26(本)血液系统与内脏器官系统

1、1第第二十六章二十六章作用于血液及造血器官的药物作用于血液及造血器官的药物内脏系统药物内脏系统药物2前瞻前瞻思考？思考？1 1、出现血液性疾病（血栓、出血、贫血等），怎么办？、出现血液性疾病（血栓、出血、贫血等），怎么办？3 3讲授内容：讲授内容：抗凝血药抗凝血药抗血小板药抗血小板药纤维蛋白溶解药纤维蛋白溶解药止血药止血药抗贫血药抗贫血药血容量扩充药（自学）血容量扩充药（自学）【内容提要内容提要】4 掌握掌握 肝肝素和香豆素类素和香豆素类的抗凝特点、药理作用、临床应的抗凝特点、药理作用、临床应 用用和不良反应。和不良反应。 熟悉熟悉 铁铁剂、叶酸和维生素剂、叶酸和维生素B B1212的药理作用

2、和临床应用的药理作用和临床应用 【学习要求学习要求】5血液及造血系统疾血液及造血系统疾病及病及治治疗药物：疗药物： 血栓血栓 出血出血 贫血贫血 血容量不足血容量不足 抗血栓药（抗血栓药（抗凝药抗凝药、抗血小板药、促纤溶药）、抗血小板药、促纤溶药）止血药（促凝药、收缩血管药）止血药（促凝药、收缩血管药）抗贫血药（铁剂、抗贫血药（铁剂、VB1212、叶酸）、叶酸）扩充血容量药（右旋糖酐）扩充血容量药（右旋糖酐）【知识前瞻知识前瞻】6 血液凝固系统血液凝固系统（瀑布学说）（瀑布学说） 纤维蛋白溶解系统纤维蛋白溶解系统可可溶性的溶性的纤维蛋纤维蛋白原，在白原，在凝血凝血因子因子 IXII作用下，变作

3、用下，变成成难难溶的溶的纤维蛋白纤维蛋白，网罗血细胞而，网罗血细胞而成为成为血凝血凝块块。纤维蛋白纤维蛋白在（在（纤纤溶酶溶酶原原）纤纤溶溶酶酶作用下作用下降降解。解。 机机体调节血液凝固性与溶解性的两大系统体调节血液凝固性与溶解性的两大系统 7第一节第一节 抗凝血药抗凝血药 Anticoagulants 定义：通过干扰凝血过程的某些环节，而阻滞定义：通过干扰凝血过程的某些环节，而阻滞血液凝固的血液凝固的药物。药物。 分类：分类： 体体内、体外抗凝血药：内、体外抗凝血药：肝素肝素 Heparin 体体内抗凝血药：内抗凝血药：香豆素类香豆素类 Coumarin 体体外抗凝血药：外抗凝血药：枸橼酸

4、钠枸橼酸钠 Sodium citrate8血液凝固的通路血液凝固的通路 内源性激活通路：依靠血浆中的内源性激活通路：依靠血浆中的凝血因子凝血因子逐步激活。逐步激活。 外源性激活通路：依靠血管外的外源性激活通路：依靠血管外的组织凝血激酶组织凝血激酶。 共同通路：从共同通路：从开始。开始。9 纤维蛋白原纤维蛋白原 凝血酶原凝血酶原 组织凝血激酶组织凝血激酶 Ca2+2+ 前加速素前加速素 前转变素前转变素 抗血友病因子抗血友病因子 凝血酶原激酶原凝血酶原激酶原 血浆凝血激酶前质血浆凝血激酶前质 接触因子接触因子 纤维蛋白稳定因子纤维蛋白稳定因子【血液凝固因子和同义名血液凝固因子和同义名】10aa

5、胶原胶原激肽释放酶激肽释放酶aaaaaaaa 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白 内源性凝血途径内源性凝血途径Blood vessel injury外源性凝血途径外源性凝血途径 Tissue injuryCaCa2+2+Ca+Ca2+2+ + PF3 3 + + +CaCa2+2+ +PF3 3凝血酶凝血酶组织凝血激酶组织凝血激酶()+ ()+ CaCa2+2+11强酸性，带有大量负电荷且与其抗凝作用有关。强酸性，带有大量负电荷且与其抗凝作用有关。 葡糖醛酸和葡糖醛酸和N-N-乙酰葡糖胺残基交替排列形成的乙酰葡糖胺残基交替排列形成的硫酸化的糖胺聚糖的混合物。硫酸化的糖胺聚糖的混合物。 分子

