儿童巨细胞病毒性疾病诊断和防治

1、19561956年由年由SmithSmith和和WellerWeller等分别首次自等分别首次自患者组织中分离出患者组织中分离出HCMVHCMV。由于被感染的。由于被感染的组织细胞增大，并具组织细胞增大，并具有巨大的核内包涵体，有巨大的核内包涵体，故而命名为巨细胞病故而命名为巨细胞病毒。毒。n人巨细胞病毒（人巨细胞病毒（human human cytomegalovirus,HCMVcytomegalovirus,HCMV) )，正式命名为人疱疹病毒正式命名为人疱疹病毒5 5型，其感染在我国极其广型，其感染在我国极其广泛抗体阳性率：成人泛抗体阳性率：成人86%96%86%96%，孕妇，孕妇95

2、%95%左右，婴幼左右，婴幼儿儿60%80%60%80%；n原发感染多在婴幼儿期；原发感染多在婴幼儿期；nHCMVHCMV具有潜伏具有潜伏- -活化的生物学特性，一旦感染，将活化的生物学特性，一旦感染，将持续终身。持续终身。生物学特性生物学特性nHCMVHCMV是引起病理性和生理性是引起病理性和生理性免疫低下免疫低下人群发生人群发生疾病的常见病原，亦是导致艾滋病和器官骨疾病的常见病原，亦是导致艾滋病和器官骨髓移植病人严重疾病和增加病死率的重要病因。髓移植病人严重疾病和增加病死率的重要病因。nHCMVHCMV基因呈时序级联表达，感染细胞后依次表基因呈时序级联表达，感染细胞后依次表达达 即刻早期抗

3、原即刻早期抗原(IEA(IEA：感染后：感染后1 1小时开始表达小时开始表达) )、早期抗原早期抗原(EA(EA：感染后：感染后2 24 4小时开始表达小时开始表达) )、晚期抗原晚期抗原(LA(LA：感染后：感染后6 62424小时开始表达小时开始表达) )即结即结构抗原。构抗原。 生物学特性生物学特性主要有两种类型：主要有两种类型：产毒性感染（产毒性感染（productive infectionproductive infection）：也称活）：也称活动感染。感染细胞内有病毒复制，可有核内包涵体，动感染。感染细胞内有病毒复制，可有核内包涵体，可致细胞病变和溶解破坏。可致细胞病变和溶解破坏

4、。潜伏感染（潜伏感染（latent infectionlatent infection）：不能分离出病）：不能分离出病毒和检出病毒复制标志物，仅能监测毒和检出病毒复制标志物，仅能监测HCMV-DNAHCMV-DNA。上述两种感染可在机体特定条件下互相转换上述两种感染可在机体特定条件下互相转换生物学特性生物学特性HCMVHCMV感染类型感染类型HCMVHCMV的细胞和组织嗜性非常广泛，任何器官都能受的细胞和组织嗜性非常广泛，任何器官都能受到感染。到感染。 HCMVHCMV组织嗜性与宿主年龄及免疫状况密切相关。组织嗜性与宿主年龄及免疫状况密切相关。n胎儿和新生儿期：胎儿和新生儿期：神经细胞和唾液腺

5、对神经细胞和唾液腺对HCMVHCMV最为敏最为敏感，网状内皮系统也常受累。感，网状内皮系统也常受累。n年长儿和成人：年长儿和成人：免疫正常时，无论原发或再发感染，免疫正常时，无论原发或再发感染，病毒多局限于唾液腺和肾脏，少数原发症状性病毒多局限于唾液腺和肾脏，少数原发症状性感染感染者可累及淋巴细胞；免疫抑制个体，肺部最常被侵者可累及淋巴细胞；免疫抑制个体，肺部最常被侵及，并及，并常造成广泛组织、器官的播散型感染。常造成广泛组织、器官的播散型感染。n眼内和颅内眼内和颅内HCMVHCMV感染主要见于宫内感染、免疫缺陷感染主要见于宫内感染、免疫缺陷者。者。HCMVHCMV的细胞和组织嗜性的细胞和组织

