常见疾病的抗生素应用

1、1 呼吸系统感染时抗生素的选用1.1 上呼吸道感染上呼吸道感染是一个统称，包括普通感冒、急性鼻赛炎、扁桃体咽炎、喉炎、咽炎.其病原体90姒上为病蠹，常见的有鼻病蠹、腺病蠹、 流感病蠹、副流感病蠹等。细菌只占10 %左右。此类病人临床上多数表现为血 象不高，病程较短（通常为1周）。治疗以休息、多饮水及对症为主，不必使用抗 生素。如果症状持续710天没有改善，并出现发热、白细胞升高，或发生化脓 性或非化脓性并发症（风湿病、肾小球肾炎）时可使用抗生素。抗生素首选宵霉素 族（宵霉素G、阿莫西林），也可选用一、二代头抱及大环内酯类药物。一般抗生 素的疗程为57天，伴有风湿病、肾小球肾炎者1014天。若有

2、严重化脓性 并发症者抗生素疗程可视病情延长。1.2 下呼吸道感染是最常见的感染性疾 病。包括急慢性支气管炎、肺部感染等。其病原体有细菌（常见的有革兰氏阳性球菌，如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌；革兰氏阴性杆菌，如肺炎克雷伯杆菌、流 感嗜血杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、变形杆菌；厌氧杆菌，如棒状杆菌、梭形杆菌 等）、病蠹、真菌、原虫、支原体、衣原体等。成人细菌感染率为80 %，儿童为70 %在免疫抑制状态、老年、大量使用激素、抗生素等情况下真菌性感染的比 例明显升高。目前医学界公认院外获得性下呼吸道感染以革兰氏阳性球菌为主 （主要为肺炎球菌），其次为革兰氏阴性杆菌（最常见的为肺炎克雷伯杆菌）。院 内获得

3、性感染约60利革兰氏阴性杆菌，其中最多的是绿脓杆菌。院外下呼吸道 感染以往治疗以宵霉素为首选，但近年来细菌的耐药性有了较大的变化。如肺炎 球菌对苯哇西林、氨节西林耐药率达50 %对红霉素及克林霉素耐药率达50 % 70 %金黄色葡萄球菌及表皮葡萄球菌对宵霉素的耐药率达97姒上，对红霉素及克林霉素耐药率达70 %右，对万古霉素耐药的葡萄菌国外亦有报道。但对复方新诺明和喳诺酮类耐药率低，特别是新一代喳诺酮类药物。故复方新诺明和喳 诺酮类合用常常可以获得理想的疗效。院内下呼吸道感染治疗首选氨节宵霉素、 羟氨节宵霉素或二代头抱菌素。合并厌氧菌感染时可加用甲硝哇或克林霉素。根据血药浓度与效应关系，抗菌作

4、用随着血药浓度的增加而提高，分次给药可使总 有效时间增加。6 -内酰胺类抗生素主张分次给药。对于轻、中度感染可口服给 药，对于严重下呼吸道感染或合并其他疾病的患者主张静脉给药，并可联合使用 抗生素，一般二联即可达满意效果。下面简述几种呼吸系统常用抗生素的作用及机制 ：1.2.1 喳诺酮类抗生素是近年来治疗下呼吸道感染的重要药物。其具有组织浓度高、最低抑菌浓度低等特点。该药在支气管黏膜中的浓度比血液中高 2倍， 在肺泡上皮中比血液中高23倍，在肺泡巨噬细胞中比血液中高 915倍。1.2.2 6 -内酰胺类抗生素在治疗呼吸道感染中应用最为广泛。主要包括宵霉素族、头抱菌素族及非典型6 -内酰胺类抗生

5、素。6 -内酰胺类抗生素与6 - 内酰胺酶抑制剂（棒酸、舒巴坦）合用可明显增加抗菌活性并减少耐药菌株的产生。 泰能、特美汀、马斯平对革兰氏阳性球菌、革兰氏阴性杆菌、厌氧杆菌均有强效 杀菌活性。1.2.3 大环内酯类抗生素最常用于治疗院外细菌性呼吸道感染，对革兰氏阳性球菌（肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌）有强大的抗菌活性，对革兰氏阴性杆菌 （如流感嗜血杆菌）及梭形杆菌以外的各种厌氧菌均有抗菌活性，并对不典型肺炎 （支原体、衣原体、军团菌）有肯定疗效。其新一代药物（如罗红霉素、阿奇霉素、 克拉霉素）对胃酸稳定，生物利用度高，组织细胞浓度及血药浓度高，维持持久，不 良反应少。1.2.4 氨基糖苜类抗生素

