住院诊断的使用复习课程

1、住院诊断的使用住院诊断的使用诊断使用“初步诊断”、“入院诊断”、“修正诊断”、“补充珍断'出院诊断”。初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如果初步诊断有多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。主治医师首次查房时确定的诊断为“入院诊断”，若主治医师首次查房时确定的诊断与“初步诊断”不一致时，应在“初步诊断”的右边写出“修正诊断”并签上姓名和修正 日期，作为出院时的“入院诊断”。如果住院期间经进一步检查、病例讨论和上 级医师查房后发现诊断不正确，需要重新修正诊断，并签上姓名和修正日期，并将其作为出院时的“出院诊断”。住院期间新发现的疾病作为“补充诊

2、断”。“修 正诊断”与“补充诊断”写在“初步诊断”的右边。医师签名和书写日期写在诊断名 的正下方。“修正诊断”、“补充诊断”应该在病程记录中有相应诊断依据的记录。 儿科补液三部曲之一小儿补液是儿科医生的基本功，尤其是基层医院，腹泻的小儿特别多，更是要熟练掌握。补液问题一直是困扰大家的一个问题，特别是经验不足的临床医生。这里，我根据现有的补液资料，及其自己的理解，总结如下：补液三部曲。一I一、首先，我们必须先判断孩子的病情到底如何，属于哪种脱水程度，以知道我们下一步 的补液计划。1、程度性脱水判断：轻度脱水： 由于身体内水分减少，患儿会稍感到口渴，有尿排出，检查见患儿一般情况良好，两眼窝稍有陷，

3、捏起腹部或大腿内侧皮肤后回缩尚快。（轻度脱水最重要的判断标准就是：有尿排出，一般情况可，哭时有泪 ）中度脱水：患儿的出烦躁，易激惹；口渴想喝水，婴儿四处找奶头，如果得到奶瓶，会拼命吸吮；*原创啼哭时泪少，尿量及次数也减少；检查见患儿两眼窝下陷，口舌干燥，捏起腹壁及大腿内侧皮肤后回缩慢。（中度脱水主要的判断标准：开始烦躁，易激惹，哭时泪少，眼窝下陷）重度脱水： 患儿现为精神极度萎缩、昏睡，甚至昏迷；口喝非常严重，啼哭时无泪流出，尿量及尿次数明显数少。检查见患儿两眼窝明显下陷，口舌非常干燥；捏起腹壁及大腿内侧皮肤后回缩很慢。（重度脱水判断标准：精神萎靡，甚至昏睡。皮肤相当的干燥，甚至出现了花纹，哭

4、时无泪，无尿排出。）2、渗透性的判断：低渗：血清钠130mmol/L ;（初期并未有口渴症状，但是极易发生脑水肿）等渗：血清钠 130 150mmol/L ;高渗：血清钠150mmol/L 。（口渴症状相当的明显，高热，烦躁、肌张力增高）小儿补液三部曲之二先前，我们已经了解判断了小儿脱水的基本判断方法了，那么接下来，我们就应该了解，补什么，补多少，怎么补的问题了。:一、补什么、补多少1、补液总量：轻度失水：90-120ml/kg*d中度失水：120-150 ml/kg*d重度失水：150-180 ml/kg*d补液总量是由三部分组成的：一般需按累积损失量、继续损失量和生理需要量计算。累积损失量

5、：指病后(如急性脱水)减轻之体重数量，这部分液体最主要。这部分液量可根据脱水程度加以估计。累积损失量也可按体表面积计算，轻度脱水为30-50ml/kg中度脱水为 50-100ml/kg,重度脱水为 100-150ml/kg。继续损失量：按实际损失补充，一般在禁食条件下为40ml/kg?d ,非禁食状态是30ml/kg 。电解质包括钠、氯及碳酸氢离子各40mmol/L 。继续损失量也可以用口服补 液盐(ORS)补充。生理需要量:生理需要量，即 基础代谢：60-80ml/kg/dayO但是，小儿若小于10kg ,通常给以补充 100ml/kg/day 。2、量知道了，那么给补什么样的液体呢？上次我

