完整大病例内外妇儿六份

1、心内 住院病历姓名：唐某出生地：湖南永州性别：女职业：居民年龄： 78 岁入院时间：2010.06.22民族：汉记录时间：2010.06.22婚姻：已婚（丧偶）病史陈述者：患者本人，认为可靠主诉：血压高 10 余年，反复劳力性气促3 余年，加重 7 天。现病史 ：患者自述 10 余年前， 体检时发现血压高， 最高时达 160/90mmHg 。不规则服用 “卡 托普利”，未系统监测血压。 3 余年前开始出现劳力性气促，上三楼时即可出现，休息时可 缓解，此后症状反复， 逐步加重。 7 天前患者再次出现上述症状， 平地行走数十米即感气促， 伴轻度胸闷，胸部压榨感，咳嗽，咳少许黄色粘液痰，已发热，咯血

2、，胸痛，呕吐，院外未 治疗， 于今日来我院， 起病后， 患者精神食欲欠佳， 大小便可控， 体重无明显变化， 睡眠可。 既往史： 于 2008 年患“多发性腔梗”此后反复出现头晕。无“伤寒、肝炎、结核”等传染 病史，无外伤手术史，无输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。系统回顾 ： 呼吸系统：无慢性咳嗽，咳痰，咯血，发热，胸痛及呼吸困难史。 循环系统：无心悸，气短，头晕，心前区痛及下肢水肿史。 消化系统：无泛酸，嗳气，呕吐，呕血，吞咽困难，腹胀，腹泻及黑便史。无黄疸及皮肤瘙 痒史。泌尿系统：无尿急，尿频，尿痛，血尿，脓尿，乳糜尿，无夜尿增多及颜面腹胀史。 血液系统：无苍白，乏力，皮下淤血，紫斑

3、及出血点，无鼻出血，牙龈出血等 内分泌代谢系统：无食欲亢进，多汗，心悸，手足抽搐史，无烦渴，多饮多食多尿史。 运动骨骼系统：无关节红肿，运动障碍史，无骨折，脱臼，外伤史。神经系统：无头痛，头晕，癫痫发作，意识障碍史。 免疫系统：无皮疹，发热，关节痛，肌无力，怕光，口干，眼干，黏膜多发溃疡等。个人史： 生于当地，无外地久居史，无“血吸虫疫水及毒物接触史” ，生活饮食规律，无特 殊不良嗜好，人际关系可。月经史： 14 3-4/28-30 55 ，停经后阴道无异常分泌物。婚姻史： 已婚，育 2 儿 2 女，爱人已逝，子女健在。家族史： 家族中无特殊病史可查。体格检查T36.7°CP 82分

4、/ 次 R22 分 / 次BP 130/100mmHg一般情况可，发育正常，营养良好，神清合作，自动体位，慢性病容。皮肤黏膜：无水肿黄染及蜘蛛痣，无瘢痕，皮疹，皮下结节，出血点及瘀斑。 浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大头部及其器官： 头颅：大小正常，无畸形，无异常隆起及压痛，毛发分布均匀，两鬓发白。眼：眉毛无脱落，眼睑无水肿，下垂，眼球活动正常，结膜无充血，出血，巩膜无黄染，角 膜透明，瞳孔正常大小，等大等圆，对光反射存在，无视野缺损。耳：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常。 鼻：通气良好，无分泌物，鼻旁窦区无压痛。口腔：口唇无发绀，牙龈无出血及溢脓，伸舌居中，颊粘膜无出血点

5、，咽部无充血，两侧扁 桃体无肿大，悬雍垂居中，声音无嘶哑。颈部：对称，柔软，无压痛，颈静脉充盈怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部：胸廓对称，无畸形，胸式呼吸，两侧乳房未触及包块。肺脏：望诊：两侧呼吸动度相等，节律规则，肋间隙无增宽。触诊：胸骨无压痛，两侧语颤正常，无胸膜摩擦感。叩诊：两肺呈清音，肺下界正常。听诊：双肺呼吸音粗，肺底部有少许湿啰音，两侧语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏：望诊：心前区无隆起，心尖搏动在第六肋左锁骨中线外约0.5cm处，无弥散性搏动。触诊：心尖搏动位置与视诊相同，无震颤及心包摩擦感。叩诊：心浊音界异常，如表右（cm）肋间左（cm）2n3.52出5.53IV7V10听诊

