介入治疗指南与老年冠心病介入治疗实用教案

1、我们面临(minlng)的问题 人口的老龄化是全球性问题，中国老龄化进展速度更快人口的老龄化是全球性问题，中国老龄化进展速度更快 老龄人口明显增加老龄人口明显增加 冠心病发病率明显增加冠心病发病率明显增加 老年患者介入治疗需求增加老年患者介入治疗需求增加, 对介入治疗接受的程度增加对介入治疗接受的程度增加 临床指南对老年人群大多无特殊界定临床指南对老年人群大多无特殊界定 大多数临床试验除外高龄人群大多数临床试验除外高龄人群 预后相关预后相关(xinggun)研究少，治疗的获益难以确定研究少，治疗的获益难以确定第1页/共26页第一页，共27页。UA/NSTEMI患者TIMI危险(wixin)积分

2、Antman EM, et al. JAMA. 2000;284:835-442. (Copyright 2000 American Medical Association. All rights reserved)n年龄年龄65岁岁n 3CAD危险因素危险因素(yn s)n既往有冠脉狭窄既往有冠脉狭窄50 % nST 偏移偏移n24h内心绞痛内心绞痛2发作发作n1周内使用周内使用ASAn心脏标志物升高心脏标志物升高第2页/共26页第二页，共27页。年龄(ninlng)是ACS风险评估的重要指标 J. Am. Coll. Cardiol. 2007;50;1-157EHJ. 2007;28;1

3、598-1660第3页/共26页第三页，共27页。 Anderson JL, et al. J ACC 2007;50:e1e157第4页/共26页第四页，共27页。年龄(ninlng)与死亡率 院内死亡率年龄(ninlng)30天死亡率年龄(ninlng)Alexander, K. P. et al. Circulation 2007;115:2549-2569第5页/共26页第五页，共27页。年龄与住院(zh yun)期间事件发生率NSTE ACS: Pursuit, Paragon, GUSTO IV ACS, GUSTO IIb STE MI: GUSTO I-III, ASSENT

4、II-III Plus, HERO II第6页/共26页第六页，共27页。老年患者(hunzh) ACS 的风险大KulkarniS et al ACC 2003 CRUSADE 第7页/共26页第七页，共27页。社区(sh q)和临床试验中老年人群比例NSTE ACS: Pursuit, Paragon, GUSTO IV ACS, GUSTO IIb STE MI: GUSTO I-III, ASSENT II-III Plus, HERO II急性冠脉综合征 N=1190721第8页/共26页第八页，共27页。老年人左室结构和功能(gngnng)改变 左室舒张末压增加左室舒张末压增加(z

5、ngji) , 舒张期充盈降低舒张期充盈降低 动脉僵硬度增加动脉僵硬度增加(zngji) 后负荷后负荷 心肌肥厚心肌肥厚 LVEF 降低降低 心输出量降低心输出量降低第9页/共26页第九页，共27页。 老年患者(hunzh)冠脉病变特点 多种危险因素导致的内皮功能损伤多种危险因素导致的内皮功能损伤 弥漫病变弥漫病变 多支病变多支病变 (which one is the culprit artery?) 扩张扩张 迂曲迂曲 钙化钙化(gihu) 慢性完全闭塞病变多慢性完全闭塞病变多 CABG术后病变（桥血管、术后病变（桥血管、native)第10页/共26页第十页，共27页。老年人心脏储备和反应

6、(fnyng)性降低 -肾上腺素能的反应性降低肾上腺素能的反应性降低 缓慢性心律失常较为缓慢性心律失常较为(jio wi)(jio wi)常见常见 后负荷的增加使药物治疗的难度增加后负荷的增加使药物治疗的难度增加 舒张功能降低导致心排血量增加受限舒张功能降低导致心排血量增加受限第11页/共26页第十一页，共27页。老年(lonin)患者特点 神经神经-内分泌调节的变化内分泌调节的变化: Cortisol , TSH, , RAS, ADH, BNP, Sympathetic nervous system, 生活质量降低生活质量降低 认知认知(rn zh)功能下降（患者和家属）功能下降（患者和家

7、属） 药物的分布、代谢、耐受性发生改变（与肠道功能、肝和肾功药物的分布、代谢、耐受性发生改变（与肠道功能、肝和肾功能有关），出血发生率高能有关），出血发生率高 第12页/共26页第十二页，共27页。年龄-出血(ch xi)-治疗 Skolnick JACC 2007No. of Recommended Therapies* AspirinHeparinBeta-blockersGP IIb/IIIa if cathCardiac Cath% Major bleeding None One Two Three Four Five 第13页/共26页第十三页，共27页。伴随临床(ln chun)情

