血液系统(协和内科笔记)_全

1、血液系统疾病1贫血总论1缺铁性贫血2巨幼细胞贫血4再生障碍性贫血5溶血性贫血8白血病概述9出血性疾病14DIC18淋巴瘤21造血组织：骨髓、胸腺、淋巴结、脾脏、肝脏、淋巴器官：胸腺（T）、骨髓 (B)、脾脏、淋巴结、扁桃体血液系统疾病贫血总论海平面地区， 正常血液容量时， 外周血中单位容积血红蛋白浓度、红细胞计数、 Hct 低于正常标准；成年男性 Hb<120g/L、 RBC 计数 <4.5 × 1012/L HCT<0.40(L/L) 成年女性 Hb<110g/L 、RBC计数 <4.0 × 1012/L HCT<0.37(L/L)分类

2、：大细胞性贫血-MCV>100fl MCH >34pg MCHC 320-360g/l，主要是巨幼贫，MDS；正细胞性贫血-MCV80-100fl MCHC320-360g/l，再障、溶血、失血、慢性病性贫血；小细胞低色素贫血 -MCV<80fl、 MCH<27 MCHC<320g/l，缺铁、珠蛋白生成障碍、铁粒幼细胞性贫血、地中海贫血；根据病因分为红细胞生成减少、破坏过多、失血；骨髓增生程度分类：一、增生性贫血：缺铁性贫血失血性贫血溶血性贫血二、增生不良性贫血：再生障碍性贫血纯红再障三、骨髓成熟障碍：巨幼细胞贫血珠蛋白生成障碍性贫血慢性病性贫血骨髓增生异常综合征

3、一般表现：乏力、萎靡、皮肤粘膜苍白， 活动后心悸、 气短、心率快、高动力循环状态，头晕、耳鸣、眼花、注意力不集中、记忆力降低、嗜睡；辅助检查：血常规、血涂片、 Ret；骨髓可区别增生性贫血（营养性贫血、溶贫、珠蛋白生成障碍、失血）和非增生性贫血（再障）；骨髓病理活检可以观察造血组织和非造血组织的比例；治疗原则：病因治疗、药物治疗、输血、脾切除、骨髓移植；在判断疗效时 HB至少前后相差 15g/L缺铁性贫血由于体贮存铁消耗殆尽， 不能满足正常红细胞生成的需要而发生的贫血， 属于小细胞低色素性贫血 ;铁代：铁的存在形式：已经用了 - 血红蛋白（ 2/3 ）、肌红蛋白、含铁的酶储存的 - 铁蛋白（与

4、去铁铁蛋白结合）、含铁血黄素 （变性铁蛋白的聚合体）贮存在单核吞噬细胞系统转运的 - 血浆中的血清铁 （与转铁蛋白结合，与幼红细胞表面的转铁蛋白受体结合，通过胞饮进入幼红细胞，再与转铁蛋白分离，参与血红蛋白合成） ；铁的来源：食物、老化破坏的红细胞释放的铁几乎全被利用、 VitC 等还原性物质可以还原 Fe 为 2 价，比 3 价的铁容易吸收；吸收主要位于 12 指肠和空肠上段 ；需要量：1mg/kg/d ，用来补充随肠粘膜细胞脱落而损失的铁；病因：摄入不足和吸收不良 - 食物搭配不合理、胃肠疾病、腹泻；需要增多 - 婴幼儿、青少年、孕妇、哺乳妇女；慢性失血 - 月经过多、消化道慢性失血、PN

5、H；临床表现：一般表现 - 皮肤粘膜苍白、乏力、头晕；消化系统 - 食欲不振、异食癖、呑咽困难、舌乳头萎缩；神经系统 - 萎靡不振、烦躁不安、精神不集中、记忆力减退、智力低下；心血管系统 - 心率快、心脏扩大、心衰（高动力循环状态）辅助检查：血象 - 小细胞低色素性贫血， DC可见红细胞染色浅， 大小不等，中心淡染区扩大；早期为正细胞正色素性贫血；骨髓象 - 增生活跃， 幼红细胞数量增加，铁粒幼细胞消失， 细胞外铁消失；骨髓铁染色 - 骨髓小粒染铁消失。铁蛋白和含铁血黄素是贮存的铁，存在于骨髓的单核巨噬细胞的为细胞外铁，存在于幼红细胞的是细胞铁；铁粒幼 <15%，细胞外铁减少 （+正常）

6、；恢复是先恢复细胞铁，后恢复细 胞外铁（先满足造血用的）；铁代检查：血清铁 SI 降低（ 80-180ug/dl ）- 铁的转运形式，与转铁蛋白结合，量很少；转铁蛋白饱和度 TS 降低 - 正常情况下 33%与铁结合， <15%为异常总铁结合力 TIBC 升高（200- 400ug/dl ）- 与 100ml 血清中的转铁蛋白结合的最大铁量；红细胞生成指标红细胞游离原卟啉FEP升高 - 没有足够的铁与之结合形成血红素或铁利用障碍储备铁缺乏检查铁蛋白 SF 减少 14ug/l - 是体铁的主要储存形式，反映缺铁的敏感指标，只有铁蛋白才能真正反应是否缺铁，慢性炎症时明显增高；分期诊断：储存铁

