儿童幽门螺旋杆菌感染中西医结诊治新进展课件

1、logohp感染现状感染现状v 感染率高：在全球自然人群的感染率超过感染率高：在全球自然人群的感染率超过50%。在亚洲地区，中国内。在亚洲地区，中国内地、香港、越南、印度儿童地、香港、越南、印度儿童hp的感染率分别的感染率分别60%、50%、40%、70% 。 50成人患者成人患者hp感染在儿童期获得，儿童是易感人群，且难以清除，感染在儿童期获得，儿童是易感人群，且难以清除，反复发作，可能终身存在。反复发作，可能终身存在。v 危害大：危害大：hp与上胃肠道疾病密切相关，慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌、与上胃肠道疾病密切相关，慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌、胃粘膜相关性淋巴样组织样胃粘膜相关性淋巴样组织

2、样(malt)恶性淋巴瘤。世界卫生组织已经把恶性淋巴瘤。世界卫生组织已经把hp列为胃癌的头号致癌因子。列为胃癌的头号致癌因子。v 耐药现象严重：甲硝唑耐药达耐药现象严重：甲硝唑耐药达60-70%，克拉霉素耐药达，克拉霉素耐药达20- 38%，左，左氧氟达氧氟达30-38%。v 重视程度高：四次国际共识、四次国内共识、二次亚太共识、重视程度高：四次国际共识、四次国内共识、二次亚太共识、 2011年年北美北美/欧洲儿童胃肠病及肝病和营养学会的共识、欧洲儿童胃肠病及肝病和营养学会的共识、2007加拿大儿童加拿大儿童hp感染处理共识。感染处理共识。 内内 容容23相关疾病5根除hp适应症及推荐强度6h

3、p特性14 hp相关检测中医认识7 感染源及感染途径感染相关因素幽门螺杆菌的发现幽门螺杆菌的发现v 1979年，病理学医生罗宾年，病理学医生罗宾沃伦在慢性胃炎患者的胃窦黏膜组织切片沃伦在慢性胃炎患者的胃窦黏膜组织切片上观察到一种弯曲状细菌，并且发现这种细菌邻近的胃黏膜总是有炎上观察到一种弯曲状细菌，并且发现这种细菌邻近的胃黏膜总是有炎症存在，因而意识到这种细菌和慢性胃炎可能有密切关系。症存在，因而意识到这种细菌和慢性胃炎可能有密切关系。v 1981年，罗宾年，罗宾沃伦与消化科临床医生巴里沃伦与消化科临床医生巴里马歇尔合作，他们以马歇尔合作，他们以100例接受胃镜检查及活检的胃病患者为对象进行研

4、究，证明这种细菌的例接受胃镜检查及活检的胃病患者为对象进行研究，证明这种细菌的存在确实与胃炎相关。此外他们还发现存在确实与胃炎相关。此外他们还发现,这种细菌还存在于这种细菌还存在于几乎所有几乎所有十二指肠溃疡患者、十二指肠溃疡患者、大多数大多数胃溃疡患者胃溃疡患者和约一半和约一半胃癌患者的胃黏膜胃癌患者的胃黏膜v 1982年年4月，巴里月，巴里马歇尔终于从胃黏膜活检样本中成功培养和分离出马歇尔终于从胃黏膜活检样本中成功培养和分离出了这种细菌。了这种细菌。v 1984年年4月，他们的成果发表于在世界权威医学期刊月，他们的成果发表于在世界权威医学期刊柳叶刀柳叶刀上。上。v 可以说可以说hp的发现和

5、研究，把胃肠疾病的诊断与治疗水平推上了一个的发现和研究，把胃肠疾病的诊断与治疗水平推上了一个新的台阶。新的台阶。v 2005年度诺贝尔生理学和医学奖授予这两位科学家。年度诺贝尔生理学和医学奖授予这两位科学家。 巴里马歇尔（ barry j. marshall ）1951年9月30日出生 罗宾沃伦（j. robin warren 1937年6月11日出生幽门螺杆菌特性幽门螺杆菌特性v幽门螺杆菌是革兰氏阴性，是一种单极、多鞭毛、末端钝圆、螺旋形弯曲的细菌。长2.54.0m，宽0.51.0m。幽门螺杆菌是微需氧菌，环境氧要求58%，在大气或绝对厌氧环境下不能生长，对热敏感，但对酸、碱抵抗力较强 hp

