1例社区获得性肺炎合并贫血患者的用药分析

1、    1例社区获得性肺炎合并贫血患者的用药分析    刘国鹏【摘 要】目的：临床药师通过参与药物治疗方案的制定与药学监护，使临床用药更加合理有效。方法：临床药师参与1例社区获得性肺炎合并贫血患者的药物治疗过程，分析评价治疗方案，并提出药学建议，进行药学服务。结果：临床药师的建议被医师采纳，患者病情好转出院。结论：临床药师参与临床药物治疗方案，有助于临床合理用药水平的提高。【关键词】临床药师 社区获得性肺炎 贫血 药学监护 药学服务r969.3a1672-3783（2019）11-03-021 病例概况患者，杨某，男，59岁，汉族，已婚，半年前受凉后出现

2、咳嗽症状，咳痰量少，痰黏难咳出，活动及夜间平卧后加重，加重时伴有明显的心悸症状，进食尚可，无腹胀，下肢水肿症状，无胸痛及痰中带血，无高热，寒战。既往有长期吸烟史，无其他特殊病史，发育正常，营养中等。2 临床检查和诊断2.1 入院查体：t36.5，bp120/70mmhg，p70次/分，r20次/分，神志清晰，精神萎靡，双侧呼吸动度均匀一致，触觉语颤无增减，叩诊呈清音，双肺呼吸音弱，未闻及明显的干湿性啰音;胸部ct：双肺细支气管炎，双下肺考虑渗出性病变。血常规检查：wbc：3.78×109/l，rbc：2.16×1012/l，hgb：56g/l，plt：90×109

3、/l，双眼眼睑结膜及双手甲床苍白，后行骨髓穿刺术，进行骨髓细胞分析提示缺铁性贫血;腰椎mr检查报告：腰2/3，3/4，4/5椎间盘变性，腰3/4椎间盘膨出，腰4/5，腰5/骶1椎间盘突出，腰椎骨质增生，其他检查无异常显示。2.2 临床诊断：社区获得性肺炎缺铁性贫血（重度）？腰椎间盘突出症（坐骨神经痛）（该病例中仅用中医康复理疗缓解病情，未使用药物）3 治疗经过3.1 对肺炎的治疗：3.1.1 抗感染：给予患者美洛西林钠舒巴坦钠（每天两次，每次2.5g，静脉输液，溶于0.9%氯化钠注射液100毫升，用药疗程：4/28-5/07）;3.1.2 支气管扩张剂：多索茶碱注射液（每天一次，每次0.2g，

4、静脉输液，溶于5%葡萄糖注射液250毫升，用药疗程：4/28-5/05）3.1.3 祛痰：氨溴索注射液（每天一次，每次30mg，静脉输液，溶于5%葡萄糖注射液250毫升，用药疗程：4/28-5/07）3.2 对缺铁性贫血的治疗3.2.1 补铁：右旋糖酐铁（每天一次，每次50mg，肌肉注射，用药疗程：4/29-5/11）叶酸片（每天三次，每次10mg，口服，用药疗程：4/29-5/11）维生素b12片（每天三次，每次50ug，口服，用药疗程：4/29-5/11）3.3 辅助治疗：3.3.1 改善心肌代谢：注射用环磷腺苷葡胺（每天一次，每次0.12g，溶于5%葡萄糖注射液250毫升，用药疗程：5/

5、07-5/11）4 用药分析：4.1 抗感染药物使用：社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，目前国内多项成人社区获得性肺炎流行病学调查结果显示肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人社区获得性肺炎的中药致病原【13-17】，其他常见病原体包括流感嗜血杆菌，肺炎衣原体，肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌;而一般肺炎的病原学检查通常需要3天左右的时间，肺炎的病情又不允许等待病原学检查结果，因此，肺炎的初期治疗常是经验性治疗，要求所选药物对可能的病原体有一定的覆盖面，此病例中所选抗菌药物为美洛西林钠舒巴坦钠，美洛西林钠属抗铜绿假单胞菌广谱青霉素类，虽抗菌谱广，对可能病原体有一定的覆盖面，但是建议在此患