7、缺乏期 - 细胞外铁缺如、铁粒幼细胞<10%、铁蛋白 <14ug/L ；缺铁性红细胞生成期（红细胞摄入铁减少，但 HB减少不多） - 铁三项异常、红细胞游离原卟啉增加 ；缺铁性贫血期 -Hb 男<120g/L ；女 <110g/L；鉴别诊断：缺铁性贫血慢性病性贫血铁粒幼细胞贫血血清铁 80-180总铁结合力 200-400-转铁蛋白饱和度 33%铁蛋白 14细胞铁 15%细胞外铁 +发病原理Fe 缺乏巨噬细胞不释放 FeFe 不被幼红利用治疗：对因治疗（饮食、寄生虫、胃肠道肿瘤）；补充铁剂 - 口服元素铁 4-6mg/kg/d 生理需要 1mg/kd/d ，同时补充 V

8、C促进铁的吸收，不能与茶同服；慢性腹泻者可肌肉注射铁剂； 网织红 7 天达到高峰，血红蛋白 2w后开始上升， 1-2 月恢复；血色素恢复后维持治疗 3 月（补充储存铁）；达血清铁蛋白50ug/L必要时输血巨幼细胞贫血由于叶酸和（或） VB12缺乏导致的细胞核 DNA合成障碍所致的贫血；特点是骨髓典型“巨幼变” ；3 系都可以受累 ，严重时全血细胞减少； VB12缺乏影响髓鞘形成，还有各种神经、精神表现；发病机制：叶酸和维生素 B12 都属于水溶性 B 族维生素；人体必须从食物中获得叶酸和维生素B12；叶酸的储存少，食物如缺乏叶酸，短时间就导致叶酸缺乏；VB12体储存量大，除非绝对素食或吸收不良

9、（因子抗体）一般不容易缺乏VB12；叶酸参与 dUMP转变为 dTMP；VB12 影响叶酸进入细胞和参与反应；缺乏时DNA合成减慢，胞浆 RNA合成正常， 幼核老浆 ；巨幼变的细胞在骨髓被破坏；VB12缺乏还可影响神经髓鞘形成，出现神经系统症状；病因：叶酸缺乏：摄入不足 - 食物中缺少新鲜蔬菜、消化道疾病导致吸收不良；需要增加 - 青少年、孕妇；药物影响 -MTX、苯妥英钠；VB12缺乏：胃肠道疾病导致吸收不足、寄生虫竞争性利用VB12；临床表现：贫血、消化道症状（纳差、腹胀、便秘、腹泻、牛肉舌）；神经精神症状 - 亚急性联合变性累及周围神经和后索， 肢体麻木、深感觉障碍、腱反射消失、病理征

10、(+) ；无欲、抑郁、嗜睡；辅助检查：血象 - 大细胞性贫血（ MCV>100fl）、严重时全血细胞减少； DC中红细胞大卵圆形较多， 白细胞分叶 >6 叶；骨髓象 - 增生活跃，各系 巨幼变（在骨髓原位溶血），巨幼变以红系为主，粒系和巨核也可，铁染色增多；生化检查 - 血清叶酸 <3ng/ml ；VB12<100ng/ml；胃液分析：多数胃液分泌量减少，胃酸度降低，胃蛋白酶含量缺乏；诊断：骨髓巨幼变是诊断依据（在补充营养素之前检查，否则很快恢复正常骨髓象），应进一步确定叶酸还是 VB12缺乏；叶酸缺乏更多见 ，因为 VB12在体储存量大；治疗：补充叶酸 - 口服或肌注

11、；如伴有 VB12 缺乏要同时补 VB12，单纯补充叶酸加重 VB12的不足，容易发生神经系统症状； （都帮叶酸去了，不形成随鞘了）补充 VB12-肌注；恶性贫血和全胃切除者需要终生维持治疗；神经系统症状不能完全恢复；治疗后 3 天骨髓恢复正常形态，造血开始恢复后注意补铁、补钾；恶性贫血：* 是由于因子缺乏所致的 VB12缺乏的巨幼细胞贫血。其 VB12水平降低的程度甚于一般 VB12缺乏者。* 单有因子阻断抗体阳性不能诊断恶性贫血。可见萎缩性胃炎、甲状腺功能低下、糖尿病等。* 需有同位素标记的 VB12 吸收试验不正常，同时服因子后吸收正常才可诊断。再生障碍性贫血由于物理、化学、生物及其他多

12、种原因不明的因素通过不同的发病机理引起骨髓造血干细胞和造血微环境损伤导致骨髓功能衰竭， 引起全血细胞减少的一组综合征。表现为贫血、出血、感染；病因一、药物及化学物质二、物理因素射线三、病毒感染风疹病毒、 EB病毒、流感病毒、肝炎病毒等四、其他因素 PNH-AA发病机制：一、造血干细胞异常：具有自我复制和多向分化能力* 干细胞培养提示： CFU-C、BFU-E、 CFU-E、 CFU-MK均减少* 同种异体干细胞移植可使部分再障造血重建二、造血微环境异常：造血细胞赖于增殖、 分化的环境包括：骨髓结构部分 - 微血管系统、神经纤维、网状细胞、基质细胞骨髓非结构部分 - 结缔组织体液调节因子 -EP