6、：心率82次/分，律齐，未闻及杂音，无心音分裂，无心包摩擦音。血管检查：桡动脉：P82/分，脉率规整，血管壁中等硬度。周围血管征：无毛细血管搏动征，无股动脉枪击音。腹：望诊：腹部平软，对称，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。触诊：柔软，无压痛，无反跳痛，肝右肋下约1 cm,脾肋下未触及，腹水征（一），双肾区无叩击痛。听诊：肠鸣音正常，未听到血管杂音。肛门外生殖器：未查脊柱：无畸形，无叩击痛，运动正常。四肢：无畸形、肌力，肌张力正常，关节无红肿，运动不受限；双下肢无浮肿及静脉曲 张。神经系统：痛温，触觉，关节位置觉正常，肌肉无萎缩，无瘫痪，无共济失调，腹壁反射，跖反射正常，二三头肌腱反射，桡骨膜反射，

7、膝腱反射及跟腱反射正常存在，霍夫曼征，巴彬斯基征，脑膜刺激征阴性。辅助检查2010.06.22心电图 窦律 T波低平2010.06.22 随机血糖 4.8mmol/L病例摘要病人唐某，女，78岁，居民，因血压高10余年，反复劳力性气促3余年，加重 7天于2010.06.22-11:00 入院。查体： T36.7CP 82 分/ 次 R22 分 / 次BP130/100mmHg，律齐，未闻及杂音。心电图示窦律，T波低平。初步诊断：1. 冠心病，心绞痛，心衰川°2. 高血压病2级，极高危3. 支气管炎内分泌 住院病历姓名：罗某出生地：湖南永州性别：男职业：农民年龄： 61 岁入院时间：2

8、010.09.05民族：汉记录时间：2010.09.05婚姻：已婚病史陈述者：患者本人，认为可靠主诉：发现肾功能不全10 月，浮肿，呕吐 3 天伴咳嗽。现病史 ：患者自述 10 月前无诱因出现气促，乏力，浮肿，无少尿，曾在我院住院治疗，诊 为“慢性肾炎，肾功能不全，尿毒症期” ，给予降压，间断血透，病程中共血透 3 次及对症 处理，病情常反复。 3 天前浮肿再现，表现为四肢水肿，同时恶心，呕吐，为胃内容物，非 喷射状，偶有少量血丝，食欲差，乏力，腹胀，伴咳嗽，咳白色泡沫痰，无咯血，发热，少 尿，于今日来我院住院治疗，起病后，患者精神食欲欠佳，大小便可控，体重无明显变化， 睡眠可。既往史： 体健

9、，无“伤寒、肝炎、结核”等传染病史，无外伤手术史，无输血史，否认药物 过敏史，预防接种史不详。系统回顾 ： 呼吸系统：无慢性咳嗽，咳痰，咯血，发热，胸痛及呼吸困难史。 循环系统：无心悸，气短，头晕，心前区痛及下肢水肿史。消化系统：无泛酸，嗳气，呕吐，呕血，吞咽困难，腹胀，腹泻及黑便史。无黄疸及皮肤瘙 痒史。泌尿系统：无尿急，尿频，尿痛，血尿，脓尿，乳糜尿，无夜尿增多及颜面腹胀史。 血液系统：无苍白，乏力，皮下淤血，紫斑及出血点，无鼻出血，牙龈出血等 内分泌代谢系统：无食欲亢进，多汗，心悸，手足抽搐史，无烦渴，多饮多食多尿史。 运动骨骼系统：无关节红肿，运动障碍史，无骨折，脱臼，外伤史。神经系统

10、：无头痛，头晕，癫痫发作，意识障碍史。 免疫系统：无皮疹，发热，关节痛，肌无力，怕光，口干，眼干，黏膜多发溃疡等。个人史： 生于当地，无外地久居史，无“血吸虫疫水及毒物接触史” ，生活饮食规律，无特 殊不良嗜好，人际关系可。婚姻史： 已婚，育 4 子女，爱人子女均健在。家族史： 家族中无特殊病史可查。体格检查T36.8°CP 76分/ 次 R20 分 / 次BP 200/90mmHg一般情况可，发育正常，营养良好，神清合作，自动体位，慢性病容，贫血貌。 皮肤黏膜：无水肿黄染及蜘蛛痣，无瘢痕，皮疹，皮下结节，出血点及瘀斑。 浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大头部及其器官： 头颅：大小