8、况多肾脏疾病肾脏疾病(jbng)或肾功能减退或肾功能减退贫血贫血 COPD 伴发糖尿病、高血压者多伴发糖尿病、高血压者多肿瘤肿瘤消化性疾病消化性疾病(jbng)瓣膜病变瓣膜病变其他需要外科手术的疾病其他需要外科手术的疾病(jbng)第14页/共26页第十四页，共27页。 肌酐清除率与年龄(ninlng)Patient Age (Yrs)Alexander, K. P. et al. Circulation 2007;115:2549-2569第15页/共26页第十五页，共27页。临床表现不具(b j)特色 无痛性心肌缺血（心肌梗死）或不典型胸痛无痛性心肌缺血（心肌梗死）或不典型胸痛 ACS 可

9、能发生在其他急性疾病的同时或治疗过程中可能发生在其他急性疾病的同时或治疗过程中 以心力衰竭以心力衰竭(xn l shui ji)为主要表现为主要表现-严重的冠状动脉疾病或与严重的冠状动脉疾病或与糖尿病、肾脏疾病、高血压病导致的心肌纤维化有关糖尿病、肾脏疾病、高血压病导致的心肌纤维化有关 就诊时往往已到疾病的终末期就诊时往往已到疾病的终末期 心电图变化不典型心电图变化不典型第16页/共26页第十六页，共27页。老年患者的介入治疗(zhlio)具有特殊性 周围血管或主动脉病变（迂曲周围血管或主动脉病变（迂曲(yq)、狭窄、扩张、动脉硬化等）、狭窄、扩张、动脉硬化等） 复杂的冠脉解剖特点复杂的冠脉解

10、剖特点 心脏储备低下，血流动力学的代偿低心脏储备低下，血流动力学的代偿低 治疗的反应性降低、并发症率增加治疗的反应性降低、并发症率增加 CABG的风险大的风险大 难以达到完全血运重建难以达到完全血运重建 AMI时易伴发心源性休克时易伴发心源性休克第17页/共26页第十七页，共27页。年龄对 PCI 预后(yhu)的影响Emory University experiences, Am J Cardiol 1999;84:245第18页/共26页第十八页，共27页。择期 PCI 并发症与年龄(ninlng)*P0.01 for all complicationsBachelor JACC 2000

11、;36:723 第19页/共26页第十九页，共27页。老年患者(hunzh)介入治疗建议 治疗的主要目的是改善生活质量治疗的主要目的是改善生活质量 控制症状控制症状 仅治疗缺血相关的仅治疗缺血相关的“罪犯血管罪犯血管(xugun)” 仅治疗主要的血管仅治疗主要的血管(xugun)和大的分支和大的分支 CTO病变？病变？第20页/共26页第二十页，共27页。老年患者介入治疗(zhlio)建议 要考虑患者的生物学年龄、伴随疾病，预测发生并发症的风险要考虑患者的生物学年龄、伴随疾病，预测发生并发症的风险 保证操作过程的简单和安全保证操作过程的简单和安全 建议预扩张建议预扩张 药物支架药物支架 or

12、金属裸支架？金属裸支架？ 主动脉有严重病变或迂曲者可选择主动脉有严重病变或迂曲者可选择(xunz)桡动脉径路桡动脉径路第21页/共26页第二十一页，共27页。老年患者介入治疗(zhlio)建议 术前与患者和家属有充分的沟通，签署知情同意术前与患者和家属有充分的沟通，签署知情同意 手术相关器械、材料准备充分手术相关器械、材料准备充分 药物支架药物支架 or 金属裸支架？金属裸支架？ 术者的经验术者的经验(jngyn) 减少造影剂的使用（术前水化？减少造影剂的使用（术前水化？- 心功能心功能/肾功能）肾功能） IABP？第22页/共26页第二十二页，共27页。围术期用药(yn yo) 酌情减量 肝

13、素肝素 根据根据(gnj)体重调整剂量体重调整剂量 Bolus: 60-70 U/kg Infusion: 12-15 U/kg/hr 低分子肝素低分子肝素: Enoxaparin 根据根据(gnj)体重调整剂量体重调整剂量 to 1 mg/kg SC q24 hr, if CrCl 30 cc/min GP IIb-IIIa: Eptifibatide Infusion to 1.0 ug/kg, if CrCl 50 cc/min GP IIb-IIIa: Tirofiban Bolus to 6 ug/kg, if CrCl 30 cc/min Infusion to 0.05 ug/k

14、g/min, if CrCl 30 cc/min参考(cnko)临床试验的剂量第23页/共26页第二十三页，共27页。抗血小板和抗凝治疗(zhlio) 老年患者出血和缺血的风险均明显增加老年患者出血和缺血的风险均明显增加 老年患者的治疗应关注老年患者的治疗应关注 依从性依从性 肾功能不全肾功能不全 费用费用 双重抗血小板治疗双重抗血小板治疗 慎重选择支架慎重选择支架 减少阿司匹林的剂量减少阿司匹林的剂量 GP IIb/III 受体拮抗剂受体拮抗剂 具有具有(jyu)高危临床特点的高危临床特点的 NSTE ACS (Tn+) 根据肾功能调整剂量根据肾功能调整剂量 (eptifibatide, tirofiban)第24页/共26页第二十四页，共27页。第25页/共26页第二十五页，共27页。感谢您的观看(gunkn)！第26页/共26页第二十六页，共27页。NoImage内