6、量为分子量为5 530 kDa30 kDa，平均，平均12 kDa12 kDa 药用肝素由猪小肠粘膜和牛肺提取。药用肝素由猪小肠粘膜和牛肺提取。【来源和化学来源和化学】肝素肝素 heparin一、体内、体外抗凝血药一、体内、体外抗凝血药12 吸收吸收 分布分布 代谢排泄代谢排泄 高高极性大分子，不易通过生物膜，极性大分子，不易通过生物膜，口服不吸收，口服不吸收，静脉给药。静脉给药。均均匀分布于血浆、白细胞，匀分布于血浆、白细胞，能进入胎盘、乳汁。能进入胎盘、乳汁。 T T1/21/2随剂量增加而延长。随剂量增加而延长。 大部分经大部分经肝破肝破坏，降解产物经尿排出。坏，降解产物经尿排出。【体内

7、过程体内过程】131 1、抗凝血作用、抗凝血作用2 2、抗动脉粥样硬化作用、抗动脉粥样硬化作用3 3、抗炎作用、抗炎作用4 4、抗血小板聚集、抗血小板聚集体内、体外体内、体外均有强大的抗凝均有强大的抗凝血作用，作用发挥血作用，作用发挥迅速迅速。 保护血管内皮细胞；保护血管内皮细胞； 抗抗血管平滑肌细胞增殖；血管平滑肌细胞增殖； 降血脂。降血脂。【药理作用药理作用】14AT-III精氨酸反应中心精氨酸反应中心赖赖氨酸氨酸（带正电荷）（带正电荷）丝氨酸丝氨酸活性中心活性中心IIaIXaXaXIaXIIa【作用作用机制（生理）机制（生理）】15AT-III精氨酸反应中心精氨酸反应中心赖赖氨酸氨酸（带

8、正电荷）（带正电荷）丝氨酸丝氨酸活性中心活性中心IIaIXaXaXIaXIIa肝肝素素【作用作用机制机制-1】16ATAT凝血酶凝血酶肝素肝素-AT-AT肝素肝素-AT-AT-凝血酶凝血酶肝素肝素AT-AT-凝血酶凝血酶单核单核- -巨噬细胞系统清除巨噬细胞系统清除肝素肝素【作用作用机制机制-2】17血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血（DIC）早期早期（高凝期）（高凝期）手术中抗凝手术中抗凝体外抗凝体外抗凝 防防止血栓形成和扩止血栓形成和扩大大，如：深，如：深静脉血栓、静脉血栓、肺栓塞等。肺栓塞等。 防止纤维蛋白原和凝血因子的防止纤维蛋白原和凝血因子的消耗，以防继发性

9、出血。消耗，以防继发性出血。 防治心肌梗防治心肌梗死、脑梗死、心死、脑梗死、心血管手术及外周血管手术及外周静脉术后血栓形静脉术后血栓形成。成。如：心血管手术、如：心血管手术、心导管检查和心导管检查和血血液透析液透析时，防止时，防止血栓形成。血栓形成。【临床应用临床应用】18自发性出血自发性出血血小板减少症血小板减少症其他其他 控制剂量；控制剂量； 监测凝血机能；监测凝血机能； 轻度过量，停药即可；轻度过量，停药即可； 出血严重，缓慢注射出血严重，缓慢注射鱼精蛋白鱼精蛋白急救。急救。 中度中度 5%5%，PF4 4增多所增多所致。致。 重度重度 少见，形成抗血小板少见，形成抗血小板抗体。抗体。应

10、应停药，改用口服抗凝药。停药，改用口服抗凝药。 偶偶有过敏反应，有过敏反应，长期使用可致骨质长期使用可致骨质疏松、骨折，孕妇疏松、骨折，孕妇使用可致早产及死使用可致早产及死胎。胎。【不良反应不良反应】19【禁忌证禁忌证】 肝肾功能不全、出血倾向、溃疡病、严重高血压患者及孕妇。肝肾功能不全、出血倾向、溃疡病、严重高血压患者及孕妇。201.1.禁与禁与碱碱性药合用性药合用？ 如：抗如：抗组胺药、奎尼丁、氯丙嗪、庆大霉素、头孢菌素等。组胺药、奎尼丁、氯丙嗪、庆大霉素、头孢菌素等。2.2.与抗血小板药与抗血小板药合用，出合用，出血危险血危险 如：阿如：阿司匹林、吲哚美辛、双嘧达莫等。司匹林、吲哚美辛、

