胆道疾病的护理

1、胆 道 疾 病 的 护 理胆 道 疾 病 的 护 理外科外科 路龙凤路龙凤提 纲一、解剖生理概要一、解剖生理概要二、胆道疾病的特殊检查及护理二、胆道疾病的特殊检查及护理 三、胆石病和胆道感染三、胆石病和胆道感染四、护理四、护理一、解剖生理概要一、解剖生理概要1.1.肝内胆管肝内胆管2.2.肝外胆管肝外胆管 左右肝管左右肝管 肝总管肝总管 胆总管胆总管胆囊解剖胆囊解剖3 3、胆囊、胆囊4 4、胆囊管、胆囊管生理功能生理功能胆汁的生成和代谢胆汁的生成和代谢胆囊的生理功能胆囊的生理功能胆汁的生理功能胆汁的生理功能 乳化脂肪乳化脂肪 协助脂溶性维生素吸收协助脂溶性维生素吸收 抑制病菌、毒素抑制病菌、毒

2、素 刺激肠蠕动刺激肠蠕动 中和胃酸中和胃酸 浓缩、贮存胆汁浓缩、贮存胆汁 排除胆汁排除胆汁 分泌功能分泌功能提 纲一、解剖生理概要一、解剖生理概要二、胆道疾病的特殊检查及护理二、胆道疾病的特殊检查及护理 三、胆石病和胆道感染三、胆石病和胆道感染四、护理四、护理二、胆道疾病特殊检查及护理二、胆道疾病特殊检查及护理影像学检查影像学检查1 1、B B超超 X-Ray X-Ray检查：腹部平片、检查：腹部平片、OCOC、IVCIVC、PTCPTC、ERCPERCP、术中及术后造影。、术中及术后造影。2 2、其他、其他纤维胆管镜、纤维胆管镜、CTCT、MRIMRI等等常规检查：常规检查：晚晚8:008:

3、00禁食，晨空腹禁食，晨空腹脂餐法：脂餐法：医生常规进行测量胆囊、肝内、医生常规进行测量胆囊、肝内、外胆管的内径值后，嘱受检者进食两个油外胆管的内径值后，嘱受检者进食两个油煎鸡蛋，待煎鸡蛋，待4545分钟后至分钟后至1 1小时内复测，在同小时内复测，在同样的体味和测量点做测量。样的体味和测量点做测量。B B超检查超检查 当脂餐后胆囊有明显收缩，说明胆囊功能良好。若存在梗阻病变，则当脂餐后胆囊有明显收缩，说明胆囊功能良好。若存在梗阻病变，则胆汁排出不畅或受阻，官腔内压力升高，胆管比脂餐前增宽。胆汁排出不畅或受阻，官腔内压力升高，胆管比脂餐前增宽。胆囊收缩，将胆汁排入胆总管；胆囊收缩，将胆汁排入胆

4、总管；刺激肝实质分泌胆汁，甚至胆囊已切除的病人，肝外胆管胆汁流量也会增加；刺激肝实质分泌胆汁，甚至胆囊已切除的病人，肝外胆管胆汁流量也会增加；使使oddioddi松弛，以便胆汁排入十二指肠。松弛，以便胆汁排入十二指肠。 原理：原理：油煎鸡蛋特别是蛋黄成分刺激十二指肠粘膜释放收缩胆囊素，油煎鸡蛋特别是蛋黄成分刺激十二指肠粘膜释放收缩胆囊素，发生发生3 3种作用：种作用：经内镜胰胆管造影经内镜胰胆管造影 在内镜下经十二指肠乳头插管注入照影剂，从而逆行显示胰胆在内镜下经十二指肠乳头插管注入照影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术。管的造影技术。 目前公认额诊断胰胆管疾病的金标准。目前公认额诊断胰胆管疾病