6、嗜性 器官发育期遭受感染器官发育期遭受感染孕孕2020周周IgMIgM阳性阳性足月新生儿为低体重足月新生儿为低体重可有脑部等畸形可有脑部等畸形胚胎早期遭受感染胚胎早期遭受感染孕孕8 8周周IgMIgM阳性阳性孕早期（孕早期（1212周）就周）就可发生难免流产可发生难免流产孕晚期遭受感染孕晚期遭受感染器官发育基本完成，器官发育基本完成，感染对胎儿影响不大感染对胎儿影响不大 HCMV HCMV是弱致病因子，对免疫正常的健康个体并是弱致病因子，对免疫正常的健康个体并不具明显毒力，绝大多数表现为无症状或亚临不具明显毒力，绝大多数表现为无症状或亚临床型感染；病毒具有多种逃逸宿主免疫攻击和床型感染；病毒具

7、有多种逃逸宿主免疫攻击和免疫监视的途径，使其侵入机体后得以长期存免疫监视的途径，使其侵入机体后得以长期存在。在。 有有HCMVHCMV复制并不总代表有疾病过程，当有免复制并不总代表有疾病过程，当有免疫抑制疫抑制( (生理性或病理性）时才易引起生理性或病理性）时才易引起HCMVHCMV感染感染性疾病。性疾病。HCMVHCMV致病性致病性 n感染者是唯一传染源，感染者是唯一传染源，HCMVHCMV存在于鼻咽分存在于鼻咽分泌物、尿、宫颈及阴道分泌物、乳汁、精泌物、尿、宫颈及阴道分泌物、乳汁、精液、眼泪和血中。液、眼泪和血中。n原发感染尤其是先天感染者可持续排毒数原发感染尤其是先天感染者可持续排毒数年

8、之久；年之久；n再再发感染者可间歇排毒发感染者可间歇排毒。二、二、HCMVHCMV感染的流行病学感染的流行病学 1 1、传传染染源源n母婴传播：先天感染母婴传播：先天感染( (经胎盘传播经胎盘传播) )和围生和围生期感染期感染( (产时或母乳产时或母乳) )。母乳排病毒高峰期。母乳排病毒高峰期为产后为产后2 21313周，哺乳时间超过周，哺乳时间超过1 1个月易导个月易导致婴儿感染。致婴儿感染。n水平传播：主要通过密切接触和医源性传水平传播：主要通过密切接触和医源性传播如输入带病毒血制品和移植带病毒器官播如输入带病毒血制品和移植带病毒器官或骨髓。或骨髓。 因婴幼儿期存在高感染率和高排病毒率，因

9、婴幼儿期存在高感染率和高排病毒率，故易发生托幼机构内传播。故易发生托幼机构内传播。 2 2、传传播播途途径径 人群普遍易感人群普遍易感n 发达国家，社会经济水准较高人群发达国家，社会经济水准较高人群HCMVHCMV抗体阳抗体阳 性率为性率为40406060，社会经济水准较低人群则，社会经济水准较低人群则达达8080以上。以上。n 发展中国家，发展中国家，8080在在3 3岁以前感染，成人感染岁以前感染，成人感染 率近率近100100。n 我我国一般人群国一般人群HCMVHCMV抗体阳性率为抗体阳性率为86869696， 孕孕妇妇9595左右，婴儿至周岁时已达左右，婴儿至周岁时已达8080左右。

10、左右。3 3、人群易感性和流行状况、人群易感性和流行状况 根据根据感染来源感染来源分分类类n原原发感发感染：初染：初次感染外源性次感染外源性HCMVHCMV。n再再发感染：潜伏病毒活化或再次感染外源性发感染：潜伏病毒活化或再次感染外源性的的 不不同病毒株或更大剂量的同种病毒株同病毒株或更大剂量的同种病毒株。 无论有无症状，原发感染尤其是先天感染者可无论有无症状，原发感染尤其是先天感染者可持续从唾液、尿液等体液中排病毒数年之久；再持续从唾液、尿液等体液中排病毒数年之久；再发感染者亦可间歇排病毒较长时间。发感染者亦可间歇排病毒较长时间。 根据原发感染时间分类根据原发感染时间分类 n 先天性感染：于