13、O、 CSF三、免疫细胞的调节异常：一般情况下 T 细胞是刺激造血。激活的T 细胞通过 -IFN 介导了造血抑制。* 干细胞移植患者移植未成功，但移植前充分的免疫抑制剂治疗病情缓解。* 抗淋巴细胞球蛋白（ ATG、ALG）治疗可有缓解。分类急性再障 - 重型再障 I慢性再障 -重型再障 II （慢性再障病程中恶化）非重型再障临床表现： 贫血、出血、感染；重型再障： 即使治疗也 <6 月贫血进行性加重，明显的乏力、心悸、头晕；出血广泛 - 皮肤粘膜、脏出血、颅出血；感染 - 皮肤、呼吸道感染、严重者可有败血症；慢性再障：贫血；出血 - 大多只有皮肤粘膜出血，脏出血少见；感染 - 呼吸道感染

14、多见， 合并败血症少；辅助检查：血象 - 全血细胞减少， Ret 降低；血小板明显减少，重再障 <20× 109/L ，轻再障 >20×109/L 。骨髓 - 穿刺涂片可见脂肪滴，增生低下，有核细胞显著减少，无巨核细胞，其他细胞分类比例增高 ( 非造血细胞 ) 。协助诊断： * 多部位的骨髓穿刺 ,注意巨核细胞数量骨髓活检：骨髓组织呈黄白色，增生减低，主要为脂肪细胞、淋巴细胞和其他非造血细胞，比例可大于 50%。核素骨髓扫描：认为正常骨髓中单核 - 巨噬系统细胞与骨髓造血组织有恒定关系。可以反映造血情况和评估造血组织分布和骨髓受损程度。 113In 标记骨髓间质

15、。* 重型再障：造血部位明显减少* 慢性再障：造血部位减少，局部代偿铁利用不良 - 血清铁、转铁蛋白饱和度、铁蛋白、细胞外铁都升高；诊断：再障的诊断标准：3 系降低、 Ret 降低，淋巴细胞相对增多；至少一处骨髓增生不良（如增生活跃也要有巨核细胞少、淋巴细胞增多） ；骨髓小粒非造血细胞增多 ( 有条件应做骨髓活检 )除外其他导致 3 系降低的疾病 ；急性再障：症状 - 发病急，贫血呈进行性加剧，常伴严重感染，脏出血；血象 - 除血红蛋白下降较快外，须具备下列诸项中之两项 Ret<1%或 15× 109/L ；中性粒 <0.5 ×109/L ； Plt<20

16、 ×109/L ；骨髓象 - 多部位增生减低，三系造血细胞明显减少，非造血细胞增多慢性再障：症状 - 发病缓慢， 贫血为主、感染、出血均较轻。血象 - 血红蛋白下降速度较慢，网织红细胞、白细胞、中性粒细胞及血小板值常较急性再障为高；骨髓象 - 至少 1 个部位增生不良，如增生良好，巨核细胞明显减少。鉴别诊断： 3 系降低的鉴别思路血液科良性疾病：巨幼贫 - 贫血表现、消化道症状、神经症状、偏食或素食史、大细胞性贫血、骨髓巨幼变、 VB12或叶酸水平降低；再障 - 外周血可为三系降低，但早期可能只有 1 系或 2 系降低， Ret 不会升高（可能正常或降低）、骨髓可有红系增生活跃但巨核

17、细胞很少、淋巴细胞比例高；PNH-贫血、 3 系低、血红蛋白尿，特异性最高的指标为CD55、 CD59阴性细胞计数，如果一次阴性不能排除（可能有病的那一批细胞都参加溶血去了），2w后复查；血液科恶性疾病：低增生性白血病 - 外周血白细胞不高、骨髓增生也不良；非白血性白血病 - 外周血白细胞不高但骨髓增生活跃；M3-典型的多 3 系降低；MDS必-须与巨幼贫鉴别， MDS有染色体异常；自身免疫病：以血液成分破坏为首发表现者其他系统症状往往不明显，溶血；特殊感染：重症结核、 EBV等嗜肝病毒可通过免疫机制导致血液成分破坏；恶性肿瘤骨髓转移：首先贫血、随后 3 系都降低，患者一般状况多差、晚期肿瘤患

18、者、骨穿有异形细胞；治疗：可选用的方法：支持、对症治疗 - 保护性隔离、个人卫生、成分输血；刺激造血 - 雄激素、细胞刺激因子如EPO、造血生长因子CSF；免疫抑制剂 - 抗淋巴细胞球蛋白 (ALG)、抗胸腺细胞球蛋白 (ATG)、CyA、大量甲强、 IVIG ；骨髓移植 -<40 岁、未输血、无感染、有供体；采用的方法：重型再障 - 骨髓移植、 ALG、 ATG、环胞 A；慢性再障 - 雄激素（发挥作用需要2-3 月）、ALG、ATG、环孢 A、对症输血；溶血性贫血溶血指 RBC提前遭到破坏， 溶血未必导致贫血， 与骨髓的代偿能力有关； 溶血也未必黄疸， 与肝细胞处理胆红素的能力有关；

19、 北方以自身免疫性溶血性贫血和 PNH为主，南方以异常血红蛋白病和酶缺乏为主* 血管外溶血又称细胞溶血：在肝或脾的巨噬细胞破坏；* 血管溶血又称细胞外溶血：在血循环中溶破，血红蛋白直接入血浆；* 原位溶血：红细胞在骨髓生成过程中破坏，无效的红细胞生成。溶血性贫血的发病原因：红细胞部异常：细胞膜异常 - 遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形红细胞增多症，阵发性睡眠性血红蛋白尿（后天获得的）酶异常 -G6PD缺乏、丙酮酸激酶PK缺乏；血红蛋白异常 - 肽链量的异常（地中海贫血） 、肽链质的异常（ HbS）红细胞外部因素：机械物理因素 - 金属瓣膜、微血管病性溶血性贫血；化学因素 - 蛇毒感染因素