11、双嘧达莫等。【药物相互作用药物相互作用】21低分子肝素低分子肝素 常常用制用制剂：剂： 伊伊诺肝素诺肝素 、替地肝素，弗西、替地肝素，弗西肝素肝素【临床运用临床运用】预预防防深静脉血栓形成及肺栓塞；深静脉血栓形成及肺栓塞；治治疗疗已形成的静脉血栓；已形成的静脉血栓；预预防防血液透析时体外循环中血栓的形成；血液透析时体外循环中血栓的形成；治治疗疗不稳定性心绞痛和非不稳定性心绞痛和非Q Q波心梗。波心梗。 2222肝素与低分子肝素的区别？肝素与低分子肝素的区别？ 23肝素肝素低分子量肝素低分子量肝素抗凝机制抗凝机制作用于作用于a、a、a、a、a选择性作用于选择性作用于a抗凝特点抗凝特点抗血栓作用强

12、，抗血栓作用强，但但易易致出血致出血静注抗凝维持时间静注抗凝维持时间短短抗血栓作用强，抗血栓作用强，不易不易致出血致出血静注抗凝维持时间静注抗凝维持时间长长24 口服吸收快而完全，口服吸收快而完全，2 28h8h达峰浓度，血浆达峰浓度，血浆蛋白结合率大于蛋白结合率大于9595，肝代谢，肾排出。肝代谢，肾排出。【体内过程体内过程】口服有效，口服有效，故又称为口服抗凝药故又称为口服抗凝药 二、体内抗凝药二、体内抗凝药-香豆素类香豆素类华法林、双香豆素、醋硝香豆素华法林、双香豆素、醋硝香豆素 25【香豆素类抗凝血机制香豆素类抗凝血机制】血液凝固血液凝固26特点特点： 对对已具已具有活性的凝血因子无作

13、有活性的凝血因子无作用，用， 需待其消耗后，方需待其消耗后，方显效显效-显效慢。显效慢。 停停药后，凝药后，凝血因子的恢复正常水平需时间血因子的恢复正常水平需时间-作用持续时间长。作用持续时间长。27【临床用途临床用途】 口服用于口服用于血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病，防止血栓形成和发展。，防止血栓形成和发展。【不良反应不良反应】 过量易致自发性出血，一旦出现应停药，并用过量易致自发性出血，一旦出现应停药，并用维生素维生素K对抗。对抗。 注：注：用用药期间须监测凝血酶原时间（药期间须监测凝血酶原时间（18-2418-24s）。）。 禁忌症同肝素。禁忌症同肝素。28【药物相互作用药物相互作用】1.

14、1.降低其抗凝作用药有降低其抗凝作用药有：苯巴比妥、苯妥英钠、利福平等苯巴比妥、苯妥英钠、利福平等 肝药酶诱导剂肝药酶诱导剂。2.2.增强其抗凝作用药有增强其抗凝作用药有： 能置换其与血浆蛋白结合的药：能置换其与血浆蛋白结合的药：保泰松、消炎痛、阿司匹林保泰松、消炎痛、阿司匹林 抑制肠道维生素抑制肠道维生素K合成的药：合成的药：广谱抗生素广谱抗生素 肝药酶抑制剂：肝药酶抑制剂：丙咪嗪、甲硝唑、西咪替丁丙咪嗪、甲硝唑、西咪替丁2929肝素与香豆素的区别？肝素与香豆素的区别？ 30 肝肝素与香豆素类比较素与香豆素类比较 肝素肝素 香豆素类香豆素类给药途径给药途径 iv P.O.作用机制作用机制 增

15、强增强AT-AT-活性活性 拮抗维生素拮抗维生素K作用作用 灭活激活的凝血因子灭活激活的凝血因子 抑抑制凝血因子制凝血因子 a、a、a、a等等 、的合成的合成作用特点作用特点 体内、外抗凝体内、外抗凝 体内抗凝体内抗凝 强、快、时间短强、快、时间短 缓缓慢、持久慢、持久中毒解救中毒解救 鱼精蛋白鱼精蛋白 维生素维生素K临床应用临床应用 血栓栓塞性疾病、血栓栓塞性疾病、DIC、 血血栓栓塞性疾病栓栓塞性疾病 体体外抗凝外抗凝31三、体外抗凝药三、体外抗凝药 【作用特点作用特点】枸橼酸钠枸橼酸钠 枸橼酸根与血液中的枸橼酸根与血液中的Ca2+2+形成难以解离的可溶性络形成难以解离的可溶性络合物，使血