11、正常，无畸形，无异常隆起及压痛，毛发分布均匀，两鬓发白。眼：眉毛无脱落，眼睑无水肿，下垂，眼球活动正常，结膜无充血，出血，巩膜无黄染，角 膜透明，瞳孔正常大小，等大等圆，对光反射存在，无视野缺损，眼睑苍白。耳：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常。 鼻：通气良好，无分泌物，鼻旁窦区无压痛。口腔：口唇无发绀，牙龈无出血及溢脓，伸舌居中，颊粘膜无出血点，咽部无充血，两侧扁 桃体无肿大，悬雍垂居中，声音无嘶哑。颈部：对称，柔软，无压痛，颈静脉充盈怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部：胸廓对称，无畸形，两侧乳房未触及包块。肺脏：望诊：两侧呼吸动度相等，节律规则，肋间隙无增宽。触诊：胸骨无压痛

12、，两侧语颤正常，无胸膜摩擦感。叩诊：两肺呈清音，肺下界正常。听诊：双肺呼吸音粗，双肺底部有少许湿啰音，两侧语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏：望诊：心前区无隆起，心尖搏动在第六肋左锁骨中线外约0.5cm处，无弥散性搏动。触诊：心尖搏动位置与视诊相同，无震颤及心包摩擦感。叩诊：心浊音界异常，如表右（cm）肋间左（cm）3n33出4.54IV6V9听诊：心率76次/分，律齐，未闻及杂音，无心音分裂，无心包摩擦音。 血管检查：桡动脉：P76/分，脉率规整，血管壁中等硬度。周围血管征：无毛细血管搏动征，无股动脉枪击音。腹：望诊：腹部平软，对称，腹式呼吸，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。触诊：柔软，无压痛，无

13、反跳痛，未触及肝、脾，肾及包块，无移动性浊音。 听诊：肠鸣音正常，未听到血管杂音。肛门外生殖器：未查 脊柱：无畸形，无叩击痛，运动正常。四肢：无畸形、肌力，肌张力正常，关节无红肿，运动自如；双下肢中度浮肿，无静脉 曲张。神经系统：痛温，触觉，关节位置觉正常，肌肉无萎缩，无瘫痪，无共济失调，腹壁反 射，跖反射正常，二三头肌腱反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常存在，霍夫曼征,巴彬斯基征，脑膜刺激征阴性。辅助检查快速血糖 10.2mmol/L病例摘要病人罗某，男，61岁，农民，因发现肾功能不全10月，浮肿，呕吐 3天伴咳嗽于2010.09.05-09:30入院。查体：BP 200/90mmHg

14、，贫血貌，眼睑苍白，双肺底散在少许湿啰 音，双下肢中度浮肿，快速血糖10.2mmol/L。初步诊断：1. 慢性肾炎，肾功能不全，尿毒症期 肾性贫血肾性高血压2. 肺部感染骨科住院病历姓名：高某出生地：湖南永州性别：男职业：公务员年龄： 42 岁入院时间： 2011.01.01民族：汉记录时间： 2011.01.01婚姻：已婚病史陈述者：患者本人，认为可靠主诉 ：车祸致伤腰背部疼痛不适，功能活动障碍4小时现病史 ：患者自述 4 小时前开车时发生车祸， 致伤腰背部疼痛不适，呈持续性钝痛， 具体部 位不详，无流血，恶心，呕吐，昏迷，四肢抽搐，意识障碍。头晕，眼花等症状。约3 小时后送入我院门诊，查

15、X 线示： T9 椎体压缩性骨折， CT 示 T11 压缩性骨折，急收入我科。 起病后，患者精神食欲欠佳，大小便未解，体重无明显变化。既往史： 体健，无“伤寒、肝炎、结核”等传染病史，无外伤手术史，无输血史，否认药物 过敏史，预防接种史不详。系统回顾 ： 呼吸系统：无慢性咳嗽，咳痰，咯血，发热，胸痛及呼吸困难史。 循环系统：无心悸，气短，头晕，心前区痛及下肢水肿史。消化系统：无泛酸，嗳气，呕吐，呕血，吞咽困难，腹胀，腹泻及黑便史。无黄疸及皮肤瘙 痒史。泌尿系统：无尿急，尿频，尿痛，血尿，脓尿，乳糜尿，无夜尿增多及颜面腹胀史。 血液系统：无苍白，乏力，皮下淤血，紫斑及出血点，无鼻出血，牙龈出血等

