中医内科学课件呕吐2

1、中医内科学中医内科学脾胃系病证脾胃系病证第二节、呕第二节、呕 吐吐 概述概述 一、一、 定义定义 呕吐是指胃失和降，气逆于上，迫使胃呕吐是指胃失和降，气逆于上，迫使胃中之物从口中吐出的一种病证。一般以中之物从口中吐出的一种病证。一般以有物有声有物有声谓之呕，有物无声谓之吐，无谓之呕，有物无声谓之吐，无物有声谓之干呕，临床呕与吐常同时发物有声谓之干呕，临床呕与吐常同时发生，故合称为呕吐。生，故合称为呕吐。 二、讨论范围二、讨论范围 神经性呕吐、急性胃炎、心源性呕吐、胃神经性呕吐、急性胃炎、心源性呕吐、胃黏膜脱垂、幽门痉挛、幽门梗阻、喷门痉挛、黏膜脱垂、幽门痉挛、幽门梗阻、喷门痉挛、十二指肠壅积症

2、等，以呕吐为主要表现时，十二指肠壅积症等，以呕吐为主要表现时，参照本接辨证。参照本接辨证。 病因病机病因病机 一、病因 1外邪犯胃 2饮食不节 3情志失调 4病后体虚外邪犯胃外邪犯胃侵犯胃腑侵犯胃腑阻遏胃气阻遏胃气饮食不节饮食不节伤胃滞脾伤胃滞脾食滞不化食滞不化痰饮停积痰饮停积情志失调情志失调肝逆犯脾肝逆犯脾脾失健运脾失健运病后体虚病后体虚脾陷胃逆脾陷胃逆胃阴不足胃阴不足胃气壅阻胃气壅阻和降失司和降失司（实）（实）无力和降无力和降不得润降不得润降（虚）（虚）气逆于上气逆于上呕吐呕吐二、病机二、病机三、病因病机小结三、病因病机小结 1、病变脏腑：、病变脏腑： 病变脏腑主要在胃，还与肝、脾有密切的

3、关系。病变脏腑主要在胃，还与肝、脾有密切的关系。 2、病机关键：、病机关键： 呕吐的发病机理总为胃失和降，胃气上逆。呕吐的发病机理总为胃失和降，胃气上逆。 3、病理因素：、病理因素： 外邪、食滞、痰饮、肝气等邪气犯胃外邪、食滞、痰饮、肝气等邪气犯胃 - 实。实。 脾胃气阴亏虚，运化失常，不能和降脾胃气阴亏虚，运化失常，不能和降 -虚。虚。 4、病性及转归、病性及转归 暴病呕吐一般多属邪实，治疗较易，预后 良好； 虚证或虚实夹杂者，病程较长，且易反复 发作，较为难治 ；久病、大病之中，出现呕吐，食不能入， 面色咣白，肢厥不 回，脉微细欲绝，为阴 损及阳，脾胃之气衰败，真阳欲脱之危 证 。 四、诊

4、查要点四、诊查要点（一）、诊断依据（一）、诊断依据1 1、初起呕吐量多，呕吐物多有酸腐气味，久病、初起呕吐量多，呕吐物多有酸腐气味，久病 呕呕吐，时作时止，吐出物不多，酸臭气味不甚。吐，时作时止，吐出物不多，酸臭气味不甚。2 2、新病邪实，呕吐频频，常伴、新病邪实，呕吐频频，常伴 有恶寒、发热、有恶寒、发热、 脉脉实有力。久病正虚，呕吐无力，常伴精神萎靡，倦实有力。久病正虚，呕吐无力，常伴精神萎靡，倦怠，面色萎黄，脉弱无力等症。怠，面色萎黄，脉弱无力等症。3 3、本病常有饮食不节，过食生冷，恼怒气郁，或久、本病常有饮食不节，过食生冷，恼怒气郁，或久病不愈等病史。病不愈等病史。（二）、病证鉴别（

5、二）、病证鉴别病因病机病因病机症状特点症状特点反胃反胃脾胃虚寒，胃中无脾胃虚寒，胃中无火，难于腐熟食入火，难于腐熟食入不化。不化。朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，吐后转舒。化，吐后转舒。呕吐呕吐邪气干扰，胃虚失邪气干扰，胃虚失和。和。实证：食入即吐，或不食亦吐，实证：食入即吐，或不食亦吐，并无规并无规 律律虚证：时吐时止，或干呕恶心虚证：时吐时止，或干呕恶心，但多吐出当日之食。，但多吐出当日之食。呕吐与反胃的鉴别呕吐与反胃的鉴别病病位位主症主症病病程程病病情情预后预后呕呕吐吐胃胃呕吐无规律，呕吐无规律，吐出胃内容物。吐出胃内容物。较较短短较较轻轻多能治愈，愈后良好。噎噎