6、对革兰氏阴性杆菌有强大抗菌活性，其主要不良反应为耳蠹性、肾蠹性。不良反应与血药浓度密切相关。此类抗生素有很长的抗 生素后续效应。这一现象呈浓度与时间依赖性，故主张短疗程、大剂量、每日1次 的治疗方案。此类药物通过细胞摄取进入细胞内，速度缓慢，局部用药能保持良好 的浓度。2 消化系统感染及抗生素的应用2.1 胆系感染胆系感染是指整个胆道系统的急、慢性炎症病变，多为结石、肿瘤所引起的继发性病变，而炎症乂促进了结石的形成和增多，并有较高的病死 率（11.8 %）。正常情况下，胆汁是无菌的。由于胆道与肠道的解剖结构和生理特 点决定了胆系感染的途径为肠道的上行感染或门静脉系统及淋巴系统感染。感染胆系的细

7、菌大多数直接从肠道经 Oddi括约肌反流入胆道，故致病菌与肠道菌丛 基本一致，以大肠杆菌为主，其次为假单胞菌、肠球菌、变形杆菌，且常为两种以 上的混合感染。厌氧菌感染率比其他部位高51 %左右。选用抗生素时应考虑致病菌种、细菌耐药性、抗生素的抗菌谱及其在胆汁中的浓度等因素，胆汁培养及药物试验具有重要的指导意义。在得到药敏试验结果之前，要选择具有强大抑菌 或杀菌力、在胆汁中浓度高、不良反应小的药物。2.1.1 宵霉素类 宵霉素G在胆汁中浓度不高，对胆系感染一般无效。羟氨节宵霉素、毯氨节背霉素胆汁中浓度低于血药浓度，效果不理想。而氧哌嗪宵霉素对胆道致病菌有强大的杀菌活性，同时，胆道浓度高于血活浓度

8、。摘自：医学 教育网 2.1.2 头抱菌素类第一代头抱主要对革兰氏阳性球菌有效，故肠球菌感染时可用。二代头抱对部分革兰氏阴性杆菌及革兰氏阳性球菌有效，头抱味腭、头抱羟口坐、头抱氧哌哇钠（先锋必）的胆道浓度高于血活浓度，可用于胆系感染，但对 绿脓杆菌无效。三代头抱对革兰氏阴性杆菌、绿脓杆菌有强大杀菌能力，且肾蠹性低，但对革兰氏阳性球菌不如第一、二代。2.1.3 喳诺酮类 对多数革兰氏阳性球菌及革兰氏阴性杆菌均有杀菌活性 ， 在胆汁中可达有效浓度，对胆道混合感染病人较为适宜，但对中枢神经系统、肝、 肾、骨有一定蠹性。2.1.4 氨基糖苜类抗生素对革兰氏阴性杆菌有强大杀菌作用，但因有耳、肾蠹性使其在

9、临床上的应用受到一定的限制。对万古霉素和氨基糖苜类药物耐药的 肠球菌对新近研发出来的口坐烷酮类抗生素 Linezol2id 及Oritarancin 敏感。2.1.5 甲硝哇对常见厌氧菌有较强的抗菌活性，且胆汁中浓度大于血活浓度，故常用于胆系感染的治疗，与其他药物联合使用具有较好的疗效。常用的联合 用药方案为甲硝哇加氧哌嗪宵霉素，或加二、三代头抱（除头抱他定、头抱美他 醇），或加喳诺酮类药物，均可获得良好的效果。2.1.6 大环内酯类抗生素 对革兰氏阳性球菌有一定抗菌活性，胆汁中浓度 大于血活浓度，但有一定肝蠹性，故肝功能受损者慎用。胆系感染抗生素一般采取 静脉给药方式，应用至体温正常，症状消