16、中合物，使血中CaCa2+2+减少，减少，从而阻止血液凝固。从而阻止血液凝固。 仅用于体外抗凝仅用于体外抗凝：每：每100ml100ml全血中加入全血中加入2.5%2.5%枸枸橼酸钠橼酸钠10ml10ml，可使血液不，可使血液不再凝固。再凝固。32 抗血小板药抗血小板药( (antiplatelet drugs) ) 抑抑制血小板的制血小板的粘附粘附、聚集和释放等功能的一类药物。、聚集和释放等功能的一类药物。第二节第二节 抗血小板药抗血小板药33【血血小板在血栓形成中的小板在血栓形成中的作用作用】 34 抗血小板药的分类：抗血小板药的分类：1 1、抑制血小板代谢的药物、抑制血小板代谢的药物 环

17、环氧酶抑制药：氧酶抑制药：阿司匹林阿司匹林 TXA2 2合酶抑制药和合酶抑制药和TXA2 2受体阻断药：受体阻断药：利多格雷利多格雷 磷磷酸二酯酶抑制药：酸二酯酶抑制药：双嘧达莫双嘧达莫 前前列腺素类：列腺素类：依前列醇依前列醇2 2、阻碍、阻碍ADP介导的血小板活化的药物介导的血小板活化的药物：噻氯匹啶噻氯匹啶3 3、凝血酶抑制药、凝血酶抑制药：阿加曲班、水蛭素阿加曲班、水蛭素4 4、血小板膜糖蛋白、血小板膜糖蛋白b/ab/a受体阻断药受体阻断药：阿昔单抗阿昔单抗 35阿司匹林阿司匹林( (aspirin, ,乙酰水杨酸乙酰水杨酸) ) 环氧酶抑制药环氧酶抑制药【药理作用药理作用】 小剂量小

18、剂量(40(408080mg/d) ) 即即可抑可抑制血制血栓素（栓素（TXA2 2）生）生成成血栓形成血栓形成（抗血（抗血栓）栓） 较大剂量较大剂量(0.3(0.3g) ) 抑抑制血管壁制血管壁PGI2 2合酶合酶PGI2 2合成合成促进血栓形成。促进血栓形成。 心心肌梗死、脑梗死、深静脉血栓性形成和肺梗死等。肌梗死、脑梗死、深静脉血栓性形成和肺梗死等。1 1、抑制血小板代谢的药物、抑制血小板代谢的药物 36利多格雷利多格雷( (ridogrel) ) 强强TXA2 2合酶抑制药、中度合酶抑制药、中度TXA2 2受体拮抗药受体拮抗药【药理作用药理作用】 抑制抑制TXA2 2合酶合酶TXA2

19、2生成生成 血栓形成血栓形成血血栓栓塞性疾病、缺血性疾病栓栓塞性疾病、缺血性疾病 37双嘧达莫双嘧达莫( (dipyridamole, ,潘生丁潘生丁) ) 磷酸二酯酶抑制药磷酸二酯酶抑制药【药理作用药理作用】 抑抑制磷酸二酯酶活性制磷酸二酯酶活性 cAMP含含量量血小板聚集血小板聚集 腺苷酸环化酶活性腺苷酸环化酶活性cAMP。 促进血管内皮细胞促进血管内皮细胞PGI2 2的生成及增强其活性。的生成及增强其活性。 轻轻度抑制血小板前列腺素合成酶度抑制血小板前列腺素合成酶TXA2 2合成合成。cAMP5-5-AMP磷酸二酯酶磷酸二酯酶 ( () )用用于于血栓栓塞性疾病和缺血性疾血栓栓塞性疾病和

20、缺血性疾病病； 与与华法林合用，抑制华法林合用，抑制人工心脏瓣膜置换手术人工心脏瓣膜置换手术后血栓的形成。后血栓的形成。38依前列醇（依前列醇（PGI2 2） 前列腺素类前列腺素类【药理作用药理作用】 1. 1. 强大的抗血小板聚集作用强大的抗血小板聚集作用 ATP cAMP 2. 2. 松弛平松弛平滑肌：扩滑肌：扩张肾血管和支气张肾血管和支气管。管。 腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶PGI2( + )39噻氯匹啶噻氯匹啶（ticlopidine）【药理作药理作用用】 抑抑制制-颗粒颗粒分泌，从而抑分泌，从而抑制黏制黏附反应。附反应。 抑抑制制血血小板膜糖蛋白受体复合物与纤维蛋白原结小板膜糖蛋白受体复