6、膈膈食食道道进食梗阻不畅进食梗阻不畅或食不得入或或食不得入或食入即吐。食入即吐。较较长长较较重重治疗困难，治疗困难，预后不良。预后不良。呕吐与噎嗝的鉴别呕吐与噎嗝的鉴别（三）、相关检查（三）、相关检查1 1、胃镜、上消化道钡餐透视，了解胃黏膜情况，贲门、幽、胃镜、上消化道钡餐透视，了解胃黏膜情况，贲门、幽门口关闭情况及十二指肠黏膜的改变。门口关闭情况及十二指肠黏膜的改变。 2、呕吐不止，伴有腹胀、矢气减少或无大便，应做腹部透呕吐不止，伴有腹胀、矢气减少或无大便，应做腹部透视及腹部视及腹部B超，以了解有无肠梗阻。超，以了解有无肠梗阻。 3、病人暴吐，呈喷射状，应做头部病人暴吐，呈喷射状，应做头部

7、CT或或MRI，排除颅脑占，排除颅脑占位性病变，也可以做腹部位性病变，也可以做腹部B超，了解胰腺及胆囊的情况。超，了解胰腺及胆囊的情况。 4、呕吐不止，需检查电解质，了解有无电解质紊乱呕吐不止，需检查电解质，了解有无电解质紊乱 。5、育龄期妇女，应化验小便，查妊娠试验。育龄期妇女，应化验小便，查妊娠试验。 五、辨证论治五、辨证论治（一）、辨证要点（一）、辨证要点 1 1、辨虚实。、辨虚实。实证实证-多由感受外邪、饮食停滞所致，发多由感受外邪、饮食停滞所致，发 病较急，病程较短，呕吐量多，呕病较急，病程较短，呕吐量多，呕 吐物多有酸臭味。吐物多有酸臭味。虚证虚证-多属内伤，有气虚、阴虚之别，呕多

8、属内伤，有气虚、阴虚之别，呕 吐物不多，常伴有精神萎靡，倦怠吐物不多，常伴有精神萎靡，倦怠 乏力，脉弱无力等症。乏力，脉弱无力等症。2、辨可下与禁下：、辨可下与禁下： 一般而言，呕吐不宜用下法，其理为呕吐病位在一般而言，呕吐不宜用下法，其理为呕吐病位在胃，不应用下药胃，不应用下药 攻肠。同时，呕吐能使胃中停滞之宿攻肠。同时，呕吐能使胃中停滞之宿食或不洁之物从上排出，下之无益。若呕吐属于虚者，食或不洁之物从上排出，下之无益。若呕吐属于虚者，下之更有虚虚之弊。若呕吐属于外邪者，当逐邪外达，下之更有虚虚之弊。若呕吐属于外邪者，当逐邪外达，其呕自止，亦不宜攻里，引邪深入。其呕自止，亦不宜攻里，引邪深入

9、。“病人欲吐者，病人欲吐者，不可下之不可下之”。但下法并非所有呕吐都绝对禁忌，如呕。但下法并非所有呕吐都绝对禁忌，如呕吐因于胃肠实热，又兼大便秘结的，必要时就可以用吐因于胃肠实热，又兼大便秘结的，必要时就可以用下法。因为人体是一个整体，上下相互联系，下既不下法。因为人体是一个整体，上下相互联系，下既不通，势必上逆而呕，通其大便可折其上逆之势。可见通，势必上逆而呕，通其大便可折其上逆之势。可见呕吐禁用下法，既有原则性又有灵活性，可下与否，呕吐禁用下法，既有原则性又有灵活性，可下与否，当因证而宜。当因证而宜。3、辨可吐与止吐：、辨可吐与止吐： 呕吐大多属于病理现象，故一般均可选择用呕吐大多属于病理

10、现象，故一般均可选择用降逆止呕之剂，但也不是对所有呕吐一概不问降逆止呕之剂，但也不是对所有呕吐一概不问病因均用止吐之剂。例如：有些呕吐是机体驱病因均用止吐之剂。例如：有些呕吐是机体驱邪外出的抗病机能表现，这种情况，应因势利邪外出的抗病机能表现，这种情况，应因势利导，使其邪去正安，无须止呕。胃有痈脓、痰导，使其邪去正安，无须止呕。胃有痈脓、痰饮、食滞、误吞毒物所引起的呕吐，可让其吐饮、食滞、误吞毒物所引起的呕吐，可让其吐出，则邪祛病除。所以，何者可吐，何者不可出，则邪祛病除。所以，何者可吐，何者不可吐，亦应当严格辨证掌握。吐，亦应当严格辨证掌握。（二）、治疗原则（二）、治疗原则 治以和胃降逆为原

11、则。治以和胃降逆为原则。 偏于邪实者，治宜祛邪为主，分别采用解偏于邪实者，治宜祛邪为主，分别采用解表、消食、化痰、解郁等法。表、消食、化痰、解郁等法。 偏于正虚者，治宜扶正为主，分别采用偏于正虚者，治宜扶正为主，分别采用健运脾胃、益气养阴等法。虚实兼夹者当审健运脾胃、益气养阴等法。虚实兼夹者当审其标本缓急主次而治之。其标本缓急主次而治之。（三）、证治分类（三）、证治分类 1 1、实证、实证 （1 1）外邪犯胃证）外邪犯胃证主证：主证：突然呕吐，胸脘满闷，发热恶寒。突然呕吐，胸脘满闷，发热恶寒。兼证：头身疼痛。兼证：头身疼痛。舌脉：舌苔白腻，脉濡缓。舌脉：舌苔白腻，脉濡缓。 证机概要：外邪犯胃，