16、 内分泌代谢系统：无食欲亢进，多汗，心悸，手足抽搐史，无烦渴，多饮多食多尿史。 运动骨骼系统：无关节红肿，运动障碍史，无骨折，脱臼，外伤史。神经系统：无头痛，头晕，癫痫发作，意识障碍史。 免疫系统：无皮疹，发热，关节痛，肌无力，怕光，口干，眼干，黏膜多发溃疡等。个人史： 生于当地，无外地久居史，无“血吸虫疫水及毒物接触史” ，生活饮食规律，无特 殊不良嗜好，人际关系可。婚姻史： 已婚，爱人子女均健在。家族史： 家族中无特殊病史可查。体格检查T37°CP 80分/ 次 R20 分 / 次BP 120/70mmHg一般情况可，发育正常，营养良好，神清合作，自动体位。皮肤黏膜：无水肿黄染及

17、蜘蛛痣，无瘢痕，皮疹，皮下结节，出血点及瘀斑。 浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大头部及其器官： 头颅：大小正常，无畸形，无异常隆起及压痛，毛发分布均匀。眼：眉毛无脱落，眼睑无水肿，下垂，眼球活动正常，结膜无充血，出血，巩膜无黄染，角 膜透明，瞳孔正常大小，等大等圆，对光反射存在，无视野缺损。耳：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常。 鼻：通气良好，无分泌物，鼻旁窦区无压痛。口腔：口唇无发绀，牙龈无出血及溢脓，伸舌居中，颊粘膜无出血点，咽部无充血，两侧扁 桃体无肿大，悬雍垂居中，声音无嘶哑。颈部：对称，柔软，无压痛，颈静脉无充盈怒张，气管居中，甲状腺无肿大。 胸部：胸廓对称，无畸

18、形，双乳未触及包块。肺脏：望诊：两侧呼吸动度相等，节律规则，肋间隙无增宽。触诊：胸骨无压痛，两侧语颤正常，无胸膜摩擦感。叩诊：两肺呈清音，肺下界正常。听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，两侧语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏：望诊：心前区无隆起，心尖搏动在第5肋左锁骨中线内约 0.5cm处，无弥散性搏动。触诊：心尖搏动位置与视诊相同，无震颤及心包摩擦感。叩诊：心浊音界异常，如表右（cm）肋间左（cm）3n33出3.53IV5V7听诊：心率80次/分，律齐，未闻及杂音，无心音分裂，无心包摩擦音。血管检查：桡动脉：P80/分，脉率规整，血管壁光滑，柔软。周围血管征：无毛细血管搏动征，无股动脉枪击音。

19、腹：望诊：腹部平软，对称，腹式呼吸，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。触诊：柔软，无压痛，无反跳痛，未触及肝、脾，肾及包块，无移动性浊音。 听诊：肠鸣音正常，未听到血管杂音。肛门外生殖器：未查脊柱：无畸形，胸椎，背部多处触压痛，以胸9椎体及椎旁为甚，腰背部活动功能障碍。 四肢：无畸形、肌力，肌张力正常，关节无红肿，运动不受限；双下肢无浮肿及静脉曲 张。神经系统：痛温，触觉，关节位置觉正常，肌肉无萎缩，无瘫痪，无共济失调，腹壁反 射，跖反射正常，二三头肌腱反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常存在，霍夫曼征,巴彬斯基征，脑膜刺激征阴性。辅助检查2011.01.01 X线示：T9椎体压缩性骨折2010

20、.01.01 CT示T11压缩性骨折病例摘要病人高某，男，42岁，公务员。因车祸致伤腰背部疼痛不适，功能活动障碍4小时于 2011.01.01-11:30入院。查体：T37° C BP 120/70mmHg，胸椎，背部多处触压痛，以胸9椎体及椎旁为甚，腰背部活动功能障碍。辅助检查：1.2011.01.01 X线示：T9椎体压缩性骨折 2. 2010.01.01 CT示T11压缩性骨折入院诊断：T9、T11压缩性骨折胸外住院病历姓名：张某性别：女年龄： 42 岁民族：汉婚姻：已婚（丧偶）出生地：湖南永州职业：农民入院时间： 2011.01.18记录时间： 2011.01.18 病史陈述