21、合物与纤维蛋白原结合位合位点点的暴露，的暴露，从而抑制血小板聚集。从而抑制血小板聚集。 活化活化腺腺苷酸环苷酸环化酶化酶。2 2、阻碍、阻碍ADP介导的血小板活化的药物介导的血小板活化的药物 预预防防脑中风、心肌梗死脑中风、心肌梗死及外周动脉血栓性疾病的复发。及外周动脉血栓性疾病的复发。40 凝血酶抑制药（凝血酶抑制药（1 1）机机制：制：抑制抑制 凝凝血因子血因子活化活化 凝凝血酶诱导的血酶诱导的血小板血小板聚集和聚集和分泌分泌阿加曲班阿加曲班( (argatroban) )3 3、凝血酶抑制药、凝血酶抑制药 促使促使纤维蛋白纤维蛋白溶解溶解41 凝血酶抑制药（凝血酶抑制药（2 2）水蛭素水

22、蛭素( (hirudin) )始始载于载于神农本草神农本草，中医经典的破血逐瘀药。，中医经典的破血逐瘀药。多多肽化合物，最强的天然存在的凝血酶特异性抑制药。肽化合物，最强的天然存在的凝血酶特异性抑制药。42阿昔单抗阿昔单抗( (abciximab) )【药理作药理作用用】 阻碍阻碍血小板血小板同同纤维蛋白原、内皮诱导因子纤维蛋白原、内皮诱导因子等配体等配体结合结合 抑抑制血小板聚集。制血小板聚集。急急性心梗、溶栓治疗、不稳定型心绞痛和血管成形术后再梗死。性心梗、溶栓治疗、不稳定型心绞痛和血管成形术后再梗死。4 4、血小板膜糖蛋白、血小板膜糖蛋白b/ab/a受体阻断药受体阻断药 43定义定义：纤

23、溶药（溶栓药）纤溶药（溶栓药） 激激活纤溶酶而促进纤溶，溶解血活纤溶酶而促进纤溶，溶解血栓的一类药物。栓的一类药物。用用于治疗急性血栓栓塞性疾病。于治疗急性血栓栓塞性疾病。第三节第三节 纤维蛋白溶解药纤维蛋白溶解药 44纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶纤维蛋白纤维蛋白降解产物降解产物纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白降解产物降解产物凝血酶凝血酶链激酶链激酶尿激酶尿激酶阿尼普酶阿尼普酶t-PAKa激活物激活物血栓、凝血血栓、凝血溶栓溶栓溶栓溶栓45链激酶（链激酶（streptokinase，SK） 主主要用于治疗血栓栓塞性疾病（血栓形成要用于治疗血栓栓塞性疾病（血栓形成 6 6h）

24、。）。 注意：注意：自自发性出血，如严重出血可注射发性出血，如严重出血可注射氨甲苯酸氨甲苯酸对抗。对抗。（第（第1 1代溶栓药）代溶栓药）46尿激酶（尿激酶（urokinase，UK） 临临床应用同链激床应用同链激酶，酶， 疗疗效明显，但价格昂贵，仅用于效明显，但价格昂贵，仅用于SK耐受或过敏者。耐受或过敏者。（第（第1 1代溶栓药）代溶栓药）47阿尼普酶阿尼普酶优点：优点： 在体内缓慢活化，可静脉注射。在体内缓慢活化，可静脉注射。 不良反应出血少。不良反应出血少。用用于急性心肌梗死病人，是一安全而有效的药物。于急性心肌梗死病人，是一安全而有效的药物。（第（第2 2代溶栓药）代溶栓药）48组织

25、纤溶酶原激活剂（组织纤溶酶原激活剂（t-PA） 来源：来源：内源性内源性t-PA由血管内皮产生。由血管内皮产生。优优点：点：选择性高选择性高，不，不良反应小。良反应小。用用于急性心肌梗死和肺梗死。于急性心肌梗死和肺梗死。（第（第3 3代溶栓药）代溶栓药）49 药药 物物 阿司匹林阿司匹林 肝肝 素素 双香豆素双香豆素 链链/ /尿激酶尿激酶作用机理作用机理 抑制环氧酶抑制环氧酶 TXATXA2 2减少减少 增敏增敏AT AT 灭活因子灭活因子干扰干扰 活化活化 加速纤维加速纤维 蛋白溶解蛋白溶解 作用特点作用特点 体外无抗体外无抗 凝凝作用作用 强大，体内强大，体内 外抗外抗凝血凝血口服，生口

