专家讲座郑泽霖甲状腺癌治疗现状

1、专家讲座甲状腺癌治疗现状郑泽霖孙辉盖保东130031长春，吉林人学中日联谊医院外科1甲状腺疾病的构成比上海医科人学肿瘤医院1956年至1992年的37年间，经病理确诊的甲状腺疾病7 964例，屮 h联谊医院（原口求恩医科大学第三临床医院）1961年至2000年的39年间，经病理确诊的甲 状腺疾病10 050例。两组数据在疾病构成比上的区别较大，见表1。表1上海和长春地区甲状腺标本构成比类型上海上春例数%例数%发育异常1230.2390.4甲状舌管囊肿11530甲状舌管痿99异位甲状腺8?甲状腺囊肿6097.61691.7甲状腺炎2993.84674.6急性甲状腺炎03亚急性甲状腺炎40129慢

2、性淋巴细胞性甲状腺炎208327纤维甲状腺炎130结核甲状腺炎23无法分类360甲状腺肿141617.8454045.2单纯性甲状腺肿10987结节性甲状腺肿13074453甲状腺功能亢进2543.21401.4甲状腺瘤350544.0362236. 0滤泡性甲状腺瘤34893605乳头状甲状腺瘤1617癌局切后正常甲状腺1612.0900.9甲状腺癌157319.89559. 5乳头状癌1331592滤泡性癌118238髓样病8138未分化癌3251鳞细胞癌1136其他恶性肿瘤240. 3170.2其他00110. 1合计7964100.010050100.02甲状腺癌的分类表2甲状腺癌的分

3、类地区甲状腺癌数（）乳头状腺癌滤泡性腺癌髓样癌未分化癌鳞细胞癌上海1573 (19. 8% )84.61%7. 50%3.91%2. 03%0. 7%长春955(9. 5% )60. 90%24. 49%3.91%5. 25%3. 7%浙江70. 14%16. 11%7.34%5.21%3甲状腺疾病构成比的变迁3.1济南军区总院甲状腺疾病构成比范西红报告1987年至2007年济南军区总医院收治的甲状腺病人，对比前后10年构成比变 化，见表3。表3济南军区总院甲状腺各类疾病构成比及前后10年的变化疾病分类前10年例数%后10年例数%合计例数%结节性甲状腺肿31832.7259456. 14912

4、44. 93甲状腺腺瘤37338.3713112.3850424.83甲状腺癌12813. 1723822. 05036618. 03甲状腺功能亢进636. 48383. 591014. 98甲状腺炎323. 29423. 97743. 54甲状腺囊肿585. 97151.42733. 60合计972100105810020301003.2中日联谊医院甲状腺疾病构成比我院成立甲状腺外科一年來（200&062009. 06）共治疗甲状腺病人1 742例，与我院 39年手术的甲状腺病人疾病构成对比见表4。表4中日联谊医院甲状腺疾病构成对比甲状腺手术数1961.05-2000. 042008

5、. 06-2009. 06结节性甲状腺肿4453 (44.5%)1215甲状腺癌955 (9.5%)415乳头状癌592402滤泡性癌2388髓样癌383未分化癌512其他530甲状腺炎467 (4.6%)313总数1005017424甲状腺癌的分期及预后评估1987年国际抗癌联盟（uicc）、2002年美国癌症联合会（ajcc）提出，甲状腺癌病人的年 龄在分期中有十分重要的作用（见表5）。并可根据ages、ames. macis等方法将甲状腺癌 分为高危组和低危组。对预后评估及选择手术方式有帮助。4.1 uicc ajcc分期方式（见表5）表5甲状腺癌的临床分期分期乳头状腺癌及滤泡性腺癌髓样

6、癌<45岁$45岁ito4 no| motjnomot| no mqiito4 nomj丁23 no mot24 no moiii无t4n0m0 ; to4 ni mot4 n moiv无tq-4 no mt4n（） mj注:t（原发肿瘤）：原位癌to未查出:t肿瘤wlcm,局限于甲状腺内:t?肿瘤lcm至w4cm,局限于甲状 腺内;t3肿瘤4cm,局限于甲状腺内;t4任何大小肿瘤，超出甲状腺包膜;n（区域淋巴结）;no无区域淋巴转 移：n|有区域淋巴转移：m（远处转移）；血无远处转移：有远处转移。未分化癌皆为iv期。注2：甲状腺癌病人小丁辺5岁，即使出现远处转移，临床分期仍属丁-ii期