20、- 疟疾自身免疫因素 - 新生儿溶贫、血型不符的输血、自身免疫性溶血性贫血（温抗体、冷抗体型）、药物性免疫性溶血性贫血；溶血的临床表现：急性溶血 - 主要见于异型输血； 发热、寒战，黄疸，腰背痛、血红蛋白尿、急性肾衰，头痛、呕吐 ；慢性溶血 - 贫血、黄疸、肝脾肿 大；并发胆石症、肝功能损害；辅助检查： 核素检查红细胞寿命缩短是最可靠指标提示红细胞破坏：直接证据：红细胞寿命缩短高胆红素血症 - 间胆（未结合）为主 (<5mg/dl) 、尿胆原和粪胆原增加；血红蛋白血症 - 常见于急性血管溶血 >5mg/dl ；血清结合珠蛋白降低 -<50mg/dl ，溶血停止 3-4 天后才

21、恢复血红蛋白尿 - 尿潜血 (+) ；含铁血黄素尿 -ROUS试验阳性 , 溶血发生一定时间后肾小管上皮细胞把重吸收的 HB转化为含铁血黄素并脱落到尿液，提示慢性血管溶血；间接证据：血清 LDH升高；骨髓红系代偿增生红细胞形态异常网织红细胞增加上述异常在血管溶血都可以见到，血管外溶血只能见到第一条；提示骨髓增生的证据：网织红细胞增加 -5-20%（正常 <1.5%）骨髓幼红细胞增生活跃，粒红比例倒置 （正常 1-5.2:1 ）红细胞异常反应：提示病因红细胞的形态改变 - 球形、椭圆形、靶形、破碎细胞；红细胞吞噬现象及自身凝集反应海因小体 - 不稳定血红蛋白病 ,G-6PD 酶缺陷红细胞渗

22、透脆性增加 ( 表面积减少 )/ 减低诊断思路：是否发生了溶血：红细胞破坏增加的证据 +骨髓代偿增生的证据确定溶血的原因：是否有明确的物理、化学、感染因素；如没有就考虑自身免疫因素 +红细胞自身异常导致的溶血Coombs试验阳性 - 自身免疫因素导致的溶血Coombs试验阴性 - 红细胞自身原因血涂片发现异常形态红细胞- 遗传球、遗传椭圆Ham(+)糖水试验 (+) CD55 ，59 阴性细胞计数 >10%-PNHG6PD活性测定 -G6PD缺乏；血红蛋白电泳、热变性试验、异丙醇沉淀试验- 血红蛋白异常南方 G6PD、地中海贫血多见，北方 PNH、AIHA多见（肿瘤、免疫病、感染、骨髓异

23、常）；治疗：清除病因去除诱因对症治疗激素、脾切除、免疫抑制剂、输血、雄激素、血浆置换、补充叶酸和铁剂治疗并发症白血病概述早期造血干细胞或祖细胞的恶性病变， 病变细胞不能分化， 而增殖失控、 数量持续增加， 致使原始细胞迅速积聚， 取代了正常骨髓细胞， 正常血细胞无法生成，出现一系列临床症状。急性白血病 - 白血病细胞 停滞在分化的较早阶段 ，病情发展迅速，自然病程几个月；急性淋巴细胞白血病、急性非淋巴细胞白血病；慢性白血病 - 白血病细胞 停滞在分化的较晚阶段 ，病情发展缓慢，自然病程几年；慢性粒细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病；成人急性白血病多是急性粒细胞白血病 AML；儿童急性白血病多是急性

24、淋巴细胞白血病 ALL；慢性粒细胞白血病随年龄增加，发病率增加；发病机制：病毒感染 -T 淋巴细胞白血病由于 HTLV-1感染导致；放射辐射 - 提高患病危险化学物质 - 苯、乙双吗啉；遗传因素 -急性白血病发热、贫血、出血倾向，肝脾淋巴结肿大、胸骨压痛；血象高， DC 可见原始细胞和幼稚细胞；骨髓象原始细胞 >20%；临床表现：造血功能受累的表现：贫血 - 进行性发展；感染发热 - 虽然白血病本身可以发热，但是高热往往提示有继发感染；口腔炎、牙龈炎、咽峡炎、肺部感染、肛周脓肿，常见的致病菌是 G-杆菌、易发展为败血症；出血 - 皮肤淤点、鼻衄、牙龈出血、眼底出血、月经过多，严重者脏出血

25、、最重的脑出血； M3最多出现 DIC组织和器官的浸润表现：ALL 和 M4、M5浸润表现明显淋巴结和肝脾肿大 最多见 -ALL 比 AML多见；骨关节痛 -ALL 多见，胸骨下部压痛，长骨关节和骨骼疼痛；CNS白血病 -ALL、M4、M5多见，头痛、头晕、颈强直、昏迷、抽搐 （像脑膜炎）；口腔 -M4、M5多见，牙龈增生、肿胀、同时伴有感染；睾丸 -ALL 多见单侧无痛性肿大 ；原粒细胞瘤（绿色瘤） -M1、M2多见，好发于眼眶骨膜下， 眼球突出、复视、失明，浸润之处绿色；皮肤 -M4、M5多见，兰灰色斑丘疹、紫蓝色皮肤结节；辅助检查：血象：红细胞 - 正细胞正色素贫血、 Ret 降低、 M

