急诊CAG检查(I-C) 具有中度到高度危险特征的病人,推荐早期(25%或血红蛋白8g/dl且血流动力学稳定的患者不输血(I-C)第36页/共62页7.7.特殊人群和疾病特殊人群和疾病对老年患者的治疗建议: 大于75岁的老年患者冠心病症状多不典型,与小于75岁的患者比较,即使在NSTE-ACS可疑程度较低时,也应予积极筛查 (I-C) 对这些虚弱,高危

15、的人群,治疗策略的制定应考虑患者的预期寿命,患者的意愿,以及合并的疾病,以降低其风险,改善其死亡率和致残率 对老年患者,在仔细评估老年人与操作相关并发症的风险后,尤其是CABG术时,应当考虑行常规早期侵入性治疗策略第37页/共62页对伴有糖尿病患者的治疗建议对伴有糖尿病患者的治疗建议 对所有伴有糖尿病的NSTE-ACS患者,在急性期应尽快严格控制血糖至正常范围(I-C) 对入院血糖高的NSTE-ACS患者,需要输注胰岛素使血糖降至正常(II-C) 对伴有糖尿病的NSTE-ACS患者,推荐采用早期侵入治疗(I-A) 对伴有糖尿病的NSTE-ACS患者,GPIIb/IIIa受体拮抗剂应该作为早期药

16、物治疗的一部分,且应持续应用至PCI术完成(II-B)糖尿病的NSTE-ACS患者第38页/共62页合并慢性肾脏疾病患者的推荐合并慢性肾脏疾病患者的推荐-1 -1 每位因NSTE-ACS入院的患者均应计算CrCl和/或GFR(I-B)。老年,女性,低体重患者应特别注意,即使血清肌酐接近正常,其CrCl和/或GFR也可能比预计的水平低(I-B) 合并慢性肾脏疾病的患者,若无禁忌症,应和其他患者一样接受相同的一线治疗措施(I-B) 在CrCl30mL/min或GFR 30mL/min/1.73m2的患者,推荐谨慎使用抗凝药物,在部分患者需要调整剂量,部分患者禁用抗凝药物(I-C)第39页/共62页

17、合并慢性肾脏疾病患者的推荐合并慢性肾脏疾病患者的推荐-2-2 若CrCl30mL/min或GFR 30mL/min/1.73m2推荐根据APTT调整肝素输注剂量(I-C) GPIIb/IIIa受体拮抗剂可应用于肾衰患者,依替巴肽和替罗非班需要调整剂量,对阿昔单亢应认真评估出血危险(I-B) 合并CrCl=2mm)或T波深倒置有心力衰竭的临床表现或者血流动力学不稳定出现威胁生命的心律失常第46页/共62页8.3 8.3 有创策略有创策略-2-2肌钙蛋白水平升高ST段或者T波呈动态变化糖尿病肾功能减退(GFR60ml/1.73m2)LVEF40%心梗后早期出现心绞痛既往心肌梗死史6月内PCI史CA

18、BG史中到高度危险积分第47页/共62页8.3 8.3 有创策略有创策略-3-3非有创/择期:无胸痛复发无心力衰竭的表现无新的心电图变化(入院及6-12h)肌钙蛋白没有升高(入院及6-12h)第48页/共62页8.4 8.4 血运重建方式血运重建方式 PCI CABG第49页/共62页8.5 8.5 出院后的处理出院后的处理 生活方式 体重控制 降压治疗 糖尿病治疗 调脂治疗 抗血小板和抗凝治疗 - 受体阻滞剂 ACEI/ARB 醛固酮受体拮抗剂第50页/共62页 通常ACS多指NSTEACS（UAP/NSTEMI） 介于SAP和STEMI之间多变的中间状态 管腔非持续/完全性闭塞-远端有部分

19、供血 管腔持续/完全闭塞-远端有侧支循环供血 有存活但濒死/缺血心肌, 可能耐受更长时间 CK/CK-MB和cTnI/cTnT正常或轻/中度升高 预后取决于受累心肌范围-CAG急性冠脉综合征干预策略急性冠脉综合征干预策略-NSTEACS第51页/共62页临床诊断困难临床诊断困难冠脉造影确诊冠脉造影确诊冠脉狭窄不重冠脉狭窄不重/ /非主血管非主血管,TIMI ,TIMI 血流血流: :药物控制药物控制冠脉狭窄严重或次全闭塞（冠脉狭窄严重或次全闭塞（Subtotal): TIMISubtotal): TIMI血流血流 级级 PCI PCI 效好，立竿见影，并发栓塞、急闭效好，立竿见影，并发栓塞、急

20、闭 / No-/ No-ReflowReflow少少冠脉多支复杂病变（其中，冠脉多支复杂病变（其中，1-21-2支支CTOCTO）：）：CABGCABG血栓血栓/ /复合病变复合病变 GPb/a +PCIGPb/a +PCI尽早冠造尽早冠造-病变形态病变形态, 预后预后,指导治疗指导治疗第52页/共62页小小 结结 同STEACS相比，NSTEACS远期预后更差，诊断更具挑战性 cTNI/T具有重要价值 危险分层决定治疗 风险/获益、重视出血及其他临床情况（老龄、DM） 有创/保守、PCI/CABG 、BMS/DES 无出血，DAPT持续12个月 强调综合干预达标（HbAlc、LDL-C、BP）第53页/共62页 ACS临床分型 STE-ACS NSTE-ACS (STEMI) NSTE-MI UA 突发持续胸痛，ECG持续ST抬高+-肌钙蛋白+2次阴性第54页/共62页 在众多可疑心源性胸痛的病例中鉴别出ACS的诊断是具有挑战性的，尤其是那些没有明显症状和心电图特征的病例。 尽管现代医学治疗的