STEMI临床救治路径综合医院的实践实用教案

1、STEMISTEMI再灌注再灌注(gunzh)(gunzh)策略策略STEMI尽早、充分、持续尽早、充分、持续实现实现(shxin)心肌再灌注心肌再灌注最大限度地挽救频死心肌最大限度地挽救频死心肌保护心脏功能保护心脏功能溶栓PCIPCI急诊(jzhn)CABG(jzhn)CABG第1页/共26页第一页，共27页。时间时间(shjin)就是心肌就是心肌0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h心肌坏死(hui s)程度 血管(xugun)闭塞时间第2页/共26页第二页，共27页。NRMI 2:随着D-B时间(shjin)的延长死亡率增加第3页/共26页第三页，共27页。 由于我国绝大部分医院为综合

2、医院，综合医院由于我国绝大部分医院为综合医院，综合医院STEMI诊治的实践具有更广泛的诊治的实践具有更广泛的代表性，完善综合医院的代表性，完善综合医院的STEMI诊治体系也更具推广和指导意义诊治体系也更具推广和指导意义 STEMI患者住院期间的治疗和出院后远期患者住院期间的治疗和出院后远期(yun q)随访均由心血管专科医师随访均由心血管专科医师完成，近年来，在冠心病治疗技术方面，大型综合医院与专科医院之间的差距完成，近年来，在冠心病治疗技术方面，大型综合医院与专科医院之间的差距已明显缩小已明显缩小 与专科医院比较，综合医院在与专科医院比较，综合医院在STEMI诊治方面最大的不同之处在于诊治方

3、面最大的不同之处在于STEMI患者患者的早期处理：的早期处理： 绝大部分患者首诊于急诊科，首度接诊医师可能并非心血管专科医师绝大部分患者首诊于急诊科，首度接诊医师可能并非心血管专科医师 而正是早期处理，尤其是能否进行及时的早期再灌注治疗与而正是早期处理，尤其是能否进行及时的早期再灌注治疗与STEMI患者的预后患者的预后关系最为密切关系最为密切综合综合(zngh)医院的特点医院的特点第4页/共26页第四页，共27页。综合综合(zngh)医院的特点医院的特点 普通急诊科医师：对非缺血胸痛诊治和其它系统普通急诊科医师：对非缺血胸痛诊治和其它系统合并症处理方面较专科医师存在一定优势，但是：合并症处理方

4、面较专科医师存在一定优势，但是： 在在ACS诊断和危险分层等方面与心血管专科医师诊断和危险分层等方面与心血管专科医师客观上存在一定差距客观上存在一定差距 工作强度大，难以严密动态观察病情变化，更容工作强度大，难以严密动态观察病情变化，更容易出现易出现(chxin)漏诊、误诊的情况，尤其是临漏诊、误诊的情况，尤其是临床表现不典型的患者床表现不典型的患者第5页/共26页第五页，共27页。综合医院综合医院(yyun)的特点的特点 普通普通(ptng)急诊科医师急诊科医师 对对ACS规范化治疗，尤其是规范化治疗，尤其是STEMI早期再灌注的早期再灌注的意义了解和接受程度不如心血管专科医师，缺乏意义了解

5、和接受程度不如心血管专科医师，缺乏对对STEMI诊治中诊治中“时间就是心肌，时间就是生命时间就是心肌，时间就是生命”的紧迫感，容易延误治疗的紧迫感，容易延误治疗 急诊科接诊后，如疑诊急诊科接诊后，如疑诊STEMI，再请心内科二线，再请心内科二线会诊，事实上也造成治疗时间的延误会诊，事实上也造成治疗时间的延误 急救中心急救中心急诊室急诊室心内科二线心内科二线入院处入院处接诊接诊室室CCU导管室这一传统的入院流程太长。导管室这一传统的入院流程太长。第6页/共26页第六页，共27页。胸痛患者胸痛患者(hunzh)诊治的现状诊治的现状 从而导致了目前综合性医院，也是我国大部分医院胸从而导致了目前综合性

6、医院，也是我国大部分医院胸痛患者诊治的现状：痛患者诊治的现状： 误诊、漏诊率仍然较高误诊、漏诊率仍然较高 临床评估和处理不够规范、及时临床评估和处理不够规范、及时(jsh) “无辜无辜”住院患者较多住院患者较多第7页/共26页第七页，共27页。现状现状(xinzhung)：CAPACS研究研究 ST段抬高心肌梗死患者，症状段抬高心肌梗死患者，症状12小时内接受小时内接受(jishu)初步再灌注治疗（急诊初步再灌注治疗（急诊PCI或溶栓）：或溶栓）：有导管室的医院有导管室的医院36%无导管室的医院无导管室的医院31%第8页/共26页第八页，共27页。第9页/共26页第九页，共27页。现现 状状