26、6可见幼红细胞；白细胞 - 大多数白细胞增高， ALL 多增高，血涂片可见原始细胞和幼稚细胞（白血病细胞）占 30-90%；白细胞也可不增多 ( 白细胞不增多性白血病 ) ， M3的特点，血涂片也难见到原始和幼稚细胞；血小板降低；骨髓象：有核细胞明显增加，增生活跃或极度活跃， 白血病性原始细胞 > 20%，正常的幼红细胞和巨核细胞减少； 也有的患者有核细胞不增加， 但是原始细胞比例依然高 - 低增生性急性白血病； Auer 小体只存在于部分 AML中；细胞化学：过氧化酶 / 丹黑 - 可区别 AML和 ALL， AML(+)、 ALL(-) ；脂酶染色 - 可区别粒系或单核系，单核可被

27、NaF抑制、粒系不被 NaF抑制；酯酶双染， 粒系为蓝色 NaF不抑制，单核为暗红色 NaF可以抑制 ；PAS染色 - 怀疑 M6的进行；血小板过氧化物酶 - 诊断 M7必须做；急淋急粒急单过氧化物酶 / 丹黑-分化好的可以 +- +MPOPAS成块、颗粒样弥漫性淡红色弥漫性淡红色或颗粒非特异性酯酶-+NaF不抑制+NaF 抑制NAP积分增加减少正常或增加免疫分型： M0M8,L1L3染色体检查：t （8;21 ）可见于 M2；t （15;17 ）可见于 M3(APL)；inv/del（16）（q22） 16 号染色体长臂2 区 2 带倒位缺失可见于t （9;22 ）（ q34;q11 ）可见

28、于成人 ALL、 CML,ph染色体提示 AllM4E0；预后不良；其他：血液生化检查 - 血清尿酸增高、尿中尿酸增高；脑脊液检查 - CNS白血病时，压力增高、白细胞多、蛋白质增加、糖减少、涂片可见白血病细胞；诊断有白血病的临床表现，骨髓中原始细胞占20%以上。分型及特点： FAB标准急性非淋巴细胞白血病AML：M0 ( 急性粒细胞白血病 微分化型 )M1（急性粒细胞白血病 未分化型 ） - 骨髓中原粒细胞 >90%；M2（急性粒细胞白血病 分化型）- 骨髓中原粒细胞 30-90%M3（急性早幼粒白血病） - 骨髓颗粒增多的早幼粒细胞 >30%，可有原粒细胞； HLA-DR(-)

29、 和 CD34(-) 代表干祖细胞， CD13(+)、CD33(+)髓系标志；M4（急性粒- 单核细胞 白血病） - 粒系、单核系以不同的比例同时存在于骨髓和外周血，骨髓中原粒细胞 30-90%，单核细胞 >20%或外周 >5×109 /L ，伴嗜酸性粒细胞及嗜碱性粒细胞增多的为 M4EO；M5（急性单核细胞 白血病） - 原始和幼稚单核细胞 >30%；M6（红白血病 ）- 红系 >50%，可有异常幼红细胞伴原粒或原单 >30%（非红系比例即可）；M7（急性巨核细胞 白血病） - 原始巨核细胞 >30%；急性淋巴细胞白血病 ALL：L1- 原始和幼

30、稚淋巴细胞 以小细胞为主（ d<12um）；L2- 原始和幼稚淋巴细胞以大细胞为主（d>12um）；L3- 原始和幼稚淋巴细胞以大细胞为主、大小一致、细胞明显空泡、胞浆嗜碱性（ d>12um）；鉴别诊断：AML各型的特点：M1和 M2成年人多见，浸润症状较轻，但可能出现原粒细胞瘤， 50%可见 Auer 小体， t （8;21 ）可见于 M2预后好； MDS发展来大多为 M1和 M2，预后极差；M3青年人多见，浸润轻，出血严重，容易并发 DIC，全血细胞减少者多见， Auer 小体多； t(15,17) 多见、维甲酸治疗效果好；M4、 M5浸润明显，尤其是牙龈增生、脑转移；M

31、6临床表现类似 M1、M2，幼红细胞糖原染色强阳性、 CD71阳性；M7 骨髓穿刺多取材不佳，活检提示骨髓网状纤维增生，也叫做急性骨髓纤维化， LDH明显升高，对化疗反应差；ALL 的各型特点：主要依据免疫表型；裸型（ Null-ALL ）、普通型（ C-ALL）、前 B 细胞型（ Pre-B-ALL ）、 B 细胞型（ B-ALL）、前 T 细胞型（ Pre-T-ALL ）、 T 细胞型（ T-ALL）；和非白血病的鉴别：NHL-并发淋巴肉瘤性白血病时难以和 CLL鉴别，主要根据病史， 其实可以都按照 CLL 治疗，淋巴瘤早期 3 系降低的少，如出现要考虑浸润性强的白血病；骨髓增生异常综合征

