病历质量管理实施方案

1、2010年病历质量管理实施方案病历质量是衡量医疗质量的重要指标，是医院管理关注的重要内容，因为病历是医护人员对病人诊疗过程的全部记载，因此对病历书写质量的监控是医疗质量管理的重要环节，是提高医院医疗质量的重点。患者出院时病历经过整理、装订、归档后形成病案，病案是医疗信息的只要来源，也是处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据。已经形成病案，任何人不得更改，可见病历质控是非常重要的 一、管理办法 （一）实行院、科两级质量管理体系加强对住院病历质量的监督，首先科室主任对本科的病历质量进行全方位的管理。出科病历要达到甲级病历要求。医务部对全院临床科室医疗质量定期检查和不定期抽查，检查形式为： 1、定期组织全

2、院性医疗质量大检查； 2、配合值班领导检查； 3、各种临时性不定期检查。 （二）检查内容 1、病历书写格式 严格按照2010年病历书写基本规范要求的书写格式书写。 2、病历内容 严格按照2010年病历书写规范对门急诊、住院病历书写要求进行检查，特别是对病历的内在质量进行检查。例如：入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、病案首页的填写等。特别注重对首诊负责制、查房制度、疑难病例讨论制度、危重患者抢救制度、会诊制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、交接班制度医疗核心制

3、度的落实进行检查。 3、受检病历由检查者与科室共同随机抽定。 4、受检科室安排人员同考，发现问题及时沟通交流、确认 （三）由医务部牵头抽调专家组成医疗质量评价组织。成立病历质量管理委员会，成员由科室负责人或学科带头人组成，并根据工作需要临时抽调其人员组成医疗质量评价小组，对临床科室进行质量管理、监督、检查和评价，根据检查结果进行公示、反馈并提出奖惩意见，报经管办直接与科室及个人利益挂钩。 （四）病历质量评价采取核算制。病历质量检查结果直接参与分配中去，尽量联系到个人，不能确定个人的要联系到科室。 二、奖罚措施 （一）医疗质量评价组织成员无正当理由不服从医务部安排，推诿或拒绝参加全院医疗质量检查

4、要通报批评。 （二）质控科根据终末病历的检查标准，对全院病历进行检查。根据检查情况，评出每季度的优秀病历书写者。 （三）医院将每次检查及各种随机性抽查的结果，综合汇总后纳入年度优秀病历管理科室评定范围，评出一 、二、三等奖；一等奖200元，二等奖100元，三等奖50元。（四）对书写有缺陷的病历，扣罚措施以住院病历质量评价标准为根据，根据检查结果进行公示、反馈并提出奖惩意见，报经管办直接与科室及个人利益挂钩。发现问题，责成当事人立即纠正，处理按病历质量管理有关规定执行。扣罚措施以住院病历质量评价标准为根据，具体如下： 1、24小时内未完成住院记录 扣5元 2、主诉描述不清、不准确、不能寻出第一诊

5、断 扣2元 3、缺与本次入院有关的重要阳性症状记录 扣2元 4、缺既往史、个人史、婚育史（女性月经史）、家族史一项 扣2元 5、缺体格检查 扣5元 6、体格检查遗漏主要阳性体征 扣2元 7、表格病历体格检查缺一项 扣2元 8、专科情况记录有缺陷 扣1元 9、辅助检查缺项 扣2元 10、缺初步诊断或缺住院病历及审阅医师签名，自己不清晰，不承认，审阅医师非主治医师以上职称 每项扣3元 11、初步诊断书写有缺陷应有补充、修正诊断及日期和修改者签名 缺每项扣1元 12、住院记录、医嘱签字，不规范修改 每三处扣2元 13、上级医师审查签字不及时，不规范一处扣上级医师2元 14、病程记录完成不及时，延迟一