21、者：患者本人，认为可靠主诉：发现右乳块 7 年，肿块明显增大 1年现病史 ：患者自述 7 年前无意间发现右乳肿块有一约米粒大小，无疼痛，红肿，乳头溢液。 曾在当地卫生院就诊，考虑“乳腺增生” ，未予重视，近六年来肿块缓慢增大，未重视，未 继续治疗。近一年来。肿块明显增大，无发热，恶心，呕吐等症状，查 CT 示“右乳肿块性 质待查：纤维瘤？”为进一步治疗，于今日来我院，起病后，患者精神食欲欠佳，大小便可 控，体重有所减轻（具体不详） ，睡眠可。既往史： 体健，无“伤寒、肝炎、结核”等传染病史，无外伤手术史，无输血史，否认药物 过敏史，预防接种史不详。系统回顾 ： 呼吸系统：无慢性咳嗽，咳痰，咯血

22、，发热，胸痛及呼吸困难史。 循环系统：无心悸，气短，头晕，心前区痛及下肢水肿史。 消化系统：无泛酸，嗳气，呕吐，呕血，吞咽困难，腹胀，腹泻及黑便史。无黄疸及皮肤瘙 痒史。泌尿系统：无尿急，尿频，尿痛，血尿，脓尿，乳糜尿，无夜尿增多及颜面腹胀史。 血液系统：无苍白，乏力，皮下淤血，紫斑及出血点，无鼻出血，牙龈出血等 内分泌代谢系统：无食欲亢进，多汗，心悸，手足抽搐史，无烦渴，多饮多食多尿史。 运动骨骼系统：无关节红肿，运动障碍史，无骨折，脱臼，外伤史。神经系统：无头痛，头晕，癫痫发作，意识障碍史。 免疫系统：无皮疹，发热，关节痛，肌无力，怕光，口干，眼干，黏膜多发溃疡等。个人史： 生于当地，无外

23、地久居史，无“血吸虫疫水及毒物接触史” ，生活饮食规律，无特 殊不良嗜好，人际关系可。月经史： 15 5/30 2011.01.05 ，量中，规则，色红，无痛经血块史，白带正常。婚姻史： 已婚，爱人已逝，子女健在。家族史： 家族中无特殊病史可查。体格检查T37°CP 86分/ 次R20 分 / 次BP 110/70mmHg一般情况可，发育正常，营养良好，神清合作，自动体位。皮肤黏膜：无水肿黄染及蜘蛛痣，无瘢痕，皮疹，皮下结节，出血点及瘀斑。 浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大头部及其器官： 头颅：大小正常，无畸形，无异常隆起及压痛，毛发分布均匀。 眼：眉毛无脱落，眼睑无水肿，下垂，

24、眼球活动正常，结膜无充血，出血，巩膜无黄染，角 膜透明，瞳孔正常大小，等大等圆，对光反射存在，无视野缺损。 耳：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻：通气良好，无分泌物，鼻旁窦区无压痛。 口腔：口唇无发绀，牙龈无出血及溢脓，伸舌居中，颊粘膜无出血点，咽部无充血，两侧扁 桃体无肿大，悬雍垂居中，声音无嘶哑。颈部：对称，柔软，无压痛，颈静脉无充盈怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部：胸廓对称，无畸形，胸式呼吸，双乳外观无畸形，双乳乳头无内陷及溢液，双乳 皮肤无红肿，无橘皮样改变及酒窝征，左乳未扪及包块，右乳外上限可扪及一7X 6 cm2大小肿块，肿块质中，表面光滑，边界清，活动可，无

25、触痛，双侧腋窝为扪及淋巴结肿大。肺脏：望诊：两侧呼吸动度相等，节律规则，肋间隙无增宽。触诊：胸骨无压痛，两侧语颤正常，无胸膜摩擦感。叩诊：两肺呈清音，肺下界正常。听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，两侧语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏：望诊：心前区无隆起，心尖搏动在第5肋左锁骨中线内约 0.5cm处，无弥散性搏动。触诊：心尖搏动位置与视诊相同，无震颤及心包摩擦感。叩诊：心浊音界异常，如表右（cm）肋间左（cm）2n22出3.53IV5V7听诊：心率86次/分，律齐，未闻及杂音，无心音分裂，无心包摩擦音。血管检查：桡动脉：P86/分，脉率规整，血管壁光滑，柔软。周围血管征：无毛细血管搏动征，无股

