血栓性疾病的诊治

1、血栓性疾病的诊治血栓形成4血栓形成 循环血液中有形成份在血管内形成异常的血凝块；与血管壁、血小板、凝血和纤溶、血流变学等因素的变化相关。4血栓类型 静脉血栓 动脉血栓 混合血栓动脉血栓形成4常见形式：心肌梗塞和缺血性脑卒中。4主要诱因 血管壁异常(动脉硬化) 有关危险因素(高血压，高酯血症，吸烟，糖尿病)。 血液高凝状态：起着相对较小作用。 与血流淤滞和制动无明显关系。静脉血栓栓塞（vte）4下肢深静脉血栓形成(dvt)和肺栓塞(pe)，也偶可发生在其它静脉(上肢、肝脏、脑静脉窦、视网膜、门静脉、肠系膜)。 4静脉血栓形成： 与动脉血栓有着重叠、但很不相同的原因/危险因素。 高凝状态、血液淤滞

2、和制动是其重要的危险因素。 而吸烟、高血压或高酯血症并不增加静脉血栓的危险性。coagulation and fibrinolysis systemcontact factor pathwaytissue factor pathway (intrinsic pathway) (extrinsic pathway) kallikrein prekallikrein “tissue damage” hk hktissue factor xii xiiac-i inhibitor (viia)ca+xi xia tfpi xa ixca+ (viia) viia vii ixaxca+ iia pl

3、viiiviiiaxaantithrombinprotein siica+iiaheparin cofactor iiapcplfibrinolysis iia vvaplasminogenprotein c inhibitoriiafibrinogenfibrin monomerthrombomodulin uk, skfibrin polymer tpaprotein cxiiiaca+pai-1fibrin clotplasmin fdpinhibitors in black-2 antiplasminbleedingthrombosisbalancevte发病率4美国vte发生率20万

4、/年（1/1000），其中25%在发病1周内死亡。4国内无准确统计，但在dvt患者中，男：女=1.5：1，平均年龄46岁，其中下肢dvt 94%外科手术中dvt发生率手术类型dvt 发生率（%）普通手术19（17-21）腹/盆腔肿瘤手术29（25-33）全髋关节置换51（47-55）全膝置换61（52-70）髋部骨折手术48（43-53）神经外科手术24（20-28）复合外伤患者53（49-57）获得性危险因素41、年龄2、血栓史43、手术/创伤4、制动45、恶性肿瘤6、妊娠47、口服避孕药物8、雌激素替代治疗49、狼疮抗凝物 (la) / 或抗心磷脂抗体 (aca)410、et11、pv41

5、2、 pnh13、肾病综合征414、肥胖15、吸烟遗传性危险因素4apc抵抗症：多属因子v leiden突变 (a506g)4凝血酶原g20210a突变4蛋白c（pc）缺乏4蛋白s（ps）缺乏4抗凝血酶（at-iii）缺乏4纤溶酶原缺乏4异常纤维蛋白原血症复合/未知因素4高半胱氨酸血症 遗传性：半胱氨酸降解途径酶的缺乏 获得性：由于叶酸、vit b6和/或vit b12摄入减少4fviii水平增加4非fv leiden的apc抵抗4fix水平增加4fxi水平增加4tafi（凝血酶活化的纤溶抑制物）增加apc抵抗症4apc抵抗试验结果以apc敏感比率（apc-sr）表示： apc-sr=+apc

6、的aptt/-apc的aptt。 正常apc-sr2.2，2.0诊断为apc抵抗，fv leiden杂合子时1.5-1.8，纯合子时 90次/分；严重时右心衰竭4胸膜摩擦音；4血氧饱和度 92%。4ecg：电轴右偏，siqiii/ftiii/f，tv1/v2倒置，肺型p波。肺栓塞的诊断4肺血管造影：腔内充盈缺损。4螺旋ct：段以上肺动脉腔内充盈缺损。特异性72%、敏感性95%。可替代肺通气-灌注扫描检查。4肺通气-灌注扫描：正常灌注扫描可除外多数pe；灌注缺损无特异性，仅1/3有灌注缺损者为pe患者。除外pe4肺血管造影：正常。4肺灌注扫描：正常。4d-dimer：敏感性98%、特异性44%，