11、出生后先天性感染：于出生后14d14d内内( (含含14d)14d)，证实，证实 有有HCMVHCMV感染，胎盘传播所致。感染，胎盘传播所致。n 围生期感染：于出生围生期感染：于出生14d14d内证实无内证实无HCMVHCMV感染，感染， 生后第生后第3 312W12W内证实有内证实有HCMVHCMV感染，经产道、感染，经产道、 感染性母乳或生后不久输注带病毒血制品获感染性母乳或生后不久输注带病毒血制品获 得。得。n 生后感染或获得性感染：在出生生后感染或获得性感染：在出生12W12W后经密后经密 切接触、输血制品或移植器官等水平传播途切接触、输血制品或移植器官等水平传播途 径获得径获得HCM

12、VHCMV感染。感染。根据临床征象分根据临床征象分类类 n 症症状性感染：出现状性感染：出现HCMVHCMV感染性疾病并排除其感染性疾病并排除其他他 病病因。病变累及因。病变累及2 2个或个或2 2个以上器官系统时称个以上器官系统时称全全 身身性感染，多见于先天感染和免疫缺陷者性感染，多见于先天感染和免疫缺陷者; ;若若病病 变变主要集中于某一器官或系统，如肝脏或肺主要集中于某一器官或系统，如肝脏或肺脏脏 时时，则称，则称HCMVHCMV性肝炎或性肝炎或HCMVHCMV性肺炎。性肺炎。n 无无症状性感染症状性感染 可可有有2 2种情况：患儿有种情况：患儿有HCMVHCMV感染证据但无症状感染证

13、据但无症状和和 体体征；或虽无症状，却有病变脏器体征和征；或虽无症状，却有病变脏器体征和或或 功功能异常。后者又称亚临床型感染。能异常。后者又称亚临床型感染。 绝绝大多数儿童大多数儿童HCMVHCMV感染表现为无症状性或亚感染表现为无症状性或亚临临 床床型感染。型感染。 疾病高发人群疾病高发人群母亲孕期有原发感染或再发感染的新生儿母亲孕期有原发感染或再发感染的新生儿一岁以下婴儿一岁以下婴儿HIVHIV患儿患儿接受骨髓、干细胞或实体器官移植者接受骨髓、干细胞或实体器官移植者大剂量或长期免疫抑制剂或糖皮质激素治疗者大剂量或长期免疫抑制剂或糖皮质激素治疗者其他免疫抑制剂的患儿其他免疫抑制剂的患儿一、

14、诊断依据一、诊断依据 先天感染先天感染HCMVHCMV肝炎肝炎HCMVHCMV肺炎肺炎输血后综合征输血后综合征单核细胞增多样综合征单核细胞增多样综合征免疫抑制儿童的症状性感染免疫抑制儿童的症状性感染二、临床特征二、临床特征 1.1.先天性症状性感染先天性症状性感染 约约5 51010先天感染较为严重，尤其是原发先天感染较为严重，尤其是原发性性HCMVHCMV感染母亲所生婴儿，常有多系统器官受损。感染母亲所生婴儿，常有多系统器官受损。临床上以黄疸临床上以黄疸( (直接胆红素升高为主直接胆红素升高为主) )和肝脾大最和肝脾大最常见。常见。 可可有血小板减少性瘀斑，中枢神经系统受累如有血小板减少性瘀