26、动脉枪击音。腹：望诊：腹部平软，对称，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。触诊：柔软，无压痛，无反跳痛，未触及肝、脾，肾及包块，无移动性浊音。听诊：肠鸣音正常，未听到血管杂音。肛门外生殖器：未查脊柱：无畸形，无叩击痛，运动正常。四肢：无畸形、肌力，肌张力正常，关节无红肿，运动不受限；双下肢无浮肿及静脉曲 张。神经系统：痛温，触觉，关节位置觉正常，肌肉无萎缩，无瘫痪，无共济失调，腹壁反射，跖反射正常，二三头肌腱反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常存在，霍夫曼征，巴彬斯基征，脑膜刺激征阴性。辅助检查门诊CT示“右乳肿块性质待查：纤维瘤？”病例摘要病人张某，女，42岁，农民，因发现右乳肿块7年，肿块明显

27、增大1年于2010.01.18-10:20入院。查体：T37 ° C BP 110/70mmHg右乳外上限可扪及一 7X 6 cm2大小肿块，肿块质 中，表面光滑，边界清，活动可，无触痛，双侧腋窝为扪及淋巴结肿大。门诊CT示“右乳肿块性质待查：纤维瘤？”入院诊断：右乳肿块性质待查妇产科 住院病历姓名：郑某出生地：湖南永州性别：女职业：教师年龄： 25 岁入院时间： 2010.10.03民族：汉记录时间： 2010.10.03婚姻：未婚病史陈述者：患者本人，认为可靠主诉：停经 44天，阴道流血伴腹痛 16 天现病史 ：患者自诉既往月经规则，末次月经为： 2010.08.19 。 201

28、0.09.17 无明显诱因出现阴 道流血，量少，一日为半片卫生巾，色暗红，伴下腹胀痛，为隐痛，具体部位不详，当时无 恶心，呕吐，头晕，肛门坠胀感，未引起重视，未予处理， 09月 30日，腹痛加剧，在当地 医院住院考虑 “异位妊娠” 建议手术。 患者拒绝手术， 为进一步治疗， 于今日来我院， 以“宫 外孕”收入我科，起病后，患者精神食欲一般，大小便可控，体重无明显变化，睡眠可。既往史： 体健，无“伤寒、肝炎、结核”等传染病史，无外伤手术史，无输血史，否认药物 过敏史，预防接种史不详。系统回顾 ： 呼吸系统：无慢性咳嗽，咳痰，咯血，发热，胸痛及呼吸困难史。 循环系统：无心悸，气短，头晕，心前区痛及

29、下肢水肿史。消化系统：无泛酸，嗳气，呕吐，呕血，吞咽困难，腹胀，腹泻及黑便史。无黄疸及皮肤瘙 痒史。泌尿系统：无尿急，尿频，尿痛，血尿，脓尿，乳糜尿，无夜尿增多及颜面腹胀史。 血液系统：无苍白，乏力，皮下淤血，紫斑及出血点，无鼻出血，牙龈出血等 内分泌代谢系统：无食欲亢进，多汗，心悸，手足抽搐史，无烦渴，多饮多食多尿史。运动骨骼系统：无关节红肿，运动障碍史，无骨折，脱臼，外伤史。 神经系统：无头痛，头晕，癫痫发作，意识障碍史。免疫系统：无皮疹，发热，关节痛，肌无力，怕光，口干，眼干，黏膜多发溃疡等。个人史： 生于当地，无外地久居史，无“血吸虫疫水及毒物接触史” ，生活饮食规律，无特 殊不良嗜好

30、，人际关系可。月经史： 12 3-4/30 2010.08.19，量中，规则，色红，无痛经血块史，白带正常。家族史： 家族中无特殊病史可查。体格检查T37°CP 80分/ 次R18 分 / 次 BP 110/70mmHg一般情况可，发育正常，营养良好，神清合作，自动体位。皮肤黏膜：无水肿黄染及蜘蛛痣，无瘢痕，皮疹，皮下结节，出血点及瘀斑。 浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大头部及其器官： 头颅：大小正常，无畸形，无异常隆起及压痛，毛发分布均匀。眼：眉毛无脱落，眼睑无水肿，下垂，眼球活动正常，结膜无充血，出血，巩膜无黄染，角 膜透明，瞳孔正常大小，等大等圆，对光反射存在，无视野缺损。

