安全施工措施自查表

1、安全施工措施编审和交底制度建设工程项目安全施工措施自查表工程概况工程名称工程地址工程造 价建筑面积工程构赛次地± 层地下计划开工日期计划竣工日期建设单位法定代表人电话项目负责人电话经办人电话监理单达摩代 表人电 话位项目总 监电 话电 话资质等 级书编 号施工单位法定代 表人电 话项目经 理电 话资质等 级证 书编 号类别措施审查资料内容自查情况工程管理人员名册工程项目施工过程中的安全分析报告设计单位对安全施工提出的要求和建议本工程危险性较大的分部分项工程清单和安 全管理措施施工合同中纥 施费用支付计划及三的安全优 股付证明护、文明施工措£时现需管鬻胃 我确以南证明儡f料资

2、质证书总监理工程师资格证书及委任书专业安全监理人员配备情况以及本项目安 全监理人员名册本工程危险性较大的分部分项工程安全管 理制度监理? 工程耐自位对本工程施工组织设计中的安全 淆解霜黠常，经由总监理安全生产监理规划及实施细则方工工号安 全 生 产 责 任也制 度 和 安 全 生 产 保证资质证书及安全生产许可证各部门及人员安全生产责任制安全管理组织机构项目经理、安全管理人员配备情况及资格 证书、安全考核培训证特种作业人员名单及证件本工程危险性较大的分部分项工程安全管 理制度结合现场特点制定的重大危险源监控措施 和安全事故应急救援预案安全 措施费月露雅髓瞿安全防护、文明施工安全生产教育培训制度

3、；安全奖罚制度体 系安全生产检查及隐患整改制度；安全技术 交底制度安全生产事故报告、调查及处理制度施工组织设计和专项安全技术方案审批制 度钱及设惫支全管理规定；设置安全警示标志 的官理规7E消防安全管理规定方工工资料较项工 程专 项施 工点案桩基施工基坑支护及土方开挖临时用电口举基胆蕈?k处电电梯屋物料提牙机等大 型起重杭蕨设备的安嚏、快用、振除模板支撑脚手架起重吊装工程建筑幕墙的安装施工预应力结构张拉施工隧道工程施工桥梁工程施工（含架桥）特种设备施工网架和索膜结构施工6m以上的边坡施工大江、大河的导流、截流施工港口工程、航道工程采）二新: 隹的1一/一 J ir仃、经 艺日 工，、安 术量工

4、 皮贡瓶核型-可能影胞 /许向，尚无技需组织专家论证的专项施工方案开挖深度超过5m （含）或周边地质环境复 查的深基坑工程高大模板工程非常规或超重、超身的起重吊装工程附着式整体和分片提升脚手架及滑模搭，20m，殳高度50m及以上的落地脚手架；架体高度 殳以上的悬挑脚手架施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程大江、大河中深水作业的工程城市房屋拆除爆破和其他土石大爆破工程多台塔式起重机交叉作业的建11 戈邻近的构筑物在工作半径内的外输电线路达不到安全距离的城市主要通道在工作半径范围内通 过的t现场1查施工现场各项安全施工措施与项目施工特 点结合情况施工现场安全防护情况建设单位意见:（盖章）总监理工程师意见: （盖章）施工单位意见:（盖章）项目负责人：年 月总监:项目经理：年 月 日一在工组1出H线 监理、施工里他对本工程开工甄家全施工措施赁斟段现场部分 八, 目行审查检查后据实填写。填报内容应满足施工进度要求，对本工程未涉及的内容，做 缺项处理。2、参建各方应当签署明确自查意见并盖章。3、参建单位对本表内资料和现场审查检查结果负责。4、办理建设