26、服，生效慢效慢 维持时间长维持时间长 生效快生效快 临床应用临床应用 防止冠脉及脑防止冠脉及脑血栓形成血栓形成 血管栓塞血管栓塞 DIC早期早期 体外抗凝体外抗凝防治血栓栓塞防治血栓栓塞性疾病性疾病 急性肺栓塞和急性肺栓塞和深部静脉血栓深部静脉血栓 过量解药过量解药 维生素维生素 鱼精蛋白鱼精蛋白 维维生素生素氨氨甲苯酸甲苯酸 【常用抗血栓药（溶血药）总结常用抗血栓药（溶血药）总结】50第四节第四节 止血药止血药 Coagulants 定义：能促进血液凝固、抑制纤维蛋白溶解或降低毛定义：能促进血液凝固、抑制纤维蛋白溶解或降低毛细血管通透性而使出血停止的药物。细血管通透性而使出血停止的药物。药物

27、：药物：? 维生素维生素K51维生素维生素 K K1 1 植物性食物中植物性食物中K2 2 肠道细菌和腐败鱼粉肠道细菌和腐败鱼粉K3 3K4 4人工合成，水溶性，不需要胆汁协助吸收人工合成，水溶性，不需要胆汁协助吸收酯溶性，需要胆汁协助吸收酯溶性，需要胆汁协助吸收52【药理作用药理作用】1 1、作为羧化酶的、作为羧化酶的辅酶辅酶参与凝血因子参与凝血因子、的合成。的合成。2 2、K3 3 脑室内注射有明显镇痛脑室内注射有明显镇痛作用。作用。53 维维生素生素K缺乏引起的出血缺乏引起的出血 凝凝血酶原过低引起的出血血酶原过低引起的出血 解解痉、止痛作用痉、止痛作用 维生素维生素K吸收障吸收障碍：碍

28、：梗梗阻性黄疸阻性黄疸、胆瘘及慢性腹泻；、胆瘘及慢性腹泻； 维生素维生素K合成障合成障碍：碍： 早早产儿、新生儿及长期应用广产儿、新生儿及长期应用广谱抗生素引起的维生素谱抗生素引起的维生素K缺乏；缺乏； 与与长期应用香豆素长期应用香豆素类和水杨酸类等药物有类和水杨酸类等药物有关。关。注：对肝硬化及晚注：对肝硬化及晚期肝癌病人无效。期肝癌病人无效。K1 1、K3 3，缓解胆绞痛。，缓解胆绞痛。【临床应用临床应用】54 胃肠道反应胃肠道反应 溶血性贫血溶血性贫血 其他其他 K3 3、K4 4，口服时恶心、呕吐等。，口服时恶心、呕吐等。 较大剂量较大剂量K3 3 、K4 4可致可致新生儿、早产儿新生

29、儿、早产儿溶血性贫血，高胆红溶血性贫血，高胆红素血症及黄疸。对素血症及黄疸。对葡葡萄糖萄糖-6-6-磷酸脱氢酶缺磷酸脱氢酶缺乏者乏者也可诱发。也可诱发。 K1 1静注过快时可致静注过快时可致面部潮红、出汗、血压面部潮红、出汗、血压下降及虚脱等，故一般下降及虚脱等，故一般以肌肉注射为宜。以肌肉注射为宜。【不良反应不良反应】55纤维蛋白溶解抑制药纤维蛋白溶解抑制药- -（止血药）（止血药） 氨甲苯酸、氨甲环酸、氨基己酸氨甲苯酸、氨甲环酸、氨基己酸 【机制机制】【应用应用】 纤溶亢进所致出血；促纤溶药物过量所致出血。纤溶亢进所致出血；促纤溶药物过量所致出血。注：注：对癌症出血、创伤出血及非纤维蛋白溶

30、解引起的出血无效对癌症出血、创伤出血及非纤维蛋白溶解引起的出血无效纤溶酶纤溶酶纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物纤溶酶原纤溶酶原氨甲苯酸、氨甲环酸氨甲苯酸、氨甲环酸56基础知识：基础知识： 血液的组成：血液的组成： 血浆：电解质、血浆蛋白等；血浆：电解质、血浆蛋白等； 血细胞：红细胞、白细胞、血小板。血细胞：红细胞、白细胞、血小板。 红细胞红细胞数量：数量： 成年男性：成年男性：（4.04.05.55.5）* *10101212/L/L 成年女性：（成年女性：（3.53.55.05.0）* *10101212/L/L 血红蛋白（血红蛋白（hemoglobin，Hb）：）： 成年男

