copd诊断治疗及肺康复管理PPT学习教案

1、会计学1copd诊断治疗及肺康复管理诊断治疗及肺康复管理COPD疾病基础理论概述COPD肺康复治疗对患者的临床益处目录COPD的临床诊断、治疗和管理第1页/共44页第2页/共44页缺血性心脏病缺血性心脏病脑血管疾病脑血管疾病下呼吸道疾病下呼吸道疾病腹泻腹泻围产期疾病围产期疾病结核病结核病麻疹麻疹交通事故交通事故肺癌肺癌Source: Murray & Lopez. Lancet 1997第3页/共44页第4页/共44页COPD定义 COPDCOPD是一种是一种可以预防、可以治疗的疾病可以预防、可以治疗的疾病，以气流受，以气流受限为特征，气流受限不完全可逆，并呈进行性发展，限为特征，气流

2、受限不完全可逆，并呈进行性发展，与肺部对香烟及烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎与肺部对香烟及烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。症反应有关。 COPD COPD主要累及肺脏，但也主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）可引起全身（或称肺外）的不良效应。的不良效应。第5页/共44页慢性支气管炎慢性支气管炎肺气肿肺气肿哮喘哮喘COPD气流受限气流受限1112354687910第6页/共44页正常正常吸烟吸烟肺泡巨噬细胞肺泡巨噬细胞CD8+ T 细胞细胞?中性粒细胞趋化因子中性粒细胞趋化因子 细胞因子细胞因子 (IL-8) 介质介质 (LTB4)蛋白酶蛋白酶中性肽内切酶中性肽内切酶组织蛋白酶

3、组织蛋白酶 金属基质蛋白酶金属基质蛋白酶a a1-抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶 SLPI TIMPs_粘液分泌过多粘液分泌过多（慢性支气管炎）（慢性支气管炎）气道壁塌陷气道壁塌陷(肺气肿肺气肿)蛋白酶抑制剂蛋白酶抑制剂中性粒细胞中性粒细胞上皮细胞上皮细胞O2-第7页/共44页 肺癌肺癌外周肺炎症外周肺炎症缺血性心脏缺血性心脏病病心力衰竭心力衰竭骨质疏松骨质疏松糖尿病糖尿病代谢综合征代谢综合征正色素性贫正色素性贫血血抑郁抑郁溢出溢出Barnes and Celli,Eur Respir J 2009骨骼肌萎缩骨骼肌萎缩恶液质恶液质急性时相蛋白急性时相蛋白: :C C反应蛋白反应蛋白血清淀粉样蛋白血清淀粉

4、样蛋白A A表面活性蛋白表面活性蛋白D D全身炎症全身炎症IL-6,IL-1IL-6,IL-1, , TNF-TNF-缺血缺血性心性心脏病脏病心力心力衰竭衰竭抑郁抑郁骨质骨质疏松疏松糖尿糖尿病病代谢代谢综合综合征征正色正色素性素性贫血贫血第8页/共44页低体重（低体重（BMIBMI下降）下降）人体组成改变（人体组成改变（FFMFFM下降）下降）骨骼肌功能障碍骨骼肌功能障碍全身炎症反应全身炎症反应其它系统：心血管、神经、骨骼等其它系统：心血管、神经、骨骼等第9页/共44页第10页/共44页 外周气道外周气道（内径（内径 2mmCD4+）、纤维母细胞 结构变化：气道壁增厚、平滑肌增厚，支气管周围纤

5、维化，气道腔炎性渗出，气道狭窄第11页/共44页粘液高分泌粘液高分泌 纤毛功能失调纤毛功能失调气流受限气流受限 气体陷闭气体陷闭肺过度充气肺过度充气气体交换异常气体交换异常肺动脉高压肺动脉高压慢性咳、痰、喘慢性咳、痰、喘肺心病肺心病气道重塑气道重塑肺弹性回缩力肺弹性回缩力全身效应全身效应第12页/共44页第13页/共44页*p 0.001252010无黏液无黏液黏液黏液慢性黏液分泌慢性黏液分泌 FEV1 下降下降 (ml/year)0155-5*Vestbo et al. Am J Respir Crit Care Med. 1996 May;153(5):1530-5第14页/共44页病程较

6、长病程较长(3个月以上个月以上)或反复发作，以咳、痰、喘为主要临床表现。或反复发作，以咳、痰、喘为主要临床表现。稳定期：患者咳嗽，咳痰，气短等症状稳定或轻微；急性加重期：患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础COPD的常规用药；通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。 临床分期临床分期第15页/共44页死亡死亡率率生活质量气气道炎症道炎症 肺功能加快下肺功能加快下降降反复反复急性急性加重加重COPD: 多种临床特征以急性加重和疾病进展为核心Wedzkha JA, et al. Lancet 2007;370:7