15、斑，中枢神经系统受累如头小畸形头小畸形、脑室扩大伴周围钙化灶、感音性耳聋、脑室扩大伴周围钙化灶、感音性耳聋、神经肌肉异常、惊厥和视神经肌肉异常、惊厥和视网膜脉络膜炎网膜脉络膜炎。 外外周血异形淋巴细胞增多，脑脊液蛋白增高和周血异形淋巴细胞增多，脑脊液蛋白增高和肝功能异常。可见腹股沟疝、腭裂、胆道闭锁、肝功能异常。可见腹股沟疝、腭裂、胆道闭锁、心血管畸形和多囊肾等畸形。心血管畸形和多囊肾等畸形。 先先天性症状性感染严重者可死亡。天性症状性感染严重者可死亡。幸存者非神经损害多可恢复，但神经性损幸存者非神经损害多可恢复，但神经性损害常不可逆，约害常不可逆，约9090有后遗症包括智力障有后遗症包括智力

16、障碍、感觉神经性耳聋碍、感觉神经性耳聋( (症状性感染发生率症状性感染发生率25255050；无症状性感染；无症状性感染10101515，可呈，可呈晚发性或进行性加重晚发性或进行性加重) )、神经缺陷和眼部、神经缺陷和眼部异常等。异常等。 部部分儿童可有语言障碍和学习困难分儿童可有语言障碍和学习困难。 多多累及中枢神经系统以外脏器。围生期感染累及中枢神经系统以外脏器。围生期感染者很少有后遗症，但在早产儿和高危足月儿，者很少有后遗症，但在早产儿和高危足月儿，特别是生后特别是生后2 2月内开始排病毒的早产儿发生后月内开始排病毒的早产儿发生后遗症危险性增加。生后感染者不发生后遗缺陷遗症危险性增加。生

17、后感染者不发生后遗缺陷。 多多见于婴幼儿，尤其是婴儿，可呈黄疸型或无见于婴幼儿，尤其是婴儿，可呈黄疸型或无黄疸型或亚临床型。有轻中度肝黄疸型或亚临床型。有轻中度肝大和质地改大和质地改变，变，常伴脾大；黄疸型常有不同程度淤胆；血常伴脾大；黄疸型常有不同程度淤胆；血清肝酶轻中度升高清肝酶轻中度升高。轻者有自愈性。轻者有自愈性。多多见见于于6 6个月以下原发感染的幼个月以下原发感染的幼婴。多无发婴。多无发热，可有咳嗽、气促、肋间凹陷，偶闻肺部热，可有咳嗽、气促、肋间凹陷，偶闻肺部啰音啰音。X X线线检查多见弥漫性检查多见弥漫性肺间质肺间质病变，可病变，可有支气管周围浸润伴肺气肿和结节性浸润。有支气管

18、周围浸润伴肺气肿和结节性浸润。部分病儿同时伴肝损害。部分病儿同时伴肝损害。 多多见于新生儿期输血后感染者。临床表现见于新生儿期输血后感染者。临床表现多样，可有发热、黄疸、肝脾大、溶血性贫多样，可有发热、黄疸、肝脾大、溶血性贫血、血小板减少、淋巴细胞和异淋增多。常血、血小板减少、淋巴细胞和异淋增多。常见皮肤灰白色休克样表现。亦可有肺炎征象，见皮肤灰白色休克样表现。亦可有肺炎征象，甚至呼吸衰竭。在早产儿，特别是极低体重甚至呼吸衰竭。在早产儿，特别是极低体重儿病死率可达儿病死率可达2020以上。以上。多为年长儿原发感染的表现，婴幼儿期也可发多为年长儿原发感染的表现，婴幼儿期也可发生。可生。可有不规则

19、发热、不适、肌痛等，全身淋有不规则发热、不适、肌痛等，全身淋巴结肿大较少见，渗出性咽炎极少，多在病程巴结肿大较少见，渗出性咽炎极少，多在病程后期后期( (发热发热1 12 2周后周后) )出现典型血象改变出现典型血象改变( (白细白细胞总数达胞总数达lOlO202010109 9/L/L，淋巴细胞，淋巴细胞5050，异，异淋淋55) )；9090以上血清肝酶轻度增高，持续以上血清肝酶轻度增高，持续4 46 6周或更久，仅约周或更久，仅约2525有肝脾大，黄疸极少有肝脾大，黄疸极少见。见。n最常表现为类传染性单核细胞增多症，但异淋最常表现为类传染性单核细胞增多症，但异淋少见。部分因免疫抑制治疗有