6、们已经说过如果判断脱水性质的问题了，现在就根据脱水的性质来判断补充什么液 体。累计损失量的补充：根据脱水性质来给予低渗性月水：2/3 张液体等渗性脱水：1/2 张液体高渗性托说：1/3-1/5 张液体注：渗透压越高，就应该给以张力越小的，以此来稀释至等渗水平，而渗透性越低，则就 给以张力大的液体。继续损失量的补充：通常名予1/3-1/2 张液体生理需要量：通常给予1/4-1/5 张液体二、了解何为张力，如何配张力性的液体相信这是最让大家头疼的地方吧。很复杂，希望我们能把复杂变简单吧。1、首先、让我们来了解下我们平时用的液体都是什么张力的0.9%Nacl :等张葡萄糖：无论浓度是多少，均没有张力

7、，因为葡萄糖都溶解了，并没有离子，何来的张力呢，5%NaHCO3 : 3.5 张1.4% NaHCO3:等张注意：所谓等张液，是指所用液体与红细胞的张力相等。所谓等渗液，是指与血浆渗透压近似。等张跟等渗是不一样的，葡萄糖是有渗透压的，但是确实0张的。2、各张力的液体都是由何配制的呢？（混合液张力=张力份数/混合液总份数）生理盐水配液：等张：2： 1含钠液，由0.9%Nacl 和1.4%NaHCO3 组成（两种都是等张的液体，所以当然合并起来也是等张的，至于2 ： 1 ,是指氯化钠两份，而碳酸氢钠一份）1/2 张：有两种：1:1含钠液，由一分0.9%Nacl和一份葡萄糖（任何浓度）组成（氯化钠是

8、等张的，而葡萄糖是0张的，两者一合并：1份张力/两份液体=1/2 张）2 ： 3:1含钠液，由两份0.9%Nacl、三份葡萄糖、1份碳酸氢钠组成的（混合液张力=3份张力/6份总量=1/2 张）1/3 张：1 : 2含钠液，由一分0.9%Nacl和两份葡萄糖组成的（混合液张力=1份张力/3份总量=1/3 张）1/5 张：1:4含钠液，由一分 0.9%Nacl和四份葡萄糖组成的2/3 张：4 : 3 : 2含钠液，由四份 0.9%Nacl和三份葡萄糖和2份的碳酸氢钠组成的 （混合液张力=6份张力/9份总量=2/3 张）高渗氯化钠溶液配液：常用的有3%NaCl和10 %NaCl ,均为高浓度电解质溶

9、液，3%NaCl主要用以纠正低钠血症，10 %NaCl多用以配制各种混合液。配液方式如下：（注意全都是 10%的高渗氯化钠）凡是钠氯比为3:2的混合液，均可按照以下方法来配制：公式1: 10% 氯化钠的液量（ml ）=混合液总量4长力X6%公式2: 5%碳酸氢钠的液量（ml ）=混合液总量X张力X 9.3%或11.2 乳酸钠的液量（ml ）=混合液总量X张力X6%公式3: 5%或10%葡萄糖的液量（ml ）=混合液总量-10% 氯化钠的液量-5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠的液量举例配制例一、配制等张液（2:1液）200ml ,所需10%氯化钠=200X 1X6%=12ml, 5%碳酸氢钠=20

10、0X 1X9.3%= 19ml, 10% 葡萄糖=200-12-19=169ml;例二、配制1/2 张含钠液（：2:1液）300ml ,所需10%氯化钠=300 X 1/2 x 6%=9m11.2% 乳酸钠=300 X 1/2 x 6%=9m10% 葡萄糖=300-9-9=282ml;例三，配制2/3 张含钠液（4:3:2 液）300ml ,所需10%氯化钠=300 X 2/3 X 6%=12m5% 碳酸氢钠=300 X 2/3 X 9.3%=19m110% 葡萄糖=300- 12-19=269ml;例四，配制1/3 张含钠液（6:2:1 液）300ml ,所需10%氯化钠=300 X 1/3