5、的金标准。 在在ERCPERCP的基础上，可进行十二指肠乳头括约肌切开术（的基础上，可进行十二指肠乳头括约肌切开术（ESTEST）、）、内镜下鼻子、胆汁引流术（内镜下鼻子、胆汁引流术（ENBDENBD）、内径下胆汁内引流术（）、内径下胆汁内引流术（ERBDERBD）等介入治疗。由于不用开刀、创伤小，住院时间也大大缩短，深受等介入治疗。由于不用开刀、创伤小，住院时间也大大缩短，深受患者欢迎。患者欢迎。ERCPERCP提 纲一、解剖生理概要一、解剖生理概要二、胆道疾病的特殊检查及护理二、胆道疾病的特殊检查及护理 三、胆石病和胆道感染三、胆石病和胆道感染四、护理四、护理三、胆石症和胆道感染三、胆石症

6、和胆道感染胆道结石胆道结石胆汁淤积胆汁淤积细菌入侵繁殖细菌入侵繁殖胆道炎症胆道炎症l 结石部位及类型结石部位及类型l 病因病因l 临床表现及诊断临床表现及诊断l 处理原则处理原则结石部位及类型结石部位及类型代谢异常代谢异常+ +胆道感染胆道感染 胆固醇结石胆固醇结石 占结石总数的占结石总数的5050，其中，其中8080发生于胆囊。发生于胆囊。 胆色素结石胆色素结石 占结石总数的占结石总数的3737，其中，其中7575发生于胆管。发生于胆管。 混合性结石混合性结石 占结石总数的占结石总数的6 6，其中，其中6060发生于胆囊，其余在胆管。发生于胆囊，其余在胆管。 病因病因（1 1）胆囊管梗阻）胆

7、囊管梗阻（2 2）细菌感染）细菌感染（3 3）其他：严重创伤）其他：严重创伤 大手术后大手术后病理变化病理变化u 胆囊积液胆囊积液u 急性单纯性胆囊炎急性单纯性胆囊炎u 急性化脓性胆囊炎急性化脓性胆囊炎u 急性坏疽性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎u 胆汁性腹膜炎胆汁性腹膜炎临床表现临床表现 胆绞痛：胆绞痛：常发生于进油腻饮食后，胆囊收缩，结石嵌顿于胆囊颈常发生于进油腻饮食后，胆囊收缩，结石嵌顿于胆囊颈部，胆汁排空受阻，胆囊内压力增高，胆囊强力收缩而出现右上腹部部，胆汁排空受阻，胆囊内压力增高，胆囊强力收缩而出现右上腹部突发剧烈绞痛。突发剧烈绞痛。 消化道症状：消化道症状：常伴恶心、呕吐、食欲不振、腹胀

8、、腹部不适等非常伴恶心、呕吐、食欲不振、腹胀、腹部不适等非特异性消化道症状。特异性消化道症状。 全身中毒症状：全身中毒症状：随胆囊炎症反应程度，病人表现出不同程度的体随胆囊炎症反应程度，病人表现出不同程度的体温升高、脉搏加速等感染征象，严重者可出现感染性中毒症状。温升高、脉搏加速等感染征象，严重者可出现感染性中毒症状。 Mirizzi综合征：较大结石长时间嵌顿和压迫胆囊壶腹部或颈部，尤其胆囊管与肝总管平行时，可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，表现为反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。 Murphy Murphy征阳性征阳性诊断要点及处理原则诊断要点及处理原则诊断要点：诊断要点：病史；临床表现；辅

9、助检查（病史；临床表现；辅助检查（B B超、化验）。超、化验）。处理原则处理原则非手术治疗：禁食、胃肠减压、解痉止痛、输液、营养非手术治疗：禁食、胃肠减压、解痉止痛、输液、营养（Vit-kVit-k）。）。手术治疗：胆囊切除、胆囊造口术、手术治疗：胆囊切除、胆囊造口术、ERCPERCP、腹腔镜。、腹腔镜。分类分类 肝外胆管结石：肝外胆管结石：多位于胆总管下端，其病理改变主要有以下几个方面：多位于胆总管下端，其病理改变主要有以下几个方面：胆管梗阻，多为不完全性；继发性感染；肝细胞损害；胆源性胰腺炎。胆管梗阻，多为不完全性；继发性感染；肝细胞损害；胆源性胰腺炎。 肝内胆管结石：肝内胆管结石：可局限