20、白细胞减少伴贫少见。部分因免疫抑制治疗有白细胞减少伴贫血和血小板减少。血和血小板减少。n其次为肺炎，在骨髓移植者最为多见和严重。其次为肺炎，在骨髓移植者最为多见和严重。HCMVHCMV肝炎在肝移植受者常与急性排斥反应同时肝炎在肝移植受者常与急性排斥反应同时存在，以持续发热，肝酶升高，高胆红素血症存在，以持续发热，肝酶升高，高胆红素血症和肝衰竭为特征。和肝衰竭为特征。n肾移植者可发生免疫复合物性肾小球肾炎。肾移植者可发生免疫复合物性肾小球肾炎。n胃肠道疾病常见于艾滋病及骨髓、肾和肝移植胃肠道疾病常见于艾滋病及骨髓、肾和肝移植者，病变常累及整个胃肠道，内镜可见溃疡，者，病变常累及整个胃肠道，内镜可

21、见溃疡，严重时见出血性和弥散性糜烂。严重时见出血性和弥散性糜烂。n还可发生脑膜脑炎、脊髓炎、周围神经病和多还可发生脑膜脑炎、脊髓炎、周围神经病和多发性神经根炎等神经系统疾病。发性神经根炎等神经系统疾病。 直接证据：诊断直接证据：诊断HCMVHCMV疾病首先需要寻找活动性疾病首先需要寻找活动性HCMVHCMV感染的实验室证据感染的实验室证据 1.1.病毒分离：是诊断活动性病毒分离：是诊断活动性HCMVHCMV感染的感染的“金标金标准准”，采用小瓶培养技术检测。，采用小瓶培养技术检测。2.2.病毒颗粒和巨细胞病毒包涵体病毒颗粒和巨细胞病毒包涵体( (阳性率低阳性率低) )。3.3.病毒抗原，如病毒

22、抗原，如IEAIEA、EAEA和和pp65pp65等；等； 三、病毒学证据三、病毒学证据 4.4.逆转录逆转录PCRPCR法检测病毒特异性基因转录产物，法检测病毒特异性基因转录产物，阳性表明活动性感染。阳性表明活动性感染。5.5.实时荧光定量实时荧光定量PCRPCR法检测病毒特异性法检测病毒特异性DNADNA载载量。量。HCMV DNAHCMV DNA载量与活动性感染呈正相关，载量与活动性感染呈正相关，高载量或动态监测中出现载量明显升高提示高载量或动态监测中出现载量明显升高提示活动性感染可能。活动性感染可能。 在新生儿期检出病毒在新生儿期检出病毒DNADNA是原发感染的证据。是原发感染的证据。

23、假假阴性阴性：严重免疫缺陷者或幼婴可出现特异性：严重免疫缺陷者或幼婴可出现特异性IgMIgM抗体假阴性。抗体假阴性。假阳性假阳性：体内高水平：体内高水平IgGIgG或类风湿因子可致特异或类风湿因子可致特异性性IgMIgM抗体假阳性。抗体假阳性。间接证据间接证据主要来自特异性抗体检测。主要来自特异性抗体检测。1.1.原发感染证据：原发感染证据：动态观察到抗动态观察到抗HCMV HCMV IgGIgG抗体的阳转；抗体的阳转；抗抗HCMV HCMV IgMIgM阳性而抗阳性而抗HCMV HCMV IgGIgG阴性或低亲和阴性或低亲和力力IgGIgG阳性。阳性。 2. 2.近期活动性感染证据：近期活动

24、性感染证据： 双份血清抗双份血清抗HCMV HCMV IgGIgG滴度滴度4 4倍增高；倍增高； 抗抗HCMV HCMV IgMIgM和和IgGIgG阳性。阳性。n 血象：可有贫血和血小板减少，末梢血表血象：可有贫血和血小板减少，末梢血表现为单个核细胞增多，涂片可见较多的异常现为单个核细胞增多，涂片可见较多的异常淋巴细胞。淋巴细胞。n 肝功能：黄疸患儿血清胆红素增高，并可肝功能：黄疸患儿血清胆红素增高，并可伴有血清转氨酶上升。伴有血清转氨酶上升。n B B超检查：可以发现先天性感染所致的各种超检查：可以发现先天性感染所致的各种胆道畸形，以及肝脏病变的程度。胆道畸形，以及肝脏病变的程度。四、实验