31、性：成年男性：120-160g120-160g/L/L 成年女性：成年女性：110-150g/L110-150g/L第五节第五节 抗贫抗贫血药血药 57一、抗贫血药一、抗贫血药 贫血：贫血：？ 是指循环血液中的是指循环血液中的血红蛋白浓度血红蛋白浓度和和红细胞数量红细胞数量低于同年龄低于同年龄和同性别正常人的最低值时引起的症状。和同性别正常人的最低值时引起的症状。581.1.最常见和最早出现的症状最常见和最早出现的症状2.2.心血管系统心血管系统3.3.呼吸系统呼吸系统4.4.中枢神经系统中枢神经系统5.5.消化系统消化系统6.6.生殖系统生殖系统软弱无力：疲乏、困倦，软弱无力：疲乏、困倦，是

32、因肌肉缺氧所致。为皮是因肌肉缺氧所致。为皮肤、粘膜苍白。肤、粘膜苍白。心悸心悸为最突出的症为最突出的症状之一，状之一，心动过速心动过速、心绞痛、心脏扩大、心绞痛、心脏扩大、心力衰竭。心力衰竭。气急或呼吸困难。气急或呼吸困难。头晕、头痛、头晕、头痛、耳鸣、眼花、耳鸣、眼花、注意力不集注意力不集中、嗜睡、中、嗜睡、晕厥。晕厥。食欲减退、腹部胀气、食欲减退、腹部胀气、恶心、便秘。恶心、便秘。月经失调。月经失调。【临床症状临床症状】59铁剂铁剂 缺铁性贫血缺铁性贫血 巨幼红细胞性贫血巨幼红细胞性贫血 再生障碍性贫血再生障碍性贫血维生素维生素B B1212、叶酸、叶酸免疫球蛋白、环孢菌素免疫球蛋白、环孢

33、菌素A A、骨髓移植骨髓移植【分类及治疗分类及治疗】60+ +转铁蛋白转铁蛋白骨髓骨髓合成合成血红蛋白血红蛋白贮存于肝、脾、骨髓贮存于肝、脾、骨髓肌红蛋白、细胞色素等肌红蛋白、细胞色素等 血浆铁血浆铁【铁的吸收、转运、分布铁的吸收、转运、分布】Fe3+Fe3+ 、Fe2+ 胃酸胃酸 食物、铁制剂食物、铁制剂 还原还原Fe2+十二指肠十二指肠空肠上段空肠上段吸收入血吸收入血氧化氧化 肉类的肉类的Fe最好最好 铁铁 剂剂61 影响铁吸收的因素：影响铁吸收的因素：促促进铁吸收进铁吸收：胃酸、：胃酸、维生素维生素C、食物中果糖、半胱氨酸、食物中果糖、半胱氨酸抑抑制铁吸收制铁吸收：胃酸缺乏、服用抗酸药、

34、食物中高磷、高钙、：胃酸缺乏、服用抗酸药、食物中高磷、高钙、 鞣酸等鞣酸等62【作用及用途作用及用途】1 1、铁铁为红细胞成熟阶段合成血红素必不可少的物质。为红细胞成熟阶段合成血红素必不可少的物质。 FeFe3+3+骨髓骨髓与珠蛋白结合与珠蛋白结合有核红细有核红细胞线粒体胞线粒体2 2、用于失铁过多（如钩虫病、月经过多、用于失铁过多（如钩虫病、月经过多、等、等急、急、慢性慢性失失血）血） 需需铁量增加（儿童生长期、妊娠妇铁量增加（儿童生长期、妊娠妇女）女） 铁铁吸收吸收障碍障碍（如萎缩性胃炎、慢性腹泻（如萎缩性胃炎、慢性腹泻等）等） 引引起的起的缺铁性缺铁性贫血贫血（小细胞低色素性贫血）。血红

35、蛋血红蛋白白成熟的红细胞成熟的红细胞血红素血红素与原卟啉结合与原卟啉结合63【制剂选择制剂选择】 口口服铁剂服铁剂最常用，吸收率较高，不良反应较最常用，吸收率较高，不良反应较少，价廉，为少，价廉，为首选铁剂首选铁剂。硫酸亚铁硫酸亚铁枸橼酸铁铵枸橼酸铁铵 为三价铁剂，必须还原为亚铁才能吸收，为三价铁剂，必须还原为亚铁才能吸收，故吸收率差。但易溶于水，可配成糖浆，故吸收率差。但易溶于水，可配成糖浆，适于适于儿科应儿科应用用。注注射铁剂射铁剂右旋糖酐铁右旋糖酐铁 仅用于少数严重贫血而又不能口服者。仅用于少数严重贫血而又不能口服者。64 一般反应一般反应 过敏反应过敏反应 急性中毒急性中毒 口服可致口