12、中焦气滞，浊气上逆。证机概要：外邪犯胃，中焦气滞，浊气上逆。治法：疏邪解表，化浊和中。治法：疏邪解表，化浊和中。 代表方：藿香正气散加减。代表方：藿香正气散加减。（2）食滞内停证）食滞内停证 主证：呕吐酸腐，脘腹胀满，嗳气厌食。主证：呕吐酸腐，脘腹胀满，嗳气厌食。兼证：大便或溏或结。兼证：大便或溏或结。舌脉：舌苔厚腻，脉滑实。舌脉：舌苔厚腻，脉滑实。证机概要：食积内停，气机受阻，浊气上逆。证机概要：食积内停，气机受阻，浊气上逆。 治法：消食化滞，和胃降逆。治法：消食化滞，和胃降逆。 代表方：保和丸加减。代表方：保和丸加减。1、实证、实证（3 3）痰饮内阻证）痰饮内阻证主证：呕吐清水痰涎，脘闷不

13、食。主证：呕吐清水痰涎，脘闷不食。兼证：头眩心悸。兼证：头眩心悸。舌脉：舌苔白腻，脉滑。舌脉：舌苔白腻，脉滑。证机概要：痰饮内停，中阳不振，胃气上逆。证机概要：痰饮内停，中阳不振，胃气上逆。治法：温中化饮，和胃降逆。治法：温中化饮，和胃降逆。 代表方：小半夏汤合苓桂术甘汤加减。代表方：小半夏汤合苓桂术甘汤加减。 1、实证、实证（4 4）肝气犯胃证）肝气犯胃证主证：呕吐吞酸，嗳气频繁。主证：呕吐吞酸，嗳气频繁。兼证：胸胁胀痛。兼证：胸胁胀痛。舌脉：舌质红，苔薄腻，脉弦。舌脉：舌质红，苔薄腻，脉弦。证机概要：肝气不疏，横逆犯胃，胃失和降。证机概要：肝气不疏，横逆犯胃，胃失和降。治法：疏肝理气，和胃

14、降逆。治法：疏肝理气，和胃降逆。代表方：四七汤加减。代表方：四七汤加减。 2 2、虚证、虚证（1 1）脾胃气虚证）脾胃气虚证主证：食欲不振，食人难化，恶心呕吐。主证：食欲不振，食人难化，恶心呕吐。兼证：脘部痞闷，大便不畅。兼证：脘部痞闷，大便不畅。舌脉：舌苔白滑，脉象虚弦。舌脉：舌苔白滑，脉象虚弦。证机概要：脾胃气虚，纳运无力，胃虚气逆。证机概要：脾胃气虚，纳运无力，胃虚气逆。治法：健脾益气，和胃降逆。治法：健脾益气，和胃降逆。代表方：香砂六君子汤加减。代表方：香砂六君子汤加减。 2 2、虚证、虚证（2）脾胃阳虚证）脾胃阳虚证 主证：主证：饮食稍多即吐，时作时止。饮食稍多即吐，时作时止。 兼证

15、：兼证：面色咣白，倦怠乏力，喜暖恶寒，面色咣白，倦怠乏力，喜暖恶寒， 四肢不温，口干而不欲饮，大便溏薄。四肢不温，口干而不欲饮，大便溏薄。 舌脉：舌脉：舌质淡，脉濡弱。舌质淡，脉濡弱。 证机概要：证机概要：脾胃虚寒，失于温煦，运化失职。脾胃虚寒，失于温煦，运化失职。 治法：治法：温中健脾，和胃降逆。温中健脾，和胃降逆。 代表方：理中汤加减。代表方：理中汤加减。 2 2、虚证、虚证(3)(3)胃阴不足证胃阴不足证主证：主证： 呕吐反复发作，或时作干呕。呕吐反复发作，或时作干呕。兼证：兼证：似饥而不欲食。似饥而不欲食。 舌脉：舌脉：舌红少津，脉细数舌红少津，脉细数 。证机概要：证机概要：胃阴不足，胃失濡润，和降失司。胃阴不足，胃失濡润，和降失司。 治法：治法：滋养胃阴，降逆止呕。滋养胃阴，降逆止呕。 代表方：麦门冬汤加减。代表方：麦门冬汤加减。 1起居有常，生活有节，避免风寒暑湿秽浊之邪起居有常，生活有节，避免风寒暑湿秽浊之邪的侵入。的侵入。2保持心情舒畅，避免精神刺激。保持心情舒畅，避免精神刺激。3饮食调理：脾胃素虚者，饮食不宜过多，且勿饮食调理：脾胃素虚者，饮食不宜过多，且勿食生冷瓜果，禁服寒凉药物。胃热者忌食肥甘厚腻、