6、天或提前一天扣主治医师2元 15、姓名、性别、日期错误 每处扣2元 16、首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据，鉴别诊断）、诊疗计划 每项扣5元 17、产后病历缺新生儿记录 扣10元 18、入院8小时内未完成首次病程记录 扣3元 19、首次病程记录缺某一部分 扣2元 20、重要的病情变化未记录或重要的治疗措施未记录每次扣2元 21、重要的医嘱更改无病程记录及分析 扣20元 22、对病情变化缺分析及相应处理意见或对检查结果缺分析及相应处理意见 每次扣5元 23、缺抢救记录或未在6小时之内补记 扣10元 24、抢救记录有缺陷 每处扣2元 25、缺交接班记录或持出、持入记录或阶段小结 每项扣3元 26

7、、疑难病例缺讨论记录或缺会诊记录单 每项扣3元 27、缺特殊检查（治疗）操作记录 扣10元 28、缺出院前一天或当天病程记录 扣2元 29、主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成，内容包括：医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等 缺每项扣3元 30、疑难危重病例缺科主任及副主任医师以上查房记录 扣3元 31、日常查房记录未按规定定时完成 每次扣2元 32、择期手术缺术前小结 扣10元 33、术前小结有缺陷或术前讨论记录有缺陷 每处扣1元 34、缺术前讨论记录 扣3元 35、缺术前24小时内手术者查看病人记录 扣2元 36、缺缺麻醉、手术记录或术后

8、首次病程记录 扣10元 37、麻醉记录有缺陷 每处扣1元 38、手术记录未在24小时内完成 扣5元 39、缺术后连续3天病程记录每天 扣1元 40、缺术后3天内手术医师查房记录 扣2元 41、缺术后48小时内麻醉随访记录 扣3元 42、缺手术或麻醉前谈话记录及委托书 扣5元 43、缺出院、死亡记录 扣10元 44、未在出院后24小时内完成出院、死亡记录 扣5元 45、出院、死亡记录缺部分内容或缺医师签名 扣2元 46、缺死亡病例讨论记录 扣10元 47、对诊断和治疗起决定性作用的检查有条件而未做 扣5元 48、住院48小时缺常规辅助检查结果或有医嘱缺检查报告单 扣2元 49、缺病理报告单（特殊

9、情况出院时说明原因） 扣5元 50、辅助检查单粘贴不规范，阳性结果标识不清 每处扣1元 51、缺整页病历记录造成病历不完整 扣10元 52、模仿他人或替他人签名 扣2元 53、页眉栏填写不完整 每处扣1元 54、医嘱深改或下达、执行、停止时间不具体 扣5元 55、医院感染病例漏报 扣5元 56、缺特殊检查（治疗）或手术（麻醉）同意书或缺患者（亲属等）签名 扣10元 57、未签注医疗事务代理人授权书或治疗药物意向书或自费项目同意书 每次扣2元 58、已输血无患者（亲属等）签名的输血同意书 扣10元 59、放弃挽救无患者（亲属等）意见及签字手续 扣10元 60、由质控科提供每月每科室发现一份乙级病

10、历扣主治医师20元，一份丙级病历扣主治医师50元 61、每月每科室缺陷扣罚金额超过200元，按金额10%扣罚科主任。 医务部 2010年3月 下面为朱自清的散文欣赏，不需要的朋友可以下载后编辑删除！谢谢！荷塘月色作者: 朱自清这几天心里颇不宁静。今晚在院子里坐着乘凉，忽然想起日日走过的荷塘，在这满月的光里，总该另有一番样子吧。月亮渐渐地升高了，墙外马路上孩子们的欢笑，已经听不见了；妻在屋里拍着闰儿，迷迷糊糊地哼着眠歌。我悄悄地披了大衫，带上门出去。沿着荷塘，是一条曲折的小煤屑路。这是一条幽僻的路；白天也少人走，夜晚更加寂寞。荷塘四面，长着许多树，蓊蓊郁郁的。路的一旁，是些杨柳，和一些不知道名字

11、的树。没有月光的晚上，这路上阴森森的，有些怕人。今晚却很好，虽然月光也还是淡淡的。路上只我一个人，背着手踱着。这一片天地好像是我的；我也像超出了平常的自己，到了另一世界里。我爱热闹，也爱冷静；爱群居，也爱独处。像今晚上，一个人在这苍茫的月下，什么都可以想，什么都可以不想，便觉是个自由的人。白天里一定要做的事，一定要说的话，现在都可不理。这是独处的妙处，我且受用这无边的荷香月色好了。曲曲折折的荷塘上面，弥望的是田田的叶子。叶子出水很高，像亭亭的舞女的裙。层层的叶子中间，零星地点缀着些白花，有袅娜地开着的，有羞涩地打着朵儿的；正如一粒粒的明珠，又如碧天里的星星，又如刚出浴的美人。微风过处，送来缕缕