11、 x 6%=6m5% 碳酸氢钠=300 X 1/3 X 9.3% 7 19ml 葡萄糖=300-6-9=285ml;例五，配制1/5 张含钠液300ml ,所需10%氯化钠=300X 1/5 X6%=3.6ml, 5%碳酸氢钠=300X 1/5 X 9.3%= 5.6ml, 10% 葡萄糖=300-3.6-5.6=290ml。儿科补液三部曲之三：补液1、轻度脱水轻度脱水的患儿，一般在给以调节饮食、药物控制外，只给予 ORS,即口服补液盐补充水分，轻度脱水口服补液量约是50-80ml/kg,在8-12 小时内把累积损失量补足。脱水纠正后，将ORS等量稀释后，根据需要随意口服。注意：ORS是2/3

12、 张液，故新生儿及有明显的呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全的患儿不宜使用。2、中度及重度脱水中度及重度的患儿一般采用静脉补液。第一天的补液：补液量及补液种类，在第二曲已经说过了。在这里需要强调的是：如果患儿中度脱水，出现明显的循环障碍了，那么必须先扩容，方法如下：1）用2： 1等张含钠液20ml/kg , 3060分内静脉推注或快速滴注。2）以补充累积丢失量为主的阶段：若无微循环障碍，补液从此阶段开始，如以扩容，累积丢失量应减去扩容量。累积量=总量+2-扩容量812 小时滴入，810ml/kg.h3）维持补液阶段：余量于1618 小时或5ml/kg.h 输注举例患儿，男，1岁，发育正常，诊断秋季

13、腹泻。PE:眼凹深陷，皮肤干燥，哭时无泪，尿少脉速。根据病史，眼凹，皮肤弹性、循环情况、尿量（前训）等指标判断：重度低渗性脱水。1岁发育正常估计体重 10kg输液总量：180*10=1800ml, 其中扩容 20*10=200ml,累积损失量 1800/2-200=700 （补 1/2 总量）输液步骤：第一步扩容，用 1/2 的含钠液，（2:1含钠液，由0.9%Nacl 和5%NaHCO3 组成）扩容总量是200ml,由2份白0 0.9%Nacl和1份白5 5%NaHCO3 组成。所以计算如下：每份:200/3=70ml盐：70*2=140ml 盐，碱：70ml 碱(1.4%NaHCO3 )第

14、二步补累积损失量 700ml 的4 : 3 : 2液，4 : 3 : 2含钠液，由四份 0.9%Nacl和三份葡萄糖和2份的碳酸氢钠组成白=(混合液张力=6份张力/9份总量=2/3 张)。故，所需量及算如下：700/9=77.7,大约为 80盐 80*4=320ml糖 80*3=240糖碱 80*2=160碱(1.4%NaHCO3 )第三步补继续损失量和生理需要量：1800-210-700=890-900ml的2: 3: 1含钠液，由两份0.9%Nacl 、三份葡萄糖、1份碳酸氢钠组成的。计算如下：900/6=150盐 150*2=300ml糖 150*3=450碱 150ml(1.4%NaH

15、CO3 )第四步：两补1 ）补钾:见尿补钾，浓度低于0.3% , 0.150.3g/kg.日，需46天。2）补钙，补镁：补液过程中出现抽风，先补钙，若无效，再补镁。补钙：10%葡萄糖酸钙1-2ml/kg ;补镁：25%硫酸镁0.1mg/kg/ 次，q6h第二天及以后的补液经第一天的补液，脱水及电解质已纠正，第二天主要给以生理需要量及继续损失量, 继续补钾。1 ） 一般为口服，病重或不能口服者静脉补液。2）溶液的定性:生理需要量：6080ml/kg , 用1/5 张;继续丢失量：丢多少补多少，用 1/21/3 张。二者加起来1/31/4 张，1224小时均匀静滴。大家可以根据上面的做法来计算第二

