201X年门诊病历质量持续改进

1、精品 2018 年门诊病历质量持续改进 一、基本情况 2018 年我院于& 9、10、11、12 月随机抽查每个科室每 位门诊医生门诊病历共 874 份,不合格 225 份， 及格率： 74.26%, 我院门诊病历合格率目标值为95% （如表 1、图 1）。 2018 年& 9、10、11、12 月份门诊病历合格情况（表 1） 月份 合格率 不合格率 8 47.37% 52.63% 9 74.46% 25.54% 10 73.58% 26.42% 11 76.74% 23.26% 12 85.35% 14.65% 平均 74.26% 25.74% 精品 2018 年 8、9、1

2、0、11、12 月份门诊病历合格情况（图 1 ） 2018 年& 9、10、11、12 月份门诊病历调查样本情况（图 2）八月 九月 十月 十一月 十二月 精品 二、不合格门诊病历构成 1、 不合格门诊病历中最常见的缺陷是没有书写门诊病历、 现病史 书写不全或欠准确。包括现病史重点不明确或内容含栩，初诊现病史 描述与主诉不相关或主要症状描述不清，复诊现病史未描述经过治疗 后的效果及病情变化情况，往往以“病情同前”来代替病情转归情况， 重要的过去史、个人史、家族史无记载或有重要缺陷。 2、 不合格病历中查体不全或有遗漏也占相当一部分比例。具体表 现在缺查体记录、查体记录不准确、遗漏与主诉

3、相关的常规检查、遗 漏主要部位和有鉴別意义的阴位性体征、阳性体征描述欠规范。 3、 不合格病历中处理意见记录不全或采取的治疗措施无相应记录 多数表现为药物用法书写欠规范，口服药无用法或按说明书服用；对 进行250 ,212 八月 九月 十月 十一月十二月 精品 有创性检查治疗、门诊手术缺少必要的患者或家属签字；患者拒 绝某项检查或治疗时往往只在门诊病历上写 , 而无患者或家居签字 不合格病历中无主诉或主诉描述不规范多数表现为写了主要症状而 无发病时间。精品 三、不合格门诊病历缺陷原因分析 1、高强度的门诊工作给门诊病历的书写增加了难度。与三甲医 院相比 , 我院医生的数量远远不足 , 此外，我

4、院的分级就诊转诊等制度 还未宗全落实，门诊出诊医生每天面对大量的患者 , 在书写门诊病历 时不得不追求速度严造成门诊病历记载简单字迹潦草。 2、部分医师对门诊病历的重要性缺乏认识，自我保护的法律意 识薄筑。门诊病历作为医疗纠纷鉴定的重要文件， 在医疗纠纷诉讼中 具有举足轻重的作用 , 是医疗机构举证的重要依据之一。无过失的医 疗行为可因病历的缺陷导致医院的败诉可。 3、门诊医生出诊的间断性。门诊医师多采取每天轮换的方式， 造成部分患者第一天挂号 就诊、检查，第二又换另个医生看报告、 下医病。因此有些门诊病历往往由多个医师共同完成，由于不贯，导 致门诊病历处理意见记录不全或采取的治疗措施无相应记

5、录。 4、责任心不强。个别医务人员责任心不强 , 表现在询问病史不够 详细, 遗满主要病史，查体不认真。 四、管理对策及持续改进 1、合理安排医生工作量医院门诊部与临床科主任根据各临床科 室业务特点， 各临床医生接诊速度， 为每位医生制定个性化的号源数 量，在满足患者需求的同时充分考虑到医生的负荷 , 保证门诊病历的 书写质量。 2、加强法律法规的培训增强法律和自我保护意识。医院通过年 轻医生参加医疗诉讼案件庭审旁听 ; 工作两年内医生到医务处、门诊 部轮转多与投诉和纠纷接待 : 参加行风办、门诊部、医务处组织的投 诉案例分精品 析会 ; 学习医院网站医疗纠纷案例教育课件等多种途径提高 医务人

6、员风险意识和防范意识，时刻牢记规范书写门诊病历的重要 性。 3 、提高门诊出诊医师的连续性做到门诊医师相对固定。 根据医 院门诊工作的特点， 科室尽量多安排临床经验丰富、 业务水平过硬的 医师在门诊工作，同时针对各专科特点 , 要求部分科室安排常驻门诊 医生，或 3 个月一轮换 ,保证门诊医师的相对固定。 4、多渠道、多形式加强门诊病历书写的业务培训对新人职医生 和实习进修生 进行门诊病历书写规范的岗前培训、考试 ; 将门诊病 历书写规范汇编于应知应会口袋本， 临床医生人手一册， 让医生随时 翻阅、学习 , 并纳人到“三基三严”考试中。 5、成立病案质卫检查专家库专家库实行动态管理。凡具备副高

7、 以上职称热心病历质量管理、 门诊病历质量良好的医务人员可进人专 家库对在检查中查出丙级、 重度缺陷门诊病历的， 该专家白动退出专 家片。 6、制定标准，并对标准持续改进根据三级综合医院等级评审 标准和实施细则病万书丐基木规范病历质革考核评价标准，制定 医院门诊病历质评分标准，并根据省厅要求对标准持续改进 7、加强院科两级质控考核院部成立病案管理委员会定期分析全 院病历质量情况 , 门诊部每月抽调病案质量检查专家库成员对门诊病 历进行检查， 将有问题的情况现场汇总式两份， -份由科室主任签收， 一份上交门诊部 , 门诊部对所查出的问题汇总，形成书面整改通知书 发到科室 , 要求限期幣改， 同时

8、对科室进行考核， 在下一轮检查中对 整改情况进行督查 ; 科室根据蔡改通知书内容向门诊部提交书面整改 措施, 同时科室对不合格精品 病历责任人进行二次考核。 8、加大宣传，强化患者对门诊病历的保存意识门诊病历由患者 保管，经常出现患者复诊时不携带初诊门诊病历， 复诊时重新注册挂 号，导致医生不知初诊病情 , 系统也查不出患若初诊检验检查报告 : 患者未携带门诊病历要求简易门诊直接开药的现象。 因此医院通过宣 传展板、医生提型病历上注明等方式提配患者保存门诊病历。 五、总结。 门诊病历是对患者疾病发生、发展转归检查、诊断、治疗过程的 记录, 是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律的依据，也是处理 医疗纠纷的法律证据。 所以规范和完善病历质量， 对预防医疗纠纷发 生 , 在尊重患者权利的基础上保护医务人员的合法权益至关重要。门 诊病历质革检查是医院医疗质上管理的重要组成部分， 是提高医务人 员业务素质和医疗水平的重要手段。因此，医院要通过门 诊病历质 量检查与 PDCA 循环的阶梯式运转结合