36、服可致胃肠道反应胃肠道反应，饭后服用可减轻饭后服用可减轻, , 也可引也可引起便秘。起便秘。 表表现：呕吐、腹痛、现：呕吐、腹痛、血性腹泻、休克、呼吸血性腹泻、休克、呼吸困难、死亡。困难、死亡。【不良反应不良反应】 应应用磷酸盐或碳酸盐洗胃，用磷酸盐或碳酸盐洗胃，并以特殊解毒剂并以特殊解毒剂去铁胺去铁胺注入胃注入胃内以结合残存的铁。内以结合残存的铁。65【作用机制作用机制】叶酸叶酸5-5-甲基四氢甲基四氢 叶酸叶酸 还原还原 甲基化甲基化四氢叶酸四氢叶酸辅酶辅酶F F传递一碳基团传递一碳基团dUMP dTMPB B1212CH3 3B1212一碳基团一碳基团叶酸缺乏叶酸缺乏B B1212缺乏缺

37、乏DNADNA合成障碍合成障碍巨幼红细胞性贫血巨幼红细胞性贫血脱氧胸苷酸脱氧胸苷酸（叶酸和维生素（叶酸和维生素B B1212）66【临床应用临床应用】 用用于补充治疗各种原因所致的于补充治疗各种原因所致的巨幼红细胞性贫血。巨幼红细胞性贫血。 与维生素与维生素B1212合用，效果更好。合用，效果更好。 叶酸拮抗剂所致巨幼红细胞性贫血：需用叶酸拮抗剂所致巨幼红细胞性贫血：需用甲酰四氢叶酸钙甲酰四氢叶酸钙治疗。治疗。 对缺铁性贫血无效。对缺铁性贫血无效。 广泛存在于动植物食品中广泛存在于动植物食品中叶叶 酸酸67 口服时，口服时，必须与胃粘膜壁细胞分泌的必须与胃粘膜壁细胞分泌的“内因子内因子”相结合

38、相结合，才才能被吸收能被吸收。 维生素维生素B1212 特点：特点：广泛存在于动物内脏、牛奶和蛋黄中广泛存在于动物内脏、牛奶和蛋黄中 治治疗疗恶性恶性贫血贫血（注射给药注射给药），与叶酸合用治疗与叶酸合用治疗巨幼红细胞性巨幼红细胞性贫血贫血。68叶酸与维生素叶酸与维生素1212抗贫血作用比较抗贫血作用比较 贫血类型贫血类型 叶叶 酸酸 维生素维生素1212 巨巨幼红细胞性贫血幼红细胞性贫血 主要主要治疗用药治疗用药 辅助辅助治疗用药治疗用药 叶酸拮抗剂（叶酸拮抗剂（TMP）致巨幼红细胞性贫血致巨幼红细胞性贫血 用用甲酰四氢甲酰四氢 叶酸叶酸钙治疗钙治疗 恶性恶性贫血贫血（维生素维生素B1212

39、缺乏）缺乏） 辅助辅助治疗用药治疗用药 只能纠正血象只能纠正血象 神经症状无效神经症状无效 主要主要治疗用药治疗用药 可改善血象及可改善血象及 神经损害症状神经损害症状69二、造血细胞生长因子二、造血细胞生长因子红细胞生成素（促红素，红细胞生成素（促红素，EPO） -由肾脏近曲小管由肾脏近曲小管管周细胞管周细胞产生的糖蛋白激素。产生的糖蛋白激素。用用于慢性肾功能不全、肿瘤化疗及爱滋病药物治于慢性肾功能不全、肿瘤化疗及爱滋病药物治疗引起的贫疗引起的贫血。血。70 使粒细胞系造血干细胞向使粒细胞系造血干细胞向中性粒细胞分化和增中性粒细胞分化和增殖。殖。【临床应用临床应用】1.1.恶性肿瘤化疗引起的中性粒细胞减少。恶性肿瘤化疗引起的中性粒细胞减少。2.2.骨髓移植。骨髓移植。可缩短中性粒细胞减少的持续时间。可缩短中性粒细胞减少的持续时间。3.3.骨髓增生异常综骨髓增生异常综合征合征，可，可使大部分中性粒细胞增加。使大部分中性粒细胞增加。非格司亭非格司亭 ( (重组人粒细胞