12、清香，仿佛远处高楼上渺茫的歌声似的。这时候叶子与花也有一丝的颤动，像闪电般，霎时传过荷塘的那边去了。叶子本是肩并肩密密地挨着，这便宛然有了一道凝碧的波痕。叶子底下是脉脉的流水，遮住了，不能见一些颜色；而叶子却更见风致了。月光如流水一般，静静地泻在这一片叶子和花上。薄薄的青雾浮起在荷塘里。叶子和花仿佛在牛乳中洗过一样；又像笼着轻纱的梦。虽然是满月，天上却有一层淡淡的云，所以不能朗照；但我以为这恰是到了好处酣眠固不可少，小睡也别有风味的。月光是隔了树照过来的，高处丛生的灌木，落下参差的斑驳的黑影，峭楞楞如鬼一般；弯弯的杨柳的稀疏的倩影，却又像是画在荷叶上。塘中的月色并不均匀；但光与影有着和谐的旋律

13、，如梵婀玲上奏着的名曲。荷塘的四面，远远近近，高高低低都是树，而杨柳最多。这些树将一片荷塘重重围住；只在小路一旁，漏着几段空隙，像是特为月光留下的。树色一例是阴阴的，乍看像一团烟雾；但杨柳的丰姿，便在烟雾里也辨得出。树梢上隐隐约约的是一带远山，只有些大意罢了。树缝里也漏着一两点路灯光，没精打采的，是渴睡人的眼。这时候最热闹的，要数树上的蝉声与水里的蛙声；但热闹是它们的，我什么也没有。忽然想起采莲的事情来了。采莲是江南的旧俗，似乎很早就有，而六朝时为盛；从诗歌里可以约略知道。采莲的是少年的女子，她们是荡着小船，唱着艳歌去的。采莲人不用说很多，还有看采莲的人。那是一个热闹的季节，也是一个风流的季节

14、。梁元帝采莲赋里说得好：于是妖童媛女，荡舟心许；鷁首徐回，兼传羽杯；欋将移而藻挂，船欲动而萍开。尔其纤腰束素，迁延顾步；夏始春余，叶嫩花初，恐沾裳而浅笑，畏倾船而敛裾。可见当时嬉游的光景了。这真是有趣的事，可惜我们现在早已无福消受了。于是又记起西洲曲里的句子：采莲南塘秋，莲花过人头；低头弄莲子，莲子清如水。今晚若有采莲人，这儿的莲花也算得“过人头”了；只不见一些流水的影子，是不行的。这令我到底惦着江南了。这样想着，猛一抬头，不觉已是自己的门前；轻轻地推门进去，什么声息也没有，妻已睡熟好久了。在北京住了两年多了，一切平平常常地过去。要说福气，这也是福气了。因为平平常常，正像“糊涂”一样“难得”，

15、特别是在“这年头”。但不知怎的，总不时想着在那儿过了五六年转徙无常的生活的南方。转徙无常，诚然算不得好日子;但要说到人生味，怕倒比平平常常时候容易深切地感着。现在终日看见一样的脸板板的天，灰蓬蓬的地;大柳高槐，只是大柳高槐而已。于是木木然，心上什么也没有;有的只是自己，自己的家。我想着我的渺小，有些战栗起来;清福究竟也不容易享的。这几天似乎有些异样。像一叶扁舟在无边的大海上，像一个猎人在无尽的森林里。走路，说话，都要费很大的力气;还不能如意。心里是一团乱麻，也可说是一团火。似乎在挣扎着，要明白些什么，但似乎什么也没有明白。“一部十七史，从何处说起，”正可借来作近日的我的注脚。昨天忽然有人提起我