7、，正是由丁-甲状腺癌的临床生 物学特性，通过外科的处理，大部分病人尤其是年轻病人能得以长期生存。4.2 ages方法（age, grade,extent, size ）1987年美国hay提出。a年龄:年龄40岁,a=0；年龄n40岁,a=0.05x年龄。g组织学分级（broders分级）:组织学分级三2级,g=1；组织学分级二3级,g= 3。e甲状腺包膜外侵犯:无侵犯e= 0；有侵犯e=l；远处扩散e=3。s肿瘤大小:stf瘤直径x0.2o总预后得分=a+g+e+s芒4分为低危组,4分为高危组。4.3 ames方法（age,metastasis,extent,size ）1988年美国cad

8、y提出。低危组:男性41岁，女性51岁，临床无远处转移者;男性n41岁，女性251岁，包膜微小浸 润型滤泡状癌、原发肿瘤直径5 cnv无远处转移者。高危组:临床存远处转移者；临床无远处转移者，男性241岁，女性n51岁,且包膜广泛浸 润型滤泡性癌、原发肿瘤直径5cm04.4 macisij（metastasis,age,completeness of resection, invasion,size）1993年hay完善ages评分方法后捉出。预后评分 =3.7（年龄40岁咸0.0加年龄（年龄240岁）+0.3x肿瘤大小（最大径）,切除不完全汁1;局部侵犯汁1;远处转移汁3。6.06.9分,2

9、0年死亡率为11%； 7.07.9分,20年死亡率为44%； 8分，20年死亡率达76%； 低于6分为低危组,20年死亡率10%。5可疑为癌的甲状腺单发结节的治疗5.1治疗意见之一：单发结节行局部切除术或甲状腺次全切除术局部切除术的卬状腺结节病理检查,80%以上为良性，如怀建村组673例甲状腺单发结节， 良性占80.7%（543例）；陈国锐纟h.615例甲状腺单侧肿物,84.3%为良性；一纟h.1288例甲状腺单 发结节1061例为良性（82.4%）；我院滤泡性甲状腺瘤3784例中合并甲状腺癌仅79例（21.09%）。 持此意见者认为无必要对80%以上的良性结节做破坏性较大的腺叶切除。5.2治

10、疗意见之二:腺叶切除术单发结节如为恶性肿瘤，结节局部切除术后再行患侧腺叶切除术，腺叶中查到残余癌占 20%60%。区深明组甲状腺病342例,44例在院外行肿瘤剜出术，再次手术32例（72.7%）有残余 癌。李树玲报告379例甲状腺癌,45例已在外院行肿瘤切除术，再次腺叶切除术,26例（57.7%） 查到癌组织。一组721例甲状腺癌，外院结节切除术89例,58例（65.2%）找到残留癌，医科院肿痫 医院收治的甲状腺癌，一半已在外院行肿瘤局部切除术。此50%再次手术切除的残叶中，癌组 织残留高达80%。欧洲学者报道甲状腺结节剜出后，若病理为癌，复发率高达29%72% ,因而 对剜出手术持强烈反对态

11、度。6甲状腺癌的治疗6.1手术治疗6丄1病侧叶切除术加峡部切除术无论肿瘤体积大小及是否侵及包膜，卬状腺癌局限于一 侧腺叶的低危病人，可以病侧叶加峡部切除术作为基础术式。此种手术10年牛存率与甲状腺 全切除术相似，长期工存质量较甲状腺全切除术为优。有人认为分化型甲状腺癌的多中心病 灶为30%左右。但是病侧腺叶切除后，对侧复发率仅为5%-15%,对侧复发后再手术，术后 并发症无明显增加，生存率也不受影响。如复旦人学肿瘤医院40年间4 000余例分化型甲状 腺癌，双侧癌仅占4%, 10年生存率为91.9%。6丄2病侧叶全切除术加峡部及对侧次全切除术（有作者命名为甲状腺近全切除术）因为: 甲状腺癌的双

12、侧播散发生率按常规检杏多为20%左右，有报告高达78%8715%，但甲状 腺癌侧叶切除示的远期对侧叶发生癌变的个别报告为24.4%,多数报告发生癌的仅占2% 9%o如上海医科大学肿瘤医院19561960年手术治疗卩状腺癌2 500例，长期随访对侧叶复 发癌112例（复发率4.48%） o一旦对侧复发，不难发现，且因一般生长缓慢，再次手术仍可做 到全部切除，并不影响预后。直径1.5cm的小癌灶及未侵出包膜的癌，行腺叶切除术后疗效 其好，并无甲状腺全切除术的必要。甲状腺全切除术并发症发牛率高，近全切除术较好的保 留甲状旁腺血供，甲状旁腺功能减退为8%40%,喉返神经损伤为5%10%。cady主张对