10、于一叶肝内胆管，也可广泛分布于两叶，以肝左可局限于一叶肝内胆管，也可广泛分布于两叶，以肝左叶居多。叶居多。病因病因梗阻：梗阻：肝内感染、胆汁瘀积、胆道蛔虫肝内感染、胆汁瘀积、胆道蛔虫2 2、胆管结石、胆管结石临床表现临床表现 腹痛腹痛 位于剑突下或右上腹部，呈阵发性位于剑突下或右上腹部，呈阵发性、刀割样绞痛，或持续性疼痛伴阵发性加剧。、刀割样绞痛，或持续性疼痛伴阵发性加剧。 寒战、高热寒战、高热 体温可高达体温可高达39394040，呈弛，呈弛张热。系梗阻胆管继发感染后，脓性胆汁和细菌逆张热。系梗阻胆管继发感染后，脓性胆汁和细菌逆流随肝静脉扩散所致。流随肝静脉扩散所致。 黄疸黄疸 结石堵塞胆管

11、后，胆红素逆流入血结石堵塞胆管后，胆红素逆流入血，病人出现黄疸，多呈间歇性和波动性变化。，病人出现黄疸，多呈间歇性和波动性变化。 单纯性肝内胆管结石单纯性肝内胆管结石 可无症状或有肝区可无症状或有肝区和患侧胸背部持续性胀痛，和患侧胸背部持续性胀痛， 病人常伴非特异性消化道症状，如上腹隐胀不适、呃逆、嗳气等或无病人常伴非特异性消化道症状，如上腹隐胀不适、呃逆、嗳气等或无任何症状。当结石阻塞胆管并继发感染时可致典型的胆管炎症状：即腹痛任何症状。当结石阻塞胆管并继发感染时可致典型的胆管炎症状：即腹痛、寒战高热和黄疸，、寒战高热和黄疸，称为称为CharcotCharcot三联症。三联症。处理原则处理原

12、则手术治疗：手术治疗： 胆总管探查或切开取石、胆总管探查或切开取石、T T管引流术；管引流术； 胆总管空肠胆总管空肠Roux-en-YRoux-en-Y吻合术；吻合术； OddiOddi括约肌成形术；括约肌成形术； 经内镜经内镜OddiOddi括约肌切开取石术。括约肌切开取石术。非手术治疗：非手术治疗： 一般治疗：胆管结石并发感染症状较轻时，禁食、胃肠减压、一般治疗：胆管结石并发感染症状较轻时，禁食、胃肠减压、补液、记出入水量；抗生素控制感染，解痉止痛。补液、记出入水量；抗生素控制感染，解痉止痛。 取石、溶石：术后胆管内残留结石者，可经取石、溶石：术后胆管内残留结石者，可经T T管窦道插入纤维

13、胆管窦道插入纤维胆道镜直视下取石。对于难以取净的结石，可经道镜直视下取石。对于难以取净的结石，可经T T管灌注溶石药物溶石。管灌注溶石药物溶石。 中西医结合疗法：应用消炎利胆类中药、针灸等治疗。中西医结合疗法：应用消炎利胆类中药、针灸等治疗。3 3、急性化脓性胆管炎、急性化脓性胆管炎 急性化脓性胆管炎是在胆道梗阻的基础上，并发胆道系统的急性化急性化脓性胆管炎是在胆道梗阻的基础上，并发胆道系统的急性化脓性细菌感染。脓性细菌感染。雷诺五联征：雷诺五联征：腹痛腹痛寒战、高热寒战、高热黄疸黄疸中毒性休克中毒性休克意识障碍（中枢神经系统抑制）意识障碍（中枢神经系统抑制）处理原则：处理原则：非手术治疗非手

14、术治疗手术治疗手术治疗AOSCAOSC：抗休克，积极准备手术：抗休克，积极准备手术，切开胆总管，解除梗阻，引，切开胆总管，解除梗阻，引流胆汁流胆汁四、护理四、护理（一）术前护理（一）术前护理 1 1病情观察。病情观察。密切观察病人病情变化，若出现寒战、高热、腹痛加重、密切观察病人病情变化，若出现寒战、高热、腹痛加重、腹痛范围扩大等，应考虑病情加重，要及时报告医师，积极进行处理。腹痛范围扩大等，应考虑病情加重，要及时报告医师，积极进行处理。 2 2缓解疼痛。缓解疼痛。（1 1）针对病人疼痛的部位、性质、程度、诱因、缓解和加）针对病人疼痛的部位、性质、程度、诱因、缓解和加重的因素，有针对性地采取措