7、阴性预测值99%。4螺旋ct和mri：正常。二者优越性在于发现其它肺内病变。vte患者治疗方法的选择治疗适应症抗凝治疗多数 vte 患者溶栓治疗巨大肺栓塞伴血流动力学改变；有较大髂股静脉血栓。腔内滤器有出血倾向；有抗凝禁忌；给予适当抗凝治疗仍发生肺栓塞；肺栓塞患者不能耐受更多栓子出现。静脉血栓切除术复发率高，基本弃用。急性肺栓塞切除巨大肺栓塞有溶栓禁忌或溶栓治疗失败。肺动脉内膜切除术慢性大血管血栓栓塞性肺动脉高压患者。vte初始抗凝治疗4肝素 静脉、足量应用。 首剂75 u/kg静推，继之10 - 25 u/kg.h泵入，4 - 6 h后测aptt并调整给药速度。 肝素水平：0.2 - 0.4

8、 u/ml，达0.3 - 0.7抗fxa u/ml ，aptt较正常对照延长1.5 - 2.5倍。 用药至少5天（5 - 10天），口服华法令inr达到治疗水平连续2天以上。vte初始抗凝治疗4lmwh： 分子量小（平均6000左右），半寿命较长（6 - 8 h）。 皮下注射易吸收，使用方便。 保留抗fxa特性，但不延长aptt、勿需监测aptt。 出血并发症较少，较安全。hit（肝素诱发的血小板减少）和骨质疏松亦少见。vte初始抗凝治疗4lmwh 依照体重大小，每日1 - 2次皮下注射给药。 治疗浓度为抗fxa 0.5 - 2u/ml。 lmwh至少使用5天。 疗效与肝素相当。vte的长期治

9、疗4抗凝治疗的期限： 伴外科手术或其它疾病发生的症状性腓肠静脉dvt需抗凝治疗6周 - 3个月、近端dvt则需治疗3个月。 复发性vte或有持续存在的危险因素患者，需抗凝治疗至少6个月。 纯合子fv leiden，at-iii、pc、ps缺乏，抗磷脂抗体等易栓症，抗凝至少12个月。vte的长期治疗4口服抗凝药物 - 华法令 停用肝素前3 - 4天开始给药； 监测pt，维持inr在 2 - 3。对于aps患者inr 3 - 4。4皮下注射肝素，6250 u、2次/日。4皮下注射lmwh，1 - 2次/日。inr（国际正常化比值）4inr=ptrisi4ptr（凝血酶原时间比值）=患者pt/对照p

10、t，正常对照1.000.05。4isi为国际敏感度指数。isi愈低，inr愈准确。妊娠妇女vte的治疗4普通肝素和lmwh均不透过胎盘，均可用于妊娠妇女。4双香豆素类则能穿过胎盘，引起胎儿畸形、cns异常、胎儿出血危险性，应禁用于妊娠vte患者。4肝素使用：可用于妊娠全期，治疗剂量静脉输注5-10天，继之2次/日皮下注射，监测aptt。lmwh可以替代普通肝素。4胎儿出生后，静脉肝素与华法令同时使用，当inr达治疗范围时停用肝素，继续使用华法令4 - 6周或用至抗凝治疗至少3个月。华法令不会通过乳腺到乳汁中，对于母乳喂养的新生儿较安全。溶栓治疗4溶栓治疗一般在急性期（3天-2周内发生）使用。4

11、溶栓适应症：巨大pe伴有昏厥、低血压、严重低氧血症或有右心衰竭证据时；次巨大pe由于潜在的心脏或肺病引起临床危象时。4溶栓治疗的目的是快速溶解pe，改善肺灌注、逆转右心功能不全。4tpa用法：100mg iv drip，2h完成（首剂10mg静推 - 50 mg iv drip1st小时 - 40 mg iv drip1 h）4uk用法：100 - 240万u iv泵入 / 24小时，以24h为宜，不超过72小时。factors synthesized by the liver.4procoagulant proteins： vitamin k-dependent: ii, vii, ix, x factors v, viii, xi, fibrinogen4anticoagulant prote