31、耳：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常。 鼻：通气良好，无分泌物，鼻旁窦区无压痛。口腔：口唇无发绀，牙龈无出血及溢脓，伸舌居中，颊粘膜无出血点，咽部无充血，两侧扁 桃体无肿大，悬雍垂居中，声音无嘶哑。颈部：对称，柔软，无压痛，颈静脉无充盈怒张，气管居中，甲状腺无肿大。 胸部：胸廓对称，无畸形，胸式呼吸，双乳未扪及包块。肺脏：望诊：两侧呼吸动度相等，节律规则，肋间隙无增宽。触诊：胸骨无压痛，两侧语颤正常，无胸膜摩擦感。叩诊：两肺呈清音，肺下界正常。听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，两侧语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏：望诊：心前区无隆起，心尖搏动在第5肋左锁骨中线内约 0.5cm

32、处，无弥散性搏动。触诊：心尖搏动位置与视诊相同，无震颤及心包摩擦感。叩诊：心浊音界异常，如表右（cm）肋间左（cm）3n2.53出43IV6V9听诊：心率80次/分，律齐，未闻及杂音，无心音分裂，无心包摩擦音。血管检查：桡动脉：P80/分，脉率规整，血管壁光滑，柔软。周围血管征：无毛细血管搏动征，无股动脉枪击音。腹：望诊：腹部平软，对称，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。触诊：柔软，无压痛，无反跳痛，未触及肝、脾，肾及包块，无移动性浊音。听诊：肠鸣音正常，未听到血管杂音。肛门外生殖器：未查脊柱：无畸形，无叩击痛，运动正常。四肢：无畸形、肌力，肌张力正常，关节无红肿，运动不受限；双下肢无浮肿及静脉曲

33、张。神经系统：痛温，触觉，关节位置觉正常，肌肉无萎缩，无瘫痪，无共济失调，腹壁反 射，跖反射正常，二三头肌腱反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常存在，霍夫曼征，巴彬斯基征，脑膜刺激征阴性。专科检查：夕卜阴已婚未产型，阴道畅，内有少许暗红色血，宫颈光滑，常大，子宫前位，常大，无 压痛，右附件未及明显包块，有轻压痛，左附件未及异常。辅助检查B超：右卵巢旁混合性包块性质待查尿 HCG:（ +）病例摘要患者郑某，女，25岁，教师。因停经 44天，阴道流血伴腹痛 16天于2010.10.03 -14 : 40入院。查体：T37 ° C BP 110/70mmHg B超：右卵巢旁混合性包块性

34、质待查尿HCG :（ +）初步诊断：异位妊娠?儿科住院病历姓名：左某出生地：湖南永州性别：男职业：无年龄：6月入院时间：2010.08.16民族：汉记录时间：2010.08.16婚姻：未婚病史陈述者：患者家人，认为可靠主诉：发热，伴手，足，臀部及口腔皮疹1天现病史 ：患儿家人诉 1 天前无明显诱因出现皮疹，表现为手掌，足底，臀部，口腔分部散在 淡红色皮疹或米粒样大小疱疹，发热，具体体温未测，无畏寒，呕吐，抽搐，寒战等症状， 无头晕，头痛，鼻塞，流涕，咳嗽，腹泻等症状，院外未予治疗，为进一步治疗于今日来我 院，以“手足口病” 收入我科， 起病后， 患儿精神食欲一般， 大小便可控， 体重无明显变化

35、， 睡眠安。个人史： 足月剖腹产，第一胎第一产，出生时无窒息，母乳喂养，按时接种过去史： 体健，无“伤寒、肝炎、结核”等传染病史，无外伤手术史，无输血史，否认药物 过敏史。系统回顾 ： 呼吸系统：无慢性咳嗽，咳痰，咯血，发热，胸痛及呼吸困难史。 循环系统：无心悸，气短，头晕，心前区痛及下肢水肿史。 消化系统：无泛酸，嗳气，呕吐，呕血，吞咽困难，腹胀，腹泻及黑便史。无黄疸及皮肤瘙 痒史。泌尿系统：无尿急，尿频，尿痛，血尿，脓尿，乳糜尿，无夜尿增多及颜面腹胀史。 血液系统：无苍白，乏力，皮下淤血，紫斑及出血点，无鼻出血，牙龈出血等 内分泌代谢系统：无食欲亢进，多汗，心悸，手足抽搐史，无烦渴，多饮多食多尿史。 运动骨骼系统：无关节红肿，运动障碍史，无骨折，脱臼，外伤