15、施以缓解疼痛。（重的因素，有针对性地采取措施以缓解疼痛。（2 2）指导病人卧床休息，采取）指导病人卧床休息，采取舒适卧位。舒适卧位。 3 3改善和维持营养状态。改善和维持营养状态。（1 1）入院后即准备手术者，禁食、休息，并补）入院后即准备手术者，禁食、休息，并补充液体和电解质。非手术治疗者根据病情再决定饮食种类。（充液体和电解质。非手术治疗者根据病情再决定饮食种类。（2 2）营养不良会）营养不良会影响术后伤口愈合，应给予高蛋白、高碳水化合物、高维生素、低脂的普通饮影响术后伤口愈合，应给予高蛋白、高碳水化合物、高维生素、低脂的普通饮食或半流质饮食。食或半流质饮食。 4 4并发症的预防。并发症的

16、预防。（1 1）拟行胆肠吻合术者，术前）拟行胆肠吻合术者，术前3 3日口服卡那霉素、灭日口服卡那霉素、灭滴灵等，术前滴灵等，术前1 1日晚行清洁灌肠。（日晚行清洁灌肠。（2 2）肌注维生素）肌注维生素K1 10mgK1 10mg，每日，每日2 2次。纠正凝次。纠正凝血机能障碍，观察其疗效及有无副作用出现。血机能障碍，观察其疗效及有无副作用出现。 5 5心理护理。心理护理。观察了解病人及家属对手术的心理反应，给予详细解释，观察了解病人及家属对手术的心理反应，给予详细解释，以消除其顾虑，积极配合手术。以消除其顾虑，积极配合手术。1 1病情观察病情观察 （1 1）生命体征：尤其是心率和心律变化；（）

17、生命体征：尤其是心率和心律变化；（2 2）观察、记录有无出血和胆汁渗）观察、记录有无出血和胆汁渗出；（出；（3 3）黄疸程度、消退情况。）黄疸程度、消退情况。2 2T T管引流的护理管引流的护理 胆总管探察或切开取石术后，在胆总管切开处放置胆总管探察或切开取石术后，在胆总管切开处放置T T管引流，一端通向肝管，管引流，一端通向肝管，一端通向十二指肠，由腹壁戳口穿出体外，接引流袋。一端通向十二指肠，由腹壁戳口穿出体外，接引流袋。 主要目的是：引流胆汁；引流残余结石；支撑胆道。主要目的是：引流胆汁；引流残余结石；支撑胆道。 护理中应做到妥善固定；保持有效引流；观察并记录引流液的颜色、量和性护理中应

18、做到妥善固定；保持有效引流；观察并记录引流液的颜色、量和性状；预防感染；拔管。状；预防感染；拔管。3 3并发症的观察和预防并发症的观察和预防 （1 1）黄疸：密切观察血清胆红素浓度，发现问题及时报告医师，并遵医嘱肌）黄疸：密切观察血清胆红素浓度，发现问题及时报告医师，并遵医嘱肌注维生素注维生素K1K1。（。（2 2）出血：观察病人出血量，若每小时出血大于）出血：观察病人出血量，若每小时出血大于100ml100ml，持续，持续3 3小时以小时以上，立即与医师联系，并立即配合医师进行抢救。（上，立即与医师联系，并立即配合医师进行抢救。（3 3）胆漏：若病人切口处有黄绿）胆漏：若病人切口处有黄绿色胆汁样引流物，每小时色胆汁样引流物，每小时50ml50ml以上者，应疑有胆漏，立即与医师联系协助处理。以上者，应疑有胆漏，立即与医师联系协助处理。4 4稳定情绪稳定情绪 鼓励病人保持乐观情绪，正确对待疾病和预后。鼓励病人保持乐观