32、 - 骨髓中原始细胞不及 30%，原始细胞 5-20%诊断为RAEB、原始细胞 20-30%诊断为 RAEB-T；白血病早期。类白血病反应 - 可由于感染、 肿瘤骨髓转移、 CTD、中毒等刺激骨髓出现的反应性变化， WBC50-100 ，一般无贫血和血小板降低，外周血可有幼稚细胞（中晚幼多）、NAP积分增高，无白血病浸润表现、 骨髓增生活跃、原始和幼稚细胞 <20%；再障 - 骨髓增生低下或取材不良时， 需与无浸润表现的非白血性白血病鉴别 , 骨髓象原始细胞无增多；CTD-对于 ALL 单纯以关节痛为表现， 激素治疗有效的可长期误诊， 需要检查血片和骨穿；治疗：对症治疗：防治感染 - 可

33、用升白药物、集落刺激因子，粒缺者要预防性使用抗生素，严重感染抗生素无效时可输入 WBC；纠正贫血 - 可输入红细胞，保持Hb>80g/L；控制出血 -Plt<20或已发生皮下出血者要输入血小板；防止高尿酸血症 - 鼓励患者多饮水并碱化尿液，给予别嘌醇抑制尿酸生成；防止溶瘤导致高钾 - 尤其是瘤负荷大的，低钾不积极补，保证尿量；化学治疗：抗白血病药物：细胞周期非特异性药物 CCNSA可-杀灭细胞周期所有细胞、 少数可杀灭 G0期细胞，杀灭能力强、毒副作用大；细胞周期特异性药物CCSA只-杀死细胞周期某阶段的细胞，作用慢而弱；烷化剂 - 破坏已经形成的 DNA，属于 CCNSA，如环磷

34、酰胺 CTX；抗代药 - 抑制 DNA合成，只能在 S 期发挥作用，属于 CCSA，如阿糖胞苷 A（胃肠道反应）、 MTX（肝损害）、六巯基嘌呤、六硫鸟嘌呤（肝损害） ；抗生素类 - 破坏已经形成的 DNA，都是 CCNSA，最常用的是蒽环类， 如柔红霉素 D（心脏毒性）；生物碱 - 新碱 V 阻断有丝分裂为 M期特异药物（周围神经损害）、高三尖杉酯碱为 CCNSA（心脏毒性）；鬼臼毒素类 -VP16（肝损害和胃肠道反应，可能继发第二肿瘤） ；酶制剂 - 左旋门冬酰胺酶，破坏体门冬酰胺不给白血病细胞利用；激素 - 泼尼松 P 有溶解淋巴细胞的作用；化疗不良反应：骨髓抑制、胃肠道反应（腹痛、呕吐

35、） 、肝肾功能损害、心脏毒性、周围神经炎、继发第二肿瘤、发热 （没有粒缺时发热可能为副作用，不积极用抗生素）；化疗策略：诱导治疗 - 联合作用机理不同的药物、足量、间歇期 2w（正常造血细胞有所恢复而白血病细胞尚未恢复） ；加强支持疗法：广谱抗菌素、成分输血和细胞因子的使用完全缓解 CR- 通过联合化疗，将患者 骨髓中原始细胞降至 5% 以下，此时外周血象还有百万级的肿瘤细胞，而 外周血象基本恢复正常巩固治疗 - 缓解方案 1-2 个疗程 ;2-3 种不同方案 , 包括大剂量单药 , 交替应用 1-2 年. 适时进行干细胞移植。维持治疗 - 长期口服小剂量药物 ; 间断给予联合化疗 .AML

36、化疗方案：诱导治疗 - 标准方案 DA（柔红霉素 +阿糖胞苷）、M3型可用维甲酸；巩固治疗 -DA、HE（高三尖杉酯碱、 VP16）、中剂量阿糖胞苷， 2-3 个循环，每个疗程间隔 3-4w；维持治疗 -CR后 2 年， DA、HE交替；ALL 化疗方案：诱导治疗 - 标准方案 VP方案 ( 新碱（ V）+ 强的松（ P）) 或 VDCP（新碱 +柔红霉素 +环磷酰胺 +强的松）、巩固治疗 -VDLP、EA（VP16+阿糖胞苷）、大剂量 MTX，2 次循环，每个疗程间隔 3-4w；维持治疗 -CR后 2 年， VDLP、 EA交替；M3 的化疗：首选维甲酸，但治疗前 WBC>10000就

37、用砷剂，砷剂有促分化作用也有破坏作用，不会出现维甲酸综合征（ WBC极度升高）；如出现维甲酸综合征可用小剂量柔红霉素降低 WBC；大多不需骨髓移植，没有 t （15:17 ）异位的或复发的患者可移植；维持治疗 DA、HE、砷剂，休疗其间维甲酸不能停；CNS 白血病的治疗： 至少 8 次腰穿鞘注射与全身化疗同时进行. 预防和治疗都可用甲氨蝶呤鞘注/ 阿糖胞苷，可同时使用地塞米松；骨髓移植：要求 <45 岁，高龄的承受不了预处理的折腾；自体骨髓移植 - CR后超大剂量化疗 +放疗杀灭体残留的白血病细胞 （预处理）+免疫抑制，后输入缓解期采集的自身骨髓； 多用于淋巴瘤和实体肿瘤。同种异基因 骨

38、髓移植 -CR 后超大剂量化疗 +放疗杀灭体残留的白血病细胞（预处理） +免疫抑制 ，后输入 HLA同型的异体骨髓；现多用 异基因外周造血干细胞移植。脐带血移植 - 多用于儿童。睾丸白血病：双侧放射治疗；预后：未经治疗的急性白血病患者平均生存期6 个月；M3型经维甲酸治疗后预后较好；首次 CR（完全缓解） 期的长短是最有意义的预后因素， >24 月者有长期存活可能；发病年龄 <55 岁预后好、 WBC>30000不好、对化疗反应快预后好、M3 的 t（ 15:17 ）、M2的 t（ 8;21 ）、M4E0的 inv/del （16）（q22）等染色体异常预后较好，涉及 5/7