16、的南方的诗。这是两年前初到北京，在一个村店里，喝了两杯“莲花白”以后，信笔涂出来的。于今想起那情景，似乎有些渺茫;至于诗中所说的，那更是遥遥乎远哉了，但是事情是这样凑巧：今天吃了午饭，偶然抽一本旧杂志来消遣，却翻着了三年前给S的一封信。信里说着台州，在上海，杭州，宁波之南的台。这真是“我的南方”了。我正苦于想不出，这却指引我一条路，虽然只是“一条”路而已。-朱自清一封信燕子去了，有再来的时候;杨柳枯了，有再青的时候;桃花谢了，有再开的时候。但是，聪明的，你告诉我，我们的日子为什么一去不复返呢?是有人偷了他们罢：那是谁?又藏在何处呢?是他们自己逃走了罢：现在又到了哪里呢?我不知道他们给了我多少日

17、子;但我的手确乎是渐渐空虚了。在默默里算着，八千多日子已经从我手中溜去;像针尖上一滴水滴在大海里，我的日子滴在时间的流里，没有声音，也没有影子。我不禁头涔涔而泪潸潸了。-载自匆匆这时我们都有了不足之感，而我的更其浓厚。我们却只不愿回去，于是只能由懊悔而怅惘了。船里便满载着怅惘了。直到利涉桥下，微微嘈杂的人声，才使我豁然一惊;那光景却又不同。右岸的河房里，都大开了窗户，里面亮着晃晃的电灯，电灯的光射到水上，蜿蜒曲折，闪闪不息，正如跳舞着的仙女的臂膊。我们的船已在她的臂膊里了;如睡在摇篮里一样，倦了的我们便又入梦了。那电灯下的人物，只觉像蚂蚁一般，更不去萦念。这是最后的梦;可惜是最短的梦!黑暗重复

18、落在我们面前，我们看见傍岸的空船上一星两星的，枯燥无力又摇摇不定的灯光。我们的梦醒了，我们知道就要上岸了;我们心里充满了幻灭的情思。-载自桨声灯影里的秦淮河近几年来，父亲和我都是东奔西走，家中光景是一日不如一日。他少年出外谋生，独力支持，做了许多大事。那知老境却如此颓唐!他触目伤怀，自然情不能自已。情郁于中，自然要发之于外;家庭琐屑便往往触他之怒。他待我渐渐不同往日。但最近两年的不见，他终于忘却我的不好，只是惦记着我，惦记着我的儿子。我北来后，他写了一信给我，信中说道，“我身体平安，惟膀子疼痛利害，举箸提笔，诸多不便，大约大去之期不远矣。”我读到此处，在晶莹的泪光中，又看见那肥胖的，青布棉袍，

19、黑布马褂的背影。唉!我不知何时下面为朱自清的散文欣赏，不需要的朋友可以下载后编辑删除！谢谢！荷塘月色作者: 朱自清这几天心里颇不宁静。今晚在院子里坐着乘凉，忽然想起日日走过的荷塘，在这满月的光里，总该另有一番样子吧。月亮渐渐地升高了，墙外马路上孩子们的欢笑，已经听不见了；妻在屋里拍着闰儿，迷迷糊糊地哼着眠歌。我悄悄地披了大衫，带上门出去。沿着荷塘，是一条曲折的小煤屑路。这是一条幽僻的路；白天也少人走，夜晚更加寂寞。荷塘四面，长着许多树，蓊蓊郁郁的。路的一旁，是些杨柳，和一些不知道名字的树。没有月光的晚上，这路上阴森森的，有些怕人。今晚却很好，虽然月光也还是淡淡的。路上只我一个人，背着手踱着。这

20、一片天地好像是我的；我也像超出了平常的自己，到了另一世界里。我爱热闹，也爱冷静；爱群居，也爱独处。像今晚上，一个人在这苍茫的月下，什么都可以想，什么都可以不想，便觉是个自由的人。白天里一定要做的事，一定要说的话，现在都可不理。这是独处的妙处，我且受用这无边的荷香月色好了。曲曲折折的荷塘上面，弥望的是田田的叶子。叶子出水很高，像亭亭的舞女的裙。层层的叶子中间，零星地点缀着些白花，有袅娜地开着的，有羞涩地打着朵儿的；正如一粒粒的明珠，又如碧天里的星星，又如刚出浴的美人。微风过处，送来缕缕清香，仿佛远处高楼上渺茫的歌声似的。这时候叶子与花也有一丝的颤动，像闪电般，霎时传过荷塘的那边去了。叶子本是肩并