7、北京市北京市STEMI急诊救治现状的多中心注册研究：急诊救治现状的多中心注册研究： 北京地区急性心肌梗死患者接受再灌注治疗比例为北京地区急性心肌梗死患者接受再灌注治疗比例为80.9 其中其中15.4接受了溶栓治疗，接受了溶栓治疗，65.5接受了急诊介入接受了急诊介入治疗治疗 平均开始平均开始(kish)溶栓时间溶栓时间(Door-to-needle,D2N)为为83分钟，入门分钟，入门-球囊时间（球囊时间（Door-to-baloon,D2B）为为132分钟。分钟。 只有只有7接受溶栓患者接受溶栓患者D2N时间时间30分钟，只有分钟，只有22的患者的患者D2B时间时间90分钟分钟第10页/共2

8、6页第十页，共27页。综合医院综合医院(yyun)的实践：解决之道的实践：解决之道 完善完善“胸痛中心胸痛中心”的建制，培养专业化的胸痛中心队伍：的建制，培养专业化的胸痛中心队伍： 完善完善“临床路径临床路径”的实施，规范的实施，规范(gufn)胸痛患者的诊断和处理程序胸痛患者的诊断和处理程序中华医学会心血管病学分会：“胸痛中心”建设中国专家共识(n sh)卫生部：急性ST段抬高心肌梗死临床路径 第11页/共26页第十一页，共27页。 “胸痛中心胸痛中心”是为降低急性心肌梗死的发病率和死是为降低急性心肌梗死的发病率和死亡率提出的概念；亡率提出的概念； 通过通过(tnggu)多学科（包括急救医疗

9、系统多学科（包括急救医疗系统（EMS）、急诊科、心内科、影像学科）合作，提供快速）、急诊科、心内科、影像学科）合作，提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段；而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段； 对胸痛患者进行有效的分类治疗，从而提高早期对胸痛患者进行有效的分类治疗，从而提高早期诊断和治疗诊断和治疗ACS的能力，降低心肌梗死发生的可能性或者的能力，降低心肌梗死发生的可能性或者避免心肌梗死发生；避免心肌梗死发生； 准确筛查出心肌缺血低危患者，达到减少误诊和漏准确筛查出心肌缺血低危患者，达到减少误诊和漏诊及过度治疗，以及改善患者临床预后的目的。诊及过度治疗，以及改善患者临床预后的目的。中

10、华医学会心血管病学分会：“胸痛中心”建设(jinsh)中国专家共识第12页/共26页第十二页，共27页。临床临床(ln chun)路径干预：路径干预：CPACS-2初步分析初步分析12个月临床路径干预后：个月临床路径干预后：发病发病12小时内到达医院的小时内到达医院的STEMI患者接受再灌注治疗的比例患者接受再灌注治疗的比例有增加趋势；有增加趋势；进门至球囊扩张时间（进门至球囊扩张时间（D to B）缩短；）缩短；复合复合(fh)终点（心肌梗死、脑卒中和死亡）在二级和三级终点（心肌梗死、脑卒中和死亡）在二级和三级医院均有减少趋势医院均有减少趋势在我国实施临床路径是提高在我国实施临床路径是提高A

11、CS患者医疗质量，减少指南与临患者医疗质量，减少指南与临床实践差距，从而改善预后的有效干预措施。床实践差距，从而改善预后的有效干预措施。 高润霖：实施临床路径缩小(suxio)急性冠状动脉综合征临床实践与指南差距 第13页/共26页第十三页，共27页。STEMI 临床救治路径临床救治路径 - 综合综合(zngh)医院：北京医院：北京朝阳医院的实践朝阳医院的实践 STEMI急诊急诊PCI绿色通道的建立和坚持绿色通道的建立和坚持 STEMI急诊绿色通道的完善和发展急诊绿色通道的完善和发展 主动为急诊科医师提供主动为急诊科医师提供ACS知识培训：知识培训：ACS国际国际(guj)研讨会，国家级继续教

12、育学习班。及时将收研讨会，国家级继续教育学习班。及时将收住住ACS患者入院后诊治、预后情况反馈急诊科医师患者入院后诊治、预后情况反馈急诊科医师 建立急诊建立急诊CABG绿色通道，为急诊绿色通道，为急诊PCI保驾保驾 与急救中心建立联系，心血管专科医师第一时间接与急救中心建立联系，心血管专科医师第一时间接诊，缩短诊，缩短D-B时间时间第14页/共26页第十四页，共27页。绿色通道的建立绿色通道的建立(jinl)和坚持和坚持 于于1995年在胡大一教授带领下，在国内率先建立急性心肌梗死救年在胡大一教授带领下，在国内率先建立急性心肌梗死救治绿色通道，开展急诊治绿色通道，开展急诊PCI治疗治疗 变变“