7、86-796第16页/共44页COPD疾病基础理论概述COPD肺康复治疗对患者的临床益处目录COPD的临床诊断、治疗和管理第17页/共44页肺功能检查是判断气流受限的金标准；肺功能检查是判断气流受限的金标准；它对COPD的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义；肺功能检查操作方便、省时，属于非创伤性的检查手段。 第18页/共44页I I：轻度：轻度COPDCOPDFEV1/FVC 70 %FEV1/FVC 70 %FEV1 FEV1 80% 80%预计值预计值 IIII：中度：中度COPDCOPDFEV1/FVC 70%FEV1/FVC 70%50% 50% FEV1 80

8、%FEV1 80%预计值预计值 IIIIII：重度：重度COPDCOPDFEV1/FVC 70%FEV1/FVC 70%30% 30% FEV1 50% FEV1 50%预计值预计值 IVIV：极重度：极重度COPDCOPDFEV1/FVC 70%FEV1/FVC 70%FEV1 30%FEV1 30%预计值预计值或或FEV1% 50%FEV1% 50%预计值合并慢性呼吸衰竭预计值合并慢性呼吸衰竭 第19页/共44页教育患者戒烟因职业或环境粉尘、刺激性气体所致，应脱离污染环境支气管舒张剂包括短期按需应用以暂时缓解症状及长期规律应用以预防和减轻症状，如沙西胺醇等吸入糖皮质激素适用于FEV150%

9、预计值，有临床症状并反复急性加重者祛痰对痰不易咳出者应用，如盐酸氨溴索等1、确定急性加重原因及严重程度，常见原因：细菌或病毒感染2、根据病情严重程度决定门诊或住院治疗3、支气管舒张剂：有严重喘息症状者可加大雾化吸入治疗，以缓解症状4、控制性吸氧：发生低氧血症者可鼻导管吸氧，或通过面罩吸氧5、抗生素：当患者咳嗽伴痰量增加、有脓性痰时，用抗生素6、吸入糖皮质激素：口服糖皮质激素或静脉治疗可加快患者恢复第20页/共44页第21页/共44页 了解病情，坚持规范治疗 防范可能导致加重和急性发作的因素 及时在医生指导下采取干预措施阻止病情加重 自我保健和康复措施维持良好的肺功能状态最终目标：最终目标： 阻

10、止病情的严重化发展、防范急性加重和发作 保护最佳的肺功能水平、确保良好的生活质量第22页/共44页戒烟戒烟能改善能改善COPDCOPD病情，提高你的生活质量病情，提高你的生活质量COPDCOPD指南指南指出戒烟有效缓解指出戒烟有效缓解COPDCOPD患者的肺功能下患者的肺功能下降降避免接触有害气体或颗粒预防预防感染感染注射注射疫苗疫苗健康饮食 劳逸结合 缓解压力 第23页/共44页GOLD和我国COPD防治指南均将预防和减少急性发作列为治疗的长远目标之一，黏液促排是治疗中的重要组成部分。Global strtegy for the diagnosis ,management,and preve

11、ntion of chronic obstructive pulmonary disease.2011改善痰液理化特性，降低黏滞度恢复气道上皮黏液层正常结构及黏液纤毛清除功能促进纤毛运动，加快黏液转运抑制MUC产生及分泌第24页/共44页临床排痰方法第25页/共44页l 调节浆液粘液的分泌，降低痰液的调节浆液粘液的分泌，降低痰液的粘稠度粘稠度l 增强纤毛摆动，促进痰液排出增强纤毛摆动，促进痰液排出l 与抗生素协同与抗生素协同l 抗炎、抗氧化抗炎、抗氧化l 增加表面活性物质增加表面活性物质药药物排痰物排痰 代表代表兰苏盐酸氨溴索第26页/共44页氨溴索氨溴索具有促进粘痰和浆液分泌、促进粘痰溶解的

12、作用可显著降低痰粘度降低痰液与纤毛的粘着力增强粘膜纤毛运动具有抗氧化能力和抗炎特性，能清除自由基产生肺泡表面活性物质增加抗生素在肺组织中的浓度化痰化痰排痰排痰肺保护肺保护溴己新：溴己新： 氨溴索氨溴索适用于伴有痰液分泌不正常及排痰功能不良的急性、慢性肺部疾病。例如慢性支气管炎急性加重、喘息型支气管炎及支气管哮喘的祛痰治疗。手术后肺部并发症的预防性治疗。早产儿及新生儿的婴儿呼吸窘迫综合症（IRDS）的治疗。兰苏盐酸氨溴索药理作用&适应症第27页/共44页COPD疾病基础理论概述COPD肺康复治疗对患者的临床益处目录COPD的临床诊断、治疗和管理第28页/共44页对有症状、日常生活能力下降