13、低危险组或微小癌仅施行患侧腺叶切除术，瘤体过大或已侵出卩状腺包膜， 则合并对侧甲状腺次全切除术。thompson则认为甲状腺癌灶局限于一叶时，在大多数情况下 腺叶切除术已可充分包括整个的原发癌瘤，可视为根治性术式。有作者行此种手术时，次全切除对侧叶，限定保留上叶腺体不超过10%，命名为甲状腺 近全切除术。其优缺点两种手术相似。口木国栗原英夫为甲状腺功能亢进行手术治疗时，卩状腺残留量左右叶各为lg,命名为 甲状腺超次全切除术（栗原手术）。6.1.3甲状腺全切除术 特别适用于双侧甲状腺癌、对侧甲状腺复发癌、有远隔部位转移、 高危组病例。部分作者坚持对甲状腺癌行甲状腺全切除术因为:甲状腺癌的多中心癌

14、灶， 切除不彻底，将有广泛的局部浸润、远处转移。hay报道，甲状腺全切除术20年示的局部复发 率和淋巴结转移率较腺叶切除术明显为低；duren组乳头状癌甲状腺全切除术或甲状腺近全 切除术20年生存率明显高于一侧腺叶加对侧次全切除术。便于术后放射性碘治疗及复发和 转移的检测；冇经验的专科医师手术并发症少，一组180例卬状腺全切除术和近全切除术无 甲状旁腺功能减退和喉返神经麻痹并发症。全切除术无再手术的缺点。国内多数医院对甲状腺癌的手术范围为：单个结节，肿瘤局限在包膜内（i期），作 病侧腺叶全切除术。肿瘤局限在腺叶内，颈部冇少数的淋巴结转移（ii期），作腺叶及峡 部切除术（或作甲状腺全切除术）加同

15、侧颈部淋巴结大块切除术。肿瘤已侵犯至甲状腺外, 颈部淋巴结明显转移（iii期），作甲状腺全切除加颈淋巴结清扫术。手术后加核素（,31 i ） 治疗。甲状腺乳头状腺癌侵犯比较广泛，有远处转移（iv期）。尽量予甲状腺全切除术, 不强求颈淋巴结大块切除。手术后予核素或外放射治疗。block建议滤泡性腺癌病人宜施行卬状腺全切除术，其理由z是冇利于晚期出现的远 处转移灶采丿ij核索治疗。但cady认为核索治疗对高分化性滤泡性腺癌有益，而对老年病人 和低分化性滤泡性腺癌病人无作用。6.2甲状腺手术中喉返神经显露的适应证及技巧6.2.1喉返神经显露的适应证（1）肿物位于腺体背侧；（2）甲状腺腺叶全切除或近全

16、切除术；（3）甲状腺恶性肿瘤需行颈部淋巴结清扫，尤其有中央组淋巴结肿人者；（4）甲状腺再次手术，解剖层次紊乱，组织粘连重者；（5）已有单侧声带麻痹，对侧叶需行手术治疗者；（6）巨大甲状腺肿物，考虑喉返神经有移位者；（7）喉返神经损伤后的修复手术。6.2.2喉返神经显露技巧（1）多位点：下极下方，下极处，下动脉处，入喉处；（2）三部曲：寻找、确认、保护。6.3甲状腺癌颈部清扫术甲状腺颈淋巴清扫分为4类:经典颈淋巴清扫:即清除淋巴纽织、脂肪结缔组织和肌肉、 颈内静脉、胸锁乳突肌和副神经。其损伤人，现在很少应用，仅用于晚期甲状腺癌侵犯周围 组织者。功能性颈淋巴清扌i：保留胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经

17、，清打颈淋巴组织、脂肪 结缔组织。术后不影响病人颈部外观。选择性颈淋巴清扫:根据原发病变及颈部淋巴分区 进行区域淋巴清扫。中央区淋巴清扫:包括卬状软骨以下、胸骨切迹以上、颈总动脉内侧 区域内的所有淋巴脂肪组织。对临床不能扪及颈淋巴结（cn°）的病人是否需要行选择性颈淋巴结清扫术意见不一致, 但多数学者主张：cn°不需行选择性颈清扫术。复旦大学肿瘤医院40年经验和长期随访，发 现淋巴结转移再行颈淋巴结清扌i术不影响预后。手术以功能性颈清扔术为主，决定胸锁乳突 肌、颈内静脉、副神经（三保留）、颈外静脉、启胛舌骨肌（五保留）、颈从神经等的保留与 否，手术应该“大块切除”。在双侧颈