39、/9 染色体缺失的预后不良；MDS发展来的或治疗其他肿瘤化疗诱发的继发性白血病预后不良；出血性疾病因先天性或获得性原因导致 血管壁、血小板、凝血及纤维蛋白溶解等机制的缺陷或异常 而引起的一组以自发性出血或轻度外伤后过度出血为特征的疾病；正常止血机制：血管机制：局部血管发生收缩；皮细胞表达血管性血友病因子(vWF)导致血小板聚集 ；血管受损伤后 胶原暴露激活 12 因子，启动源性凝血途径 ；皮细胞表达 组织因子 TF，启动外源性途径 ；释放组织型纤溶酶原激活物 t-PA 激活纤溶系统 ；血小板机制：血管损伤后皮细胞表达 vWF因子，使血小板 粘附于损伤处； vWF-GPIb 通过纤维蛋白原 的交

40、联作用导致血小板 聚集，形成血小板血栓 机械性修复；释放 PF3（血小板第 3 因子）直接参与凝血反应（ 10、 5、 Ca、PF3），也可直接激活 12 和 11 因子；GPIIb-IIIa纤维蛋白原血小板GPIb-IXVWF胶原血小板粘附血小板聚集凝血机制：I- 纤维蛋白原； - 凝血酶原； - 皮细胞产生的组织因子；、 -Ca；、XIII-纤维蛋白稳定因子，使纤维蛋白交联内源性凝血途径正常凝血机制XIIXIIaIXVII/TFTF组织损伤XIXIaVIIa / TF外源性凝血途径IXaVIIIVIIIaXXa凝血第一阶段凝血共同途径VaV凝血活酶生成PF3凝血酶原凝血酶凝血第二阶段凝血酶

41、生成纤维蛋白原纤维蛋白凝血第三阶段纤维蛋白生成XIIIXIIIa交联的纤维蛋白TF 由于血管皮细胞受损而释放；血管受损后胶原暴露活化因子；Xa-Va-Ca-PF3 是凝血活酶 ；外源性途径涉及的凝血因子：、 、（、 I 、 XIII）、 Ca源性途径涉及的凝血因子：、（、 I 、 XIII）、 Ca与 VK相关的凝血因子： 、 ；都被华法令抑制抗凝系统：AT-（抗凝血酶 III ）起作用需要肝素改变其构型 ，是循环中最主要的抗凝物质；灭活 Xa 和凝血酶；蛋白质 C 系统 - 灭活、，凝血酶 +TM（凝血酶调节蛋白） +PC活化后在 PS 辅助下灭或 5 和 8；组织因子途径抑制物TFPI-

42、灭活 TF/ 复合物、 Xa纤溶系统：源性途径 - 皮细胞暴露胶原激活 12 因子， 12 因子活化纤溶酶原 PLG成为纤溶酶；外源性途径 - 皮损伤释放 t-PA 和 u-PA( 尿激酶型纤溶酶原激活物 ) ，活化 PLG 为纤溶酶；纤溶酶作用于纤维蛋白（原） ，使其变为 纤维蛋白（原）降解产物（FDP）出血性疾病分类：血管壁异常（血管性 紫癜）：过敏性紫癜、单纯性紫癜、遗传性毛细血管扩症、血管炎；血小板异常：数量不足 - 生成减少（再障、白血病、 MDS、巨幼贫、 MF）、破坏过多（特发性血小板减少性紫癜、 Evan、SLE、干燥、病毒、结核、肿瘤、药物） 、消耗过多（血栓性血小板减少性紫

43、癜 -Plt 减少 +微血管病性溶血性贫血就可诊断、 DIC）、分部异常（肝硬化脾功能亢进） ；质量异常 - 粘附异常（巨大血小板综合征）、聚集异常（血小板无力症） 、释放异常（灰色血小板综合征） ；凝血功能异常：( 一) 遗传性凝血因子异常1. 血友病血友病 A(VIII因子缺乏 )血友病 B(IX 因子缺乏 )2. 因子 XI 缺乏症3. 纤维蛋白原异常纤维蛋白原缺乏症低纤维蛋白原血症异常纤维蛋白原血症4. 凝血酶原异常凝血酶原缺乏症低凝血酶原血症异常凝血酶原血症5. VWF缺乏：血管性血友病6. 其它凝血因子异常( 二) 获得性凝血因子异常1. 合成减少严重肝病：纤维蛋白原、因子 II

44、、V、VII 、 IX 、X、XI 、 XII 等合成减少维生素 K 缺乏：依赖维生素 K 的凝血因子 (II 、VII 、IX 、X)合成减少2. 消耗及破坏增多DIC抗凝物质纤维蛋白溶解亢进抗凝和纤溶异常：基本是获得性的，肝素、华法令、蛇咬伤、溶栓药物过量；常用的出血性疾病试验：反映血管壁功能：毛细血管脆性试验 - 在手臂局部加压使静脉回流受阻， 给毛细血管一定负荷，检查一定围新出现的出血点的数目；反映 血管壁功能、血小板质和量、 vWF；出血时间 - 皮肤毛细血管刺破后，出血自然停止需要的时间；反映血管壁功能、血小板质和量、 vWF；3-8min 为正常反映血小板数量和功能：毛细血管脆性