13、急救中心急救中心急诊室急诊室住院处住院处接诊室接诊室CCU导管室导管室CCU”这一传统的入院流程为这一传统的入院流程为“急救中心急救中心急诊室急诊室导管室导管室CCU”的的绿色通道流程绿色通道流程 朝阳医院绿色通道自建立之日起，至今已经朝阳医院绿色通道自建立之日起，至今已经16年，保证年，保证(bozhng)一年一年365天，每天天，每天24小时全天侯开放小时全天侯开放 6个急诊个急诊PCI值班小组（按指南人员资质设立）：由值班小组（按指南人员资质设立）：由PCI独立术者独立术者1名，导管室二线医师名，导管室二线医师1名，护士、技师各名，护士、技师各1名，研究生、进修医师名，研究生、进修医师多

14、人组成一个急诊多人组成一个急诊PCI值班小组，连续值班一周。值班小组，连续值班一周。 要求：所有值班小组人员在接到电话后要求：所有值班小组人员在接到电话后30分钟内回到导管室分钟内回到导管室第15页/共26页第十五页，共27页。1995-20101995-2010年急诊冠脉介入年急诊冠脉介入(jir)(jir)手术情手术情况况至2011年共完成(wn chng)急诊PCI 超过4000例第16页/共26页第十六页，共27页。生命的生命的“绿色绿色(l s)(l s)双通道双通道”：急：急诊诊CABGCABG 急诊冠脉搭桥（急诊冠脉搭桥（CABG）并非是开展）并非是开展(kizhn)直接经皮冠脉

15、介入治疗的必要条件，但对直接经皮冠脉介入治疗的必要条件，但对2-5%直接经皮腔内介入治疗失败的患者，有条件的直接经皮腔内介入治疗失败的患者，有条件的医院，应立即实施急诊医院，应立即实施急诊CABG。 直接直接PCI和急诊和急诊CABG构成了构成了ACS患者的生命患者的生命安全有最大保障的生命安全有最大保障的生命“绿色双通道绿色双通道”第17页/共26页第十七页，共27页。新的绿色通道新的绿色通道 与急救中心建立联系，将绿色通道外延，急救中心如发与急救中心建立联系，将绿色通道外延，急救中心如发现可疑现可疑STEMI病人病人, 立即电话通知心脏中心二线立即电话通知心脏中心二线 心脏中心二线在急诊室

16、门口迎候病人，在病人到达后立心脏中心二线在急诊室门口迎候病人，在病人到达后立即接诊处理，不再经过急诊科医师分诊即接诊处理，不再经过急诊科医师分诊 将将“急救中心急救中心急诊科医师急诊科医师心内科二线心内科二线导管导管(dogun)室室CCU”的传统绿色通道流程改为的传统绿色通道流程改为“急急救中心救中心心内科二线心内科二线导管导管(dogun)室室CCU”的的新型绿色通道新型绿色通道第18页/共26页第十八页，共27页。北京朝阳医院胸痛北京朝阳医院胸痛(xin tn)中心中心胸痛患者急救中心急诊科抢救室观察(gunch)留观缺血性胸痛(xin tn)非缺血性胸痛导管室普通病房其他科室离院胸痛中

17、心危险分层个体化评估CCU第19页/共26页第十九页，共27页。Door-Balloon时间：平均85分钟由3部分时间组成：就诊到病人同意治疗时间病人同意治疗到进导管室时间入导管室至球囊扩张时间313024D-B急诊(jzhn)介入治疗时间段分析第20页/共26页第二十页，共27页。STEMI 临床救治路径：综合临床救治路径：综合(zngh)医院实践医院实践的将来的将来 加强科普教育，让更多的患者知道加强科普教育，让更多的患者知道“有胸痛，尽快来医院有胸痛，尽快来医院”，并应当选择并应当选择(xunz)急救中心转运。急救中心转运。 扩大加深与急救中心的合作，主动提供培训，抬高急救人员对扩大加深

18、与急救中心的合作，主动提供培训，抬高急救人员对STEMI的诊断水平，进一步增加心脏科专科医师直接接诊的比的诊断水平，进一步增加心脏科专科医师直接接诊的比率。率。 对于条件成熟的地区和医院，可以由急救中心医师确诊后直接对于条件成熟的地区和医院，可以由急救中心医师确诊后直接转运导管室，缩短转运导管室，缩短D-B时间。时间。 急救中心医师在转运途中就应尽快给予抗栓治疗（阿司匹林、急救中心医师在转运途中就应尽快给予抗栓治疗（阿司匹林、氯比格雷、或氯比格雷、或IIb/IIIa受体拮抗剂），对于明确已经表示拒绝急受体拮抗剂），对于明确已经表示拒绝急诊诊PCI的患者，可考虑院前溶栓。的患者，可考虑院前溶栓。第21页/共26页第二十一页，共27页。DIRECT-STEMI研究研究(ynji)：急救车直接转送导管室急救车直接转送导管室Chinese Medical Journal 2011;124(6):805-810第22页/共26页第二十二页，共27页。DIRECT-STEMI研究研究(ynji)：30天天无事件生存率无事件生存率Chinese Medical Journal 2011;124(6):805-810第23页/共26页第二十三页，共27页。远程远程(yunchng)无线诊断启动急诊无线诊断启动急诊PCI缩短缩短D2B时间时间第24页/共26页第二