25、室检查四、实验室检查病原学诊断方法病原学诊断方法 病 毒 分 离 （ 金 标 准 ）病 毒 分 离 （ 金 标 准 ） 采 用 小 瓶 培 养 技 术采 用 小 瓶 培 养 技 术（shell vial assayshell vial assay）检测培养物中病毒抗原）检测培养物中病毒抗原可缩短检出时间；将尿等体液或组织标本接种可缩短检出时间；将尿等体液或组织标本接种到人胚肺纤维母细胞上，到人胚肺纤维母细胞上，1414周内可见细胞致周内可见细胞致病作用。病作用。利用免疫标记技术检测病毒抗原，可将培养物利用免疫标记技术检测病毒抗原，可将培养物中病毒检测时间缩短至中病毒检测时间缩短至1248124

26、8小时。小时。 病毒分离阳性表明有活动性病毒分离阳性表明有活动性HCMVHCMV 感染感染HCMVHCMV标志物的检测标志物的检测 用光镜直接在样本中寻找典型病变细胞和包涵用光镜直接在样本中寻找典型病变细胞和包涵体（该方法阳性率低）。本病的特征性病变为体（该方法阳性率低）。本病的特征性病变为受染细胞体积增大，胞质和胞核内可见包涵体受染细胞体积增大，胞质和胞核内可见包涵体，因而本病在病理学上又名巨细胞包涵体，因而本病在病理学上又名巨细胞包涵体(CID)(CID)组织病理切片用苏木精组织病理切片用苏木精- -伊红伊红或姬姆染色后或姬姆染色后, ,可见受染细胞可见受染细胞及胞核巨大化及胞核巨大化,

27、,并有包涵体并有包涵体, ,常常偏于细胞一端偏于细胞一端, ,可见有不染色可见有不染色的晕环将其与核膜隔开的晕环将其与核膜隔开, ,使细使细胞呈胞呈“猫头鹰眼猫头鹰眼”样样, ,是是CMVCMV感感染具有诊断价值的特染具有诊断价值的特征。在征。在巨巨细胞附近常有浆细胞、淋巴细细胞附近常有浆细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润。胞和单核细胞浸润。1.1.临床诊断：具备活动性感染的病毒学证据，临临床诊断：具备活动性感染的病毒学证据，临床上又具有床上又具有HCMVHCMV性疾病相关表现，排除现症疾病性疾病相关表现，排除现症疾病的其他常见病后可作出诊断。的其他常见病后可作出诊断。2.2.确定诊断：从活检病变组

28、织或特殊体液如脑脊确定诊断：从活检病变组织或特殊体液如脑脊液、肺泡灌洗液分离到病毒或检出病毒复制标志液、肺泡灌洗液分离到病毒或检出病毒复制标志物是确诊证据物是确诊证据五、诊断标准五、诊断标准在诊断在诊断HCMVHCMV疾病时，要考虑到疾病时，要考虑到HCMVHCMV致病力致病力弱，人群中感染普遍、无症状性排病毒率高弱，人群中感染普遍、无症状性排病毒率高( (原发感染者可排毒数年原发感染者可排毒数年) )以及可与其它病原以及可与其它病原混合染或与其他疾病伴随存在等情况，注意混合染或与其他疾病伴随存在等情况，注意排除现症疾病的其他常见病因；当病情严重排除现症疾病的其他常见病因；当病情严重程度不能完