18、清扫术中尽量保留一侧颈内静脉，否则要保留双侧颈外 静脉，以保证脑血液回流。甲状腺癌常有纵隔淋巴结转移，其发牛:率为4%-6%,上纵隔淋巴结转移吋，仅行淋巴结 清扫即可。6.4腔镜甲状腺癌手术2006年美国甲状腺癌学会（ata）甲状腺癌治疗指南认为甲状腺微小乳头状癌可行甲 状腺次全切除术或全切除术，目前腔镜技术可以完成此种手术。手术适应证：年龄小于45岁；肿瘤肓径小于2cm；无淋巴结转移和局部侵犯。 手术径路：胸骨切迹上径路；前胸壁径路；双侧腋乳径路。7核素治疗核素治疗包括残阳甲状腺癌或转移甲状腺癌以及甲状腺手术后残余甲状腺组织的清除治 疗。核素治疗指征:远处转移；肿瘤未完全切除；肿瘤虽完全切除

19、，但年龄45岁；高 柱状乳头状癌伴弥漫性结节、广泛浸润的滤泡性癌；肿瘤超出包膜或有淋巴结转移；手术 后卬状腺球蛋白持续升高3个刀以上。而肿瘤1.5cm以下的低危病人、卬状腺残留较多的病人 不适合核素治疗。8甲状腺激素治疗甲状腺癌术后服川甲状腺激索,tsh控制在正常低界以下、零值以上，终身监测tsh水平。 可以减少复发率，捉高生存率。9放射治疗9.1外放射 9.2内放射10甲状腺乳头状微小腺癌(pmc)1988who将直径v 1.0cm的甲状腺乳头状腺癌称为微小癌，临床特点为原发灶隐匿、 多灶性，常伴有淋巴结转移。pmcf检检岀率差别极大，芬兰、口本、波兰、加拿大、哥伦 比亚分别为：35.6%、

20、2&4%、9.1%、6.0%、5.6%。pmc常为多灶性,matinez-tello报道，单侧 甲状腺叶内可检出117个癌灶。尸解研究pmc的颈淋巴结转移率为3.1%18.2%,与多灶性 及浸润被膜、血管有关。一-组研究报道甲状腺乳头状微小腺癌屮50%伴有腺瘤,20%伴淋巴细 胞浸润或慢性甲状腺炎,4%伴有甲状腺功能亢进。11甲状腺癌并存甲状腺良性疾病我院1961年2000年手术治疗结节性甲状腺肿4622例合并甲状腺癌169例(3.66%)；慢 性淋巴细胞性卬状腺炎327例合并卬状腺癌24例(6.80%)；卩状腺功能亢进140例合并甲状 腺癌 1 例(0.714%)。癌症与良性疾病的关

21、系，临床资料和研究发现长期补碘和病史较长的结节性甲状腺肿可 以发牛癌变，本组有的同一标本既有结节性甲状腺肿乂有甲状腺癌，二者的关系可能是两种 独立的疾病，亦有可能为结节性甲状腺肿恶变为甲状腺癌。木组169例结节性甲状腺肿与甲状 腺癌并存病例屮26.0%(44例)病理检杳诊断为结节性甲状腺肿恶变,74.0%(125例)诊断为结节 性甲状腺肿合并甲状腺癌。国外文献报道4%-17%的结节性甲状腺肿病例并存甲状腺癌，国内 为1%-2%o本组资料统计结果显示,4 622例结节性甲状腺肿中169例并存甲状腺癌，占3.66%。 我院同期行屮状腺癌根治手术972例，卬状腺癌并存结节性叩状腺肿的比例为17.4%。结节性 甲状腺肿中并存甲状腺癌的比例较国外报道的低，而较国内报道的高。慢性淋巴细胞性甲状腺炎与甲状腺癌并存，20世纪50年代lindsay提出前者可以并发或演 变为甲状腺癌。文献报告发生率0.15%30.00%,魏松锋报告为17.5%(40/291)；中山大学肿瘤 防治中心报告为34%(38/112)； cipolla等报告为27.6% (47/170),并存的发病机制有以下三种 学说：慢性淋巴细胞性甲状腺炎为甲状腺癌的癌前病变；慢性淋巴细胞性甲状腺炎与甲 状腺癌有共同病因，包插免