45、试验、出血时间、血小板技术、血涂片：后四项为血小板功能实验：血小板计数、粘附试验、聚集试验；血块收缩试验 - 反映血小板收缩血块的能力；反映凝血功能：PT- 外源性凝血途径， 口服抗凝药 监测；APTT- 源性凝血途径， 肝素监测；纤维蛋白原测定 ；凝血酶时间 TT-反应纤维蛋白含量和功能凝血因子抗原和活性反映纤溶功能：优球蛋白溶解时间 - 优球蛋白含有 纤维蛋白原、 PLG 纤溶酶原、纤溶酶原激活物，先加入凝血酶使纤维蛋白原变为纤维蛋白形成凝块， 再观察凝块溶解需要的时间， 反映总纤溶活性；纤维蛋白（原）降解产物-FDP增高说明纤溶亢进；D-dimer - 是交联的纤维蛋白的降解产物， 说明

46、是继发纤溶亢进 的产物，原发纤溶亢进不产生 D-dimer ；3P 试验 - 与 D-dimer 意义相同，反应 继发纤溶活性增强 ；基本诊断思路：血小板计数PTAPTT纤维蛋白原血小板功能异常Normnormnormnorm或血管异常血小板数量异常 or normnormnorm源性途径异常Normnormnorm外源性途径异常Normnormnorm循环抗凝物Normnorm复合因素（肝病）不同原因出血性疾病常见表现：血管壁异常血小板异常凝血异常纤溶异常循环抗凝物出血点多见常见罕见罕见罕见紫癜常见多见少见少见少见大片瘀斑罕见多见少见常见少见血肿罕见少见多见多见常见关节出血罕见罕见常见罕见少

47、见脏出血少见常见多见多见少见月经过多罕见常见少见多见多见外伤、手术后少见多见常见常见常见出血血管性疾病 - 血管性紫癜（过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩症、单纯性紫癜）；血小板异常 - 特发性血小板减少性紫癜；急性型脏出血多，慢性型月经量异常多见；凝血因子异常 - 血友病、血管性血友病、VK缺乏、肝脏疾病；DIC不同原因引起、 以失去控制的血管凝血 为特征的一种获得性综合征， 它起源于微血管系统并造成微血管损害，严重时引起脏器功能不全。早期高凝，微血管 纤维蛋白沉积和血小板聚集 （微血栓形成 ），导致脏器功能衰竭，随后由于凝血因子和血小板被大量消耗可产生 消耗性低凝 +继发纤溶亢进，导致脏器

48、出血并发症；分类：急性 DIC：感染、产科（羊水栓塞、 胎盘早剥）、恶性肿瘤（如 AL）、外伤或手术。慢性 DIC：实体肿瘤、胎死宫、大血管瘤、心瓣膜疾病、进展性肝病。病因：1、缺氧、酸中毒、脱水、休克、血液淤滞等。2、旧 RBC输注。3. 妊娠等高凝状态。4. 抗纤溶药使用不当 / 过量。5. 严重肝损害、脾切除、长期大量使用皮质激素发病机制：血管凝血：血液接触过多 TF，触发了外源凝血系统（TF-VIIa ）激活。TF 的释放来自于：机械性组织损伤皮激活和损伤源凝血系统（接触激活）途径与DIC 启动无直接关系。缺血性组织坏死：纤维蛋白不能被及时清除将促使纤维蛋白在微循环沉积；消耗性低凝和纤

49、维蛋白溶解：微血栓形成大量消耗血小板和凝血因子（ 5、8 几乎完全消耗），纤溶酶原被大量激活分解纤维蛋白（原） ，形成 FDG，有抗凝和抗血小板作用；出血或血栓取决于凝血和纤溶系统的平衡；临床表现：微血栓形成：皮肤 - 出血性坏死斑、血疱、坏疽；肾- 皮质坏死导致 血尿、少尿 ；脑- 意识障碍、抽搐、昏迷 ；消化道 - 浅表性溃疡导致出血 ；微血管病性溶血性贫血：高血红蛋白血症、血红蛋白尿、 DC红细胞变形 +碎片；出血：小血管出血多见，皮肤出血、肾出血、粘膜出血、消化道出血、术后伤口渗血、最严重的为颅出血；DIC 的主要临床表现的发生机理出血 ：DIC 基本病理变化是微血管广泛的微血栓形成，

50、 但患者最初的临床表现常为出血。原因如下：凝血物质因消耗而减少继发性纤溶亢进 - 不但降解纤维蛋白（原） ，还能水解多种凝血因子纤维蛋白（原）降解产物（FDP）在发生 DIC 继发性纤溶亢进时大量形成 （平时产生不多），有强大的抗凝和抑制血小板聚集的作用， 在降低凝血功能的同时，明显增强病理性抗凝作用（名词解释）微血管壁损伤微循环障碍（休克）：广泛出血，循环血量减少微血栓形成，回心血量减少激肽系统、补体系统激活，舒血管物质产生，使 血管平滑肌舒 、血管通透性增加，加大了血管床容积，减少回心血量心输出量减少： 心 DIC 直接影响心泵血功能， 肺微血栓形成导致肺动脉高压增加右心后负荷，缺氧、酸中毒影响心肌舒缩功能，急性 DIC 时可发生休克，休克时也可发生 DIC，休克与 DIC 互为因果，经常形成恶性循