6、者无其他基础疾病的前提下宜选药物为第一代和第二代头孢菌素，也可选阿莫西林及大环内酯类抗生素。听取临床药师建议后医师换药，予患者注射用头孢呋辛钠1.5g，ivgtt.每8小时一次，72小时后评估疗效。若患者入院治疗以来未做药敏试验，经验性治疗3天后，医师与药师应对患者做出用药合理性与否的评估，对于此抗生素是否要进一步使用，给出有力的临床用药依据（病例中未明确列出用药依据）。病例显示，患者经抗炎化痰一周后，仍诉气短，活动后加重，医师未排外慢性阻塞性肺疾病，准备行肺功能、血气分析检查明确诊断，但患者家属考虑费用过高，拒绝进行相关检查，随继续观察。其他用药不适宜方面因素考虑如下：.该病例从始至终无做痰

7、培养或血培养，患者从4月28日至5月7日住院期间都只使用这一种抗生素，应在经验治疗前留取诊断标本，一旦确定病原体时，积极参考体外药敏实验结果，选用高效抗菌药物进行特异性病原学治疗。.从经济学角度出发，此药价格比较昂贵，持续用药治疗会加重患者的经济负担。4.2 药物间的相互作用：由于茶碱类药物的“治疗窗”窄，容易使其在体内蓄积，出现心动过速，心率失常等，而氨溴索可延长茶碱的药物半衰期，（此病例中患者咳嗽症状加重时伴有明显的心悸症状）。同时使用此两种药物时，应注意密切观察患者的临床表现，如果出现药物蓄积性中毒的表现，需及时减量或停药。4.3 多索茶碱的用法用量错误，其正确用法用量应为：成人每次20

8、0mg，12小时一次，以25%葡萄糖注射液稀释至40ml缓慢静脉注射，时间应在20分钟以上，510日为一疗程或遵医嘱。也可将本品300mg加入5%葡萄糖注射液或生理盐水注射液100ml中，缓慢静脉滴注，每日一次。本病例中多索茶碱的用量（每天一次，每次0.2g，静脉输液，溶于5%葡萄糖注射液250毫升）达不到有效的学药浓度。茶碱类药物个体差异较大，多索茶碱剂量亦要视个体病情变化选择最佳剂量和用药方法【4】。4.4 患者罹患缺铁性貧血经数日治疗后症状略微好转，分析原因可能有以下两种可能：患者诊断不明确，骨髓血细胞分析后予患者肌注右旋糖酐铁，口服叶酸片和维生素b12一周后，复查血常规：wbc：3.8

9、3×109/l，rbc：2.42×1012/l，hgb：59g/l，mch：24.2pg贫血状况几乎无改善，如诊断明确，治疗合理，服用铁剂5天后网织红细胞增加，一周后血红蛋白开始回升，平均每日上升约1g/l，一个月后接近正常。设其临床诊断是正确的，那么患者补铁剂量未达到身体所需剂量：右旋糖酐铁正确的用法用量为首次剂量50mg，如无明显不良反应，第二次可增至100mg（每日量不宜超过100mg）以后每周注射2-3次，直至完成总剂量，注射铁总剂量的计算方法是：补铁总剂量（mg）=150-患者hb（g/l）×体重（kg）×0.24+500mg，经计算，该患者需补铁总剂量为1740.8mg，该患者入院补铁总剂量为650mg，远达不到理想治疗量。鉴于此状况，科学有效的针对缺铁性贫血患者进行治疗显得尤为重要【5】，应进一步明确临床诊断，及早治疗。4.5 注射用环磷腺苷葡胺偶见偶见心悸、心慌、头晕等症状，该患者应严密观察用药后症状，必要时做心电监护。5 小结：该病例的患者为肺炎合并贫血症，由于患者家属经济方面与医师未能及时明确诊断等方面的原因，使患者在住院治疗期间患病症状未能得到明显的改善与治疗，同时提示医师应认清病原学检测的重要性，对于有感染可能性的患者及时做病原学检查，不要滥用抗菌药物，减少细菌耐药的发生。医师应在施治疾病过程