29、全用程度不能完全用HCMVHCMV疾病解释时尤应注意寻疾病解释时尤应注意寻找其基础疾病或伴随疾病。找其基础疾病或伴随疾病。 特殊部位特殊部位HCMV DNAHCMV DNA检测有临床诊断意义，如检测有临床诊断意义，如艾滋病人脑脊液内检出艾滋病人脑脊液内检出HCMV DNAHCMV DNA可诊断中枢可诊断中枢神经系统感染；先天感染新生儿脑脊液内检神经系统感染；先天感染新生儿脑脊液内检出出HCMV DNAHCMV DNA提示神经发育不良预后；眼玻璃提示神经发育不良预后；眼玻璃体液检出体液检出HCMV DNAHCMV DNA是是HCMVHCMV视网膜炎的证据。视网膜炎的证据。 新生儿和免疫抑制个体血

30、清或血浆新生儿和免疫抑制个体血清或血浆HCMV DNAHCMV DNA载量与载量与HCMVHCMV疾病严重程度和病毒播散有相关疾病严重程度和病毒播散有相关性。性。n 先天性先天性CMVCMV感染应与弓形虫病、风疹、单纯疱疹感染应与弓形虫病、风疹、单纯疱疹感染（四者组成感染（四者组成TORCHTORCH综合征）及新生儿败血症综合征）及新生儿败血症等鉴别；等鉴别；n 后天获得性后天获得性CMVCMV感染应与感染应与EBVEBV所致的传染性单核细所致的传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、肺炎等鉴别胞增多症、病毒性肝炎、肺炎等鉴别。 在在诊断诊断CMVCMV相关性疾病时要排除能引起相同病症的其相关性疾病

31、时要排除能引起相同病症的其它病因和病原，尤其是临床表现不能完全用它病因和病原，尤其是临床表现不能完全用CMVCMV感染解感染解释时，要注意寻找和发现伴随疾病，如常与释时，要注意寻找和发现伴随疾病，如常与CMVCMV感染并感染并存的胆管畸形和代谢性肝病。存的胆管畸形和代谢性肝病。六、鉴别诊断六、鉴别诊断用药前需了用药前需了解：解：n抗病毒治疗对免疫抑制者是有益的。抗病毒治疗对免疫抑制者是有益的。n免免疫正常个体的无症状或轻度症状性疫正常个体的无症状或轻度症状性HCMVHCMV感染无需抗病毒治疗。感染无需抗病毒治疗。 主要应用指征包括：主要应用指征包括：n有有明显明显HCMVHCMV性疾病如黄疸型

32、或淤胆型肝性疾病如黄疸型或淤胆型肝炎、间质性肺炎、脑炎和视网膜脉络膜炎、间质性肺炎、脑炎和视网膜脉络膜炎炎( (可累及黄斑而致盲可累及黄斑而致盲) )，尤其是免疫抑，尤其是免疫抑制个体如制个体如AIDSAIDS患者。患者。n移移植后预防性用药。植后预防性用药。n有有中枢神经损中枢神经损伤（包括感音神经性耳聋）伤（包括感音神经性耳聋）的的先先天感染者，早期应用可防天感染者，早期应用可防止听止听力和力和中枢神经损伤的恶化。中枢神经损伤的恶化。 1 1、抗抗HCMVHCMV药药物物应应用用指指征征 GCV GCV是治疗是治疗CMVCMV感染相关疾病的首选药物。感染相关疾病的首选药物。GCVGCV口服

33、生物利用度仅为口服生物利用度仅为6 6，治疗需静脉，治疗需静脉给药，大部分以原药形式从肾脏排除，脑给药，大部分以原药形式从肾脏排除，脑脊液浓度通常为血浆浓度的脊液浓度通常为血浆浓度的25257070。 2 2、常常用用抗抗HCMVHCMV药药物物使使用用方方案案诱导治疗：诱导治疗：5mg/kg5mg/kg( (静滴静滴lhlh以上以上) )，q12hq12h， 持持续续2 23 3周；周；维持治疗：维持治疗：5mg/kg5mg/kg，qdqd，连，连续续5 57 7天，天， 总总疗程疗程3 34 4周。周。 若诱导治疗若诱导治疗3 3周病毒学检查显示无效，周病毒学检查显示无效，应考虑应考虑 原