13、的慢性呼吸系统疾病患者采取的多学科对有症状、日常生活能力下降的慢性呼吸系统疾病患者采取的多学科综合干预措施。综合干预措施。 在患者个体化治疗中加入综合性肺康复方案，通过稳定或逆转疾病的在患者个体化治疗中加入综合性肺康复方案，通过稳定或逆转疾病的全身表现而减轻症状，优化功能状态，增加患者依从性，减少医疗费用。全身表现而减轻症状，优化功能状态，增加患者依从性，减少医疗费用。肺康复是COPD治疗的基石第29页/共44页 改善运动耐力改善运动耐力 减少呼吸困难减少呼吸困难 改善生活质量改善生活质量 减少住院次数减少住院次数 减少焦虑抑郁减少焦虑抑郁 延长生存期延长生存期 第30页/共44页所有的所有的

14、COPDCOPD患者都显示能从康复和持续锻炼中获益患者都显示能从康复和持续锻炼中获益，改善他们的运动耐力，降低呼吸困难和乏力，改善他们的运动耐力，降低呼吸困难和乏力 第31页/共44页 急性加重的感染控制后，就可以开始运动康复， 有利于缩短住院时间，降低未来住院的风险，改善生活质量和运动耐力。 对于气管插管、机械通气的患者进行肺康复, 有利于脱机和脱机后的咳嗽、咳痰 。 慢性阻塞性肺疾病患者呼吸肌功能锻炼的研究进展. 中华护理教育.2009,6(12):564-567 Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obs

15、tructive pulmonary diseaseThe Cochrane Library 2011, Issue 10 第32页/共44页 多学科团队包括：多学科团队包括： 医生、护士、呼吸治疗师、物理治疗师、心理医师、运动专家和其他专门人才。医生、护士、呼吸治疗师、物理治疗师、心理医师、运动专家和其他专门人才。第33页/共44页第34页/共44页 下肢运动训练：下肢运动训练：下肢运动训练是肺康复关键性核心内容，2007年ACCP和ACCVP发表的肺康复循证医学新指南将下肢运动训练作为COPD患者肺康复的强制性内容，推荐级别为1A级； 上肢运动训练：上肢运动训练：新指南中上肢运动训练的推荐

16、级别为lA级。肺康复方案中最具有循证医学证据的就是运动疗法，其他肺康复方案中最具有循证医学证据的就是运动疗法，其他方法均应建立在运动疗法的基础之上。方法均应建立在运动疗法的基础之上。第35页/共44页（1）控制性深慢呼吸锻炼。（2）缩唇腹式呼吸锻炼。（3）人工阻力呼吸锻炼：使用acapella等PEP正压通气呼吸装置，松动气道内残留分泌物，预防和治疗肺不张，并改善支气管扩张剂在肺内的输送。第36页/共44页acapella acapella 振动振动PEPPEP治疗设备的应用治疗设备的应用原理原理 振振动动正正压压的的产产生原理：生原理：详见视频1-1 Acapella振动正压通气治疗系统是通

17、过气流的振动使粘滞的分泌物松动，通过呼气时受到阻力产生正压进而支撑气道，推动松解的分泌物上行至上段气管，这样有利于黏痰的咳出。 振振动频动频率可率可调节调节(1-5(1-5档位档位) ) 振动频率范围0-23Hz 呼气正压范围：10-20cmH2O患者停止吸气，开始呼气患者停止吸气，开始呼气，阀门关闭，形成阀门关闭，形成PEPPEP。呼出气体将圆锥顶起，空气流出呼出气体将圆锥顶起，空气流出，摇杆振动摇杆振动；有利于气道内分泌物的松解。有利于气道内分泌物的松解。呼吸肌训练 附件简介第37页/共44页洗手洗手设定阻设定阻力表盘力表盘深吸深吸1 1秒秒屏气屏气2-32-3秒秒口唇紧包口唇紧包咬嘴持续

18、咬嘴持续并呼气并呼气3-43-4秒，形成秒，形成一次一次PEPPEP完成一组完成一组10-2010-20次次PEPPEP治疗后（建议治疗后（建议5510mins10mins），用力哈气、咳嗽），用力哈气、咳嗽2-32-3次。次。吸气吸气1 1秒，秒，并呼气并呼气3-43-4秒，完成秒，完成下一次下一次PEPPEP呼吸肌训练治疗方案呼吸肌训练治疗方案PEPPEPPEPPEP第38页/共44页 教育是患者积极参与肺康复和坚持健康行为的保证，也是完成肺康复的保证。教育包含协作性自我管理内容和疾病恶化加重的预防及治疗信息(推荐级别1B级)。 有研究结果证明，COPD患者容易合并抑郁和焦虑，特别是COPD急性加重和有机械通气经历的患者更容易产生抑郁和焦虑。第39页/共44页 新指南指出，运动诱发严重低氧血症的患者，在康复运动训练期间应采用氧疗氧疗( (推荐级别推荐级别1C1C级级)