10、退后34天即可停药。对于病因不明的 严重感染，需要较长时间用药时，容易产生细菌耐药，应采取联合用药。2.2腹腔感染2.2.1肝硬化伴有腹腔感染肝硬化患者免疫力低下，易发生细菌性腹腔感染，且腹腔感染与病死率有直接关系。感染的细菌以大肠杆菌、 肺炎克雷伯杆菌居多。较为理想的抗生素是第三代头抱菌素。喳诺酮类药物由于 其抗菌谱广、抗菌活性强而普遍用于治疗腹腔感染。但国外资料报道对大肠杆菌耐药率达50%发生腹腔感染后，患者病情迅速恶化，故强调早期、足量、联合应 用抗生素，开始几天剂量要大，不能等待细菌培养结果，根据治疗反应及培养结果 调整用药，用药时间不少于两周。2.2.2其他原因的腹腔感染经常是多种细

11、菌的混合感染，治疗需选用对多种细菌有效的抗生素。国外专家推荐轻至中度感染选择单一药物,严重感染联合用药。能静脉给药尽可能静脉给药，并分次给药为宜一般血象正常、体温正常3 5天停药。3 泌尿系感染 泌尿系感染的发病率仅次于呼吸系统，感染85 %的尿路感染为大肠杆菌所致，其次为副大肠杆菌，绿脓杆菌、变形杆菌、厌氧杆菌及葡萄球菌等。 经验治疗给予复方新诺明、诺氟沙星等喳诺酮类药物治疗3天后若病情没有改善 则根据药敏结果换药（用药前应先行尿培养加药敏试验）。要尽可能选用肾蠹性 小、不良反应少、服用方便、细菌不易产生耐药性的抗生素，并尽可能单一用药。 单一用药失败、严重感染、混合感染或出现耐药菌株后应联

12、合用药，但一般以二联为主。常使用一种基糖苜类加一种半合成广谱宵霉素或三代头抱菌素。由于这些药物半衰期均较短，1日剂量分次给予才能维持有效的尿药浓度，达到最佳治 疗效果。疗程一般为2周。4 中枢神经系统感染及抗生素的应用中枢神经系统感染是临床上非常危重的病症，早期及时正确地应用抗生素治疗是 挽救患者生命、减少后遗症的关键。中枢神经系统感染常见的致病菌为脑膜炎双 球菌、肺炎球菌、单核李司特菌及流感嗜血杆菌。 对于成年患者要注意选用易透 过血脑屏障和血脑脊液屏障的药物，才能在中枢神经系统中发挥作用。红霉素、 林可霉素、氨基糖苜类不易达到中枢神经系统病灶 ，而氨节背霉素、宵霉素、磺 胺药、头抱喋腭、头

13、抱曲松、美洛培南都是治疗中枢神经系统感染的有效抗生素。 中枢神经系统感染多为一种细菌的感染，故采用一种有效的抗生素即可。尽量采 用杀菌药、静脉给药、剂量宜大。联合用药必须要有明确的指征。中枢神经系统 感染也可鞘内给药，但要注意小剂量、低浓度、慢速度逐次给药。5 骨科感染性疾病骨科感染性疾病主要有急慢性骨髓炎、化脓性关节炎及硬化性骨髓炎。其致病菌 主要为假单胞菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血链球菌及变 形杆菌。在治疗骨和关节感染时，宜选用在骨组织和关节腔中能够达有效浓度、 细菌不易产生耐药性及蠹副作用少的药物。宵霉素、林可霉素、克林霉素、磷霉 素、头抱菌素等易进入关节腔，故宜于使用；而红霉素、氯霉素、氨基糖苜类等不 易渗入关节腔，且蠹性相对较大，故不适宜应用。因致病菌常为金黄色葡萄球菌， 故通常选用一种针对革兰氏阳性球菌的药物，另一种为广谱抗生素。细菌培养结 果回报后应及时调整用药，抗生素宜连续应用3周。6 皮肤软组织的感染皮肤软组织与外界的各种病原体直接接触，并且受到外伤的机会远远高于其他各 系统及器官。其致病菌主要为金黄色葡萄球菌、 溶血链球菌及大肠杆菌。轻者口 服给药，中、重度者应采取全身给药。治疗以背霉素、头抱菌素类为宜。腹腔、 会阴的感染以革兰氏阴性杆菌为主，故