表5-4天津市生育保险异地就医登记表(津社保生登字7号)

1、长长期期派派驻驻异异地地职职工工登登记记准准备备材材料料 （请请在在参参保保首首月月进进行行登登记记）填填写写异异地地就就医医登登记记6 6号号、7 7号号表表；单单位位开开具具长长期期派派外外证证明明； 注注意意事事项项 填填写写7 7号号表表要要求求： 选选择择当当地地一一家家一一级级医医院院和和一一家家二二级级医医院院进进行行登登记记并并加加盖盖当当地地医医院院公公章章； 表表格格左左下下角角加加盖盖当当地地社社保保机机构构专专用用章章；参参保保单单位位盖盖章章；粘粘贴贴照照片片 住住院院1010日日内内请请务务必必到到社社保保中中心心进进行行住住院院登登记记 异异地地分分娩娩登登记记准

2、准备备材材料料 （请请在在妊妊娠娠登登记记后后、异异地地待待产产前前进进行行登登记记）填填写写异异地地就就医医登登记记6 6号号、7 7号号表表；夫夫妻妻双双方方单单位位开开具具在在本本市市无无亲亲属属证证明明； 注注意意事事项项 填填写写7 7号号表表要要求求： 选选择择当当地地一一家家二二级级医医院院进进行行登登记记并并加加盖盖当当地地医医院院公公章章； 表表格格左左下下角角加加盖盖当当地地社社保保机机构构专专用用章章；参参保保单单位位盖盖章章；粘粘贴贴照照片片 住住院院1010日日内内请请务务必必到到社社保保中中心心进进行行住住院院登登记记 长长期期派派驻驻异异地地职职工工登登记记准准备

3、备材材料料 （请请在在参参保保首首月月进进行行登登记记）填填写写异异地地就就医医登登记记6 6号号、7 7号号表表；单单位位开开具具长长期期派派外外证证明明； 注注意意事事项项 填填写写7 7号号表表要要求求： 选选择择当当地地一一家家一一级级医医院院和和一一家家二二级级医医院院进进行行登登记记并并加加盖盖当当地地医医院院公公章章； 表表格格左左下下角角加加盖盖当当地地社社保保机机构构专专用用章章；参参保保单单位位盖盖章章；粘粘贴贴照照片片 住住院院1010日日内内请请务务必必到到社社保保中中心心进进行行住住院院登登记记 异异地地分分娩娩登登记记准准备备材材料料 （请请在在妊妊娠娠登登记记后后

4、、异异地地待待产产前前进进行行登登记记）填填写写异异地地就就医医登登记记6 6号号、7 7号号表表；夫夫妻妻双双方方单单位位开开具具在在本本市市无无亲亲属属证证明明； 注注意意事事项项 填填写写7 7号号表表要要求求： 选选择择当当地地一一家家二二级级医医院院进进行行登登记记并并加加盖盖当当地地医医院院公公章章； 表表格格左左下下角角加加盖盖当当地地社社保保机机构构专专用用章章；参参保保单单位位盖盖章章；粘粘贴贴照照片片 住住院院1010日日内内请请务务必必到到社社保保中中心心进进行行住住院院登登记记 天天津津市市生生育育保保险险异异地地就就医医登登记记表表年 月单位代码：编号：单位名称：表号

5、：津社保生登字7号装订线公民身份证号码姓名性别1寸免冠照片第一联社保经办机构留存年龄联系电话异地就医类别长期派驻异地（ ) 退休人员异地安置（ ) 异地分娩（ ）户籍地地址邮政编码异地居住地址邮政编码本地居住地址邮政编码选择定点医疗机构1 医疗机构名称 医院级别 医疗机构地址 邮政编码联系人联系电话2 医疗机构名称 医院级别 医疗机构地址 邮政编码联系人联系电话备注当地社会保险经办机构参保单位 本市社会保险经办机构经 办 人：（签章）参保人员：（签字）经 办 人：（签章）经办机构：（签章）参保单位：（签章）经办机构：（签章） 年 月 日 年 月 日 年 月 日备注：1、此表由异地就医参保职工填

6、写，参保单位盖章。 异地就医参保职工应在当地选择1家一级、1家二级或以上具有助产、计划生育技术服务资质的当地基本医疗保险医疗机构填入此表，作为本人在当地的生育保险定点医疗机构。2、本表一式两联，第一联社保经办机构留存；第二联参保职工留存。天天津津市市生生育育保保险险异异地地就就医医登登记记表表2013 年 8 月单位代码：编号：单位名称：天津市*有限公司表号：津社保生登字7号装订线公民身份证号码12010219830501*12010219830501*姓名周周*性别 女女1寸免冠照片 （务必粘贴）第一联社保经办机构留存年龄2828联系电话158*异地就医类别（详见右注意）长期派驻异地（ )

7、退休人员异地安置（ ) 异地分娩（ ）户籍地地址*市市*区区*邮政编码100000100000异地居住地址分分娩娩地地的的居居住住地地址址邮政编码100000100000本地居住地址天天津津市市*区区*（长长期期派派驻驻异异地地人人员员不不填填写写此此栏栏）邮政编码100000100000选择定点医疗机构（异地分娩人员只允许选择一家当地的二级或三级医院）1 医疗机构名称*市市*医医院院 医院级别二二级级/ /三三级级 医疗机构地址*市市*区区*道道*号号 邮政编码100000100000联系人医医保保办办/ /赵赵*联系电话座座机机或或手手机机号号2 医疗机构名称*市市*医医院院 医院级别一一级级 医疗机构地址*市市*区区*道道*号号 邮政编码100000100000联系人医医保保办办/ /赵赵*联系电话座座机机或或手手机机号号备注当地社会保险经办机构参保单位 本市社会保险经办机构经 办 人：（签章） 王*参保人员：（签字） 李*经 办 人：（签章）经办机构：（签章）参保单位：（签章）经办机构：（签章） 2013年 8 月 2 日 2013 年 8 月 8 日 年 月 日备注：1、此表由异地就医参保职