34、发或原发或继发耐继发耐药，或现症疾病为其他病因所致药，或现症疾病为其他病因所致 维持阶段若疾病进展，可考虑再次诱维持阶段若疾病进展，可考虑再次诱导治疗；导治疗； 若维持期免疫抑制因素未能消除如继若维持期免疫抑制因素未能消除如继续使用免续使用免 疫疫抑制剂，应延长维持疗程或免抑制剂，应延长维持疗程或免疫抑制期采用疫抑制期采用 每每周周3 35 5次用药，以避免病次用药，以避免病情复发。情复发。 用用药期间，应监测血常规和肝肾功能药期间，应监测血常规和肝肾功能n若肝若肝功功能明显恶能明显恶化，血小板化，血小板252510109 9/ /L L 、粒细胞下降至粒细胞下降至0.50.510109 9/

35、L/L或减少至用药前水或减少至用药前水平的平的5050应停药。应停药。n粒细胞减少是可逆的，一般在停药后粒细胞减少是可逆的，一般在停药后5 57 7天内恢复，重者可给予粒细胞集落刺激因天内恢复，重者可给予粒细胞集落刺激因子，若需再次治疗，仍可使用原剂量或减子，若需再次治疗，仍可使用原剂量或减量，或联合应用集落刺激因子以减轻骨髓量，或联合应用集落刺激因子以减轻骨髓毒性。毒性。n有肾损害者应减量，如肾透析患者剂量不有肾损害者应减量，如肾透析患者剂量不超过超过1.25mg/kg1.25mg/kg，每周，每周3 3次，在透析后用药次，在透析后用药。为更昔洛韦的缬氨酸酯，口服后生物利用度为更昔洛韦的缬氨

36、酸酯，口服后生物利用度62.4%62.4%，于，于20002000年获准用于治疗年获准用于治疗1818岁以上艾滋病岁以上艾滋病患者患者CMVCMV视网膜炎和移植患者预防用药。视网膜炎和移植患者预防用药。先天感染新生儿的单剂先天感染新生儿的单剂16mg/kg16mg/kg，每天，每天2 2次与更昔次与更昔洛韦洛韦6mg/kg6mg/kg同效同效。成人诱导治疗：。成人诱导治疗：900mg900mg每次，每次，BidBid。维持治疗。维持治疗900mg900mg，qdqd，每周，每周2 2次。副作用同次。副作用同更昔洛韦。更昔洛韦。nFOSFOS口服生物利用度低，一般采用静脉用药，口服生物利用度低，

37、一般采用静脉用药，主要经尿液排泄；主要经尿液排泄；3030药物沉积于骨、牙和药物沉积于骨、牙和软骨中，并能迅速分布于脑脊液。软骨中，并能迅速分布于脑脊液。nFOSFOS最大副作用是肾毒性。最大副作用是肾毒性。n儿童的药物动力学、安全性和效力资料有限，儿童的药物动力学、安全性和效力资料有限，一般作为替代用药，特别是单用一般作为替代用药，特别是单用GCVGCV仍出现仍出现疾病进展时，可单用或与疾病进展时，可单用或与GCVGCV联用联用。 n临床评估：临床评估：HCMVHCMV疾病的症状、体征和脏器疾病的症状、体征和脏器功能改善。功能改善。n病毒学评估：病毒特异性抗原和病毒抗体病毒学评估：病毒特异性抗原和病毒抗体滴度定量分析有助于评估抗病毒药物疗效。滴度定量分析有助于评估抗病毒药物疗效。由于由于HCMV HCMV DNADNA在在很多病人症状缓解后很长很多病人症状缓解后很长时间内仍持续存在，故不宜用于检测抗病时间内仍持续存在，故不宜用于检测抗病毒药物疗效。毒药物疗效。 3 3、抗抗病病毒毒疗疗效效评评估估 避避免暴露是最主要的预免暴露是最主要的预防方法防方法 n医护保健人员按标准预防措施护理医护保健人员按标准预防措施护理HCMVHCM