21、肩密密地挨着，这便宛然有了一道凝碧的波痕。叶子底下是脉脉的流水，遮住了，不能见一些颜色；而叶子却更见风致了。月光如流水一般，静静地泻在这一片叶子和花上。薄薄的青雾浮起在荷塘里。叶子和花仿佛在牛乳中洗过一样；又像笼着轻纱的梦。虽然是满月，天上却有一层淡淡的云，所以不能朗照；但我以为这恰是到了好处酣眠固不可少，小睡也别有风味的。月光是隔了树照过来的，高处丛生的灌木，落下参差的斑驳的黑影，峭楞楞如鬼一般；弯弯的杨柳的稀疏的倩影，却又像是画在荷叶上。塘中的月色并不均匀；但光与影有着和谐的旋律，如梵婀玲上奏着的名曲。荷塘的四面，远远近近，高高低低都是树，而杨柳最多。这些树将一片荷塘重重围住；只在小路一旁

22、，漏着几段空隙，像是特为月光留下的。树色一例是阴阴的，乍看像一团烟雾；但杨柳的丰姿，便在烟雾里也辨得出。树梢上隐隐约约的是一带远山，只有些大意罢了。树缝里也漏着一两点路灯光，没精打采的，是渴睡人的眼。这时候最热闹的，要数树上的蝉声与水里的蛙声；但热闹是它们的，我什么也没有。忽然想起采莲的事情来了。采莲是江南的旧俗，似乎很早就有，而六朝时为盛；从诗歌里可以约略知道。采莲的是少年的女子，她们是荡着小船，唱着艳歌去的。采莲人不用说很多，还有看采莲的人。那是一个热闹的季节，也是一个风流的季节。梁元帝采莲赋里说得好：于是妖童媛女，荡舟心许；鷁首徐回，兼传羽杯；欋将移而藻挂，船欲动而萍开。尔其纤腰束素，迁

23、延顾步；夏始春余，叶嫩花初，恐沾裳而浅笑，畏倾船而敛裾。可见当时嬉游的光景了。这真是有趣的事，可惜我们现在早已无福消受了。于是又记起西洲曲里的句子：采莲南塘秋，莲花过人头；低头弄莲子，莲子清如水。今晚若有采莲人，这儿的莲花也算得“过人头”了；只不见一些流水的影子，是不行的。这令我到底惦着江南了。这样想着，猛一抬头，不觉已是自己的门前；轻轻地推门进去，什么声息也没有，妻已睡熟好久了。在北京住了两年多了，一切平平常常地过去。要说福气，这也是福气了。因为平平常常，正像“糊涂”一样“难得”，特别是在“这年头”。但不知怎的，总不时想着在那儿过了五六年转徙无常的生活的南方。转徙无常，诚然算不得好日子;但要

24、说到人生味，怕倒比平平常常时候容易深切地感着。现在终日看见一样的脸板板的天，灰蓬蓬的地;大柳高槐，只是大柳高槐而已。于是木木然，心上什么也没有;有的只是自己，自己的家。我想着我的渺小，有些战栗起来;清福究竟也不容易享的。这几天似乎有些异样。像一叶扁舟在无边的大海上，像一个猎人在无尽的森林里。走路，说话，都要费很大的力气;还不能如意。心里是一团乱麻，也可说是一团火。似乎在挣扎着，要明白些什么，但似乎什么也没有明白。“一部十七史，从何处说起，”正可借来作近日的我的注脚。昨天忽然有人提起我的南方的诗。这是两年前初到北京，在一个村店里，喝了两杯“莲花白”以后，信笔涂出来的。于今想起那情景，似乎有些渺茫;至于诗中所说的，那更是遥遥乎远哉了，但是事情是这样凑巧：今天吃了午饭，偶然抽一本旧杂志来消遣，却翻着了三年