16、天的补液量。这是一个很大的话题，限于本人的知识，本不想写的，但朋友说想学液体疗法，所以就写 了这个话题。所以此帖说的比较基本，没办法，我自己对于液体疗法也不精通。其实教科 书中都有许多篇幅来讲液体疗法，照书抄也没意思，所以这里只说我自已的理解，算是一 种补充吧。恳请各位高手指导，小生有礼了。一：基础问题：一1 .张力的概念：这是个首先要明确的概念，许多人就是被这个问题给糊住的。张力指溶液在体内维持渗透压的能力。从某种意义上说张力等同于渗透压。更明确的说是：不能自由 出入细胞膜的离子在溶液中维持渗透压的能力。对于人体而言，钠离子对维持体液渗透压 有举足轻重的作用，所以临床所说的张力，几乎都是指钠

17、离子所维持的渗透压。因此临床都用10%的氯化钠配比不同张力的溶液，以适应不同的需要。5%糖水是等渗的，但是 0张力的，生理盐水，5%糖盐水都是等渗等张液。5% S B 是高渗液，所以儿科常配成1.4%作为等张液使用。2 .张力的类型：为了适应临床不同需求，张力配制比较灵活，儿科医生常会配制2 : 1溶液，等张液，1/2 张、2/3 张、1/3 张、1/5 张等含钠量不同的溶液。3 .张力溶液的配制：教科书中都不具体论述，所以临床配起来感觉无从下手。基实也是有规律可循的。临床常用 10%氯化钠（10ml/支），5% SB（10ml/支）与5%或10%的糖水等配比不同张力溶液。10%氯化钠相当于1

18、1倍的等张液5% SB相当于3.5倍的等张液明白了这两个倍数关系，那配比就简单多了，具体为何是如此倍数，说起来麻烦，不说也罢。2: 1溶液：很简单，只要记住100+6+10这个公式就是了。这个公式代表的是：5% G S 100ml + 10% 氯化钠6ml +5% SB 10ml =2: 1溶液，算起来就是：(6X11 + 10X 3.5 ) +116=1 ,根据这个公式，你可以灵活运用，想配多少量的2: 1溶液都可以。其他类型的配比，举两个例子就能说明问题了：现在想配500ml 的1/2张溶液，可以用 500+ 20=25ml 10% 氯化钠，即 5% G S 500ml +10% 氯化钠2

19、5ml=1/2张。如想配1.4% S B ,只要把你想要用的 5% SB量稀释三倍即可，如现在想给一,患儿用 5% SB 20ml 配成1.4% ,那就是5% GS 60ml+5% SB 20ml=1.4%的等张液。临床配比时要考虑机体自身的调节水电解质平衡的能力，所以不必苛求精确。二：液体疗法用于脱水要注意的问题液体疗法多用于脱水，儿科的特点就是小儿易脱水，所以从某种意义上说，液体疗法就是 针对脱水而言的。脱水分轻中重，有等渗，低渗，高渗之别。具体标准书中都有，这里只是明确实际中10个问题。1 .判断脱水以及其程度是根据临床症状和体征而不是体重减少的程度。脱水性质依靠的是血钠。2 .儿科查看

20、脱水：精神、因门、眼眶、眼泪、口干程度、口腔津液、尿量、皮肤粘膜情况、呼吸心率。这些是重点对象。3 .不要把肥胖儿的脱水程度估计过轻，也不要把营养不良的病儿估计过重。4 .低渗脱水，血钠v 120mmol/L ,不论原因，均要迅速提高血钠水平，常用 3%氯化钠，12ml/kg可提高血钠 10 mmol/L5 .高渗性脱水是没有循环血量不足的情况出现的，对此的补液，不能急于求成而直接使用低渗溶液，这样做反而会使细胞内水肿。正确的做法是仍给于等张的2 : 1溶液扩容，而后再渐渐下降张力，使其过程有个梯度。6 .扩容一定要及时足量。特别是伴有休克的小儿，扩容是液体治疗的关键，第一步不成功，那补液方案全盘皆输。2:1溶液是经典扩容液、10 -20ml/kg是标准量、20ml/kg.h是速度、0.5 1小时扩容成功是生命关。扩容就像抢救农药中毒一样，力求快速阿托品化。那么达到扩容化的指标是什么呢？面部转红、呼吸平稳、心率较前下降 或至正常、皮肤弹性上升干燥度减轻、哭声有力、出现小便、血压上升。这些就是指标。对于一次扩容不成功的，不要拘于 20ml/kg 的量，再