6、病是后天传染的，这一点已是各国学者的共识病是后天传染的，这一点已是各国学者的共识 传染源及途径传染源及途径感染的相关因素年龄大小12岁10岁8岁 6岁4岁感染的相关因素感染的相关因素-年龄年龄目前认为目前认为hp感染主要是在儿童期获得的，我国北京、上海、感染主要是在儿童期获得的，我国北京、上海、广州的流行病学调查资料显示儿童广州的流行病学调查资料显示儿童hp感染率感染率5.7%45.2%。出生较早的较出生迟的个体具有更容易获得出生较早的较出生迟的个体具有更容易获得hp感染的危险。感染的危险。60.53%27.78%31.11%41.51%45.33. %14岁81.25%而且随着年龄增加而递增

7、。而且随着年龄增加而递增。iga在儿童期防止在儿童期防止hp感染中起着重要的作用感染中起着重要的作用v 母乳中母乳中iga被摄入后能在消化道粘膜表面清除外来微生物被摄入后能在消化道粘膜表面清除外来微生物或随食物吞咽下的抗原或随食物吞咽下的抗原v tharas在冈比亚研究发现，生后第一年未获得在冈比亚研究发现，生后第一年未获得hp感染的感染的婴儿的母乳特异性婴儿的母乳特异性iga滴度较感染婴儿的母乳中高滴度较感染婴儿的母乳中高24倍，倍，表明了人乳通过抗体依赖机制在防止表明了人乳通过抗体依赖机制在防止hp感染上起重要作感染上起重要作用用v 感染感染hp的母亲其高浓度的特异性的母亲其高浓度的特异性

8、iga能大大减少婴儿的能大大减少婴儿的hp感染几率，但是难以避免第二年以后的感染，原因可感染几率，但是难以避免第二年以后的感染，原因可能与母婴的密切接触及断乳有关能与母婴的密切接触及断乳有关v 牛的初乳中富含牛的初乳中富含iga也能在也能在f防止防止hp感染中起重要的作用感染中起重要的作用发发 病病 机机 制制 vhp的确切致病机制尚不清楚 ， 除了细菌的毒力因素外，宿主的免疫反应，环境的影响，也起着一定的作用。v正常情况下，胃壁有一系列完善的自我保护机制能抵御经口而入的千百种微生物的侵袭。幽门螺杆菌是能够突破这一天然屏障的唯一元凶。v参与hp致病的因子很多,按其致病机理及特点可分成4类发发

9、病病 机机 制制v 与hp定植有关的致病因子; 与炎症和免疫损伤有关的致病因子; 其它致病因子; 以损伤胃黏膜为主的致病因子;发病机制发病机制vhp呈螺旋形,具鞭毛结构,可在黏液层中自由活动,并与黏膜细胞紧密接触,直接侵袭胃黏膜;v产生多种酶如尿素酶及其代谢产物氨,过氧化物歧化酶、蛋白溶解酶、磷脂酶a等,可破坏胃黏膜;v细胞毒素(cytotoxin)可致细胞空泡变性;vhp抗体可造成自身免疫损伤。 幽门螺杆菌幽门螺杆菌 - 检测方法检测方法侵入性侵入性-胃镜活检：胃镜活检： 1.尿素酶试验尿素酶试验(rut)2.胃黏膜直接涂片染胃黏膜直接涂片染色镜检色镜检3.胃黏膜组织切片染胃黏膜组织切片染

10、色色4.细菌培养细菌培养检测方法检测方法非侵入性：非侵入性：1.尿素呼气试验尿素呼气试验2.粪便粪便hp抗原检测抗原检测3.经证实有效的血清经证实有效的血清hp 抗体检测抗体检测 幽门螺杆菌幽门螺杆菌 - 检测方法检测方法 v胃黏膜活检组织快速尿素酶试验：本方法检测快胃黏膜活检组织快速尿素酶试验：本方法检测快速、方便；应用良好试剂检测，准确性高。患者速、方便；应用良好试剂检测，准确性高。患者接受胃镜检查时，建议常规行接受胃镜检查时，建议常规行rut。但检测结果。但检测结果受取材部位、组织大小、细菌量、观察时间、环受取材部位、组织大小、细菌量、观察时间、环境温度等因素影响。在使用铋剂、氨苄西林、

11、境温度等因素影响。在使用铋剂、氨苄西林、h2受体拮抗药治疗后尿素酶试验的敏感性明显降。受体拮抗药治疗后尿素酶试验的敏感性明显降。vhp在胃内呈在胃内呈“灶性灶性”分布，依靠取活检方法可能分布，依靠取活检方法可能造成假阴性结果，建议至少同时取造成假阴性结果，建议至少同时取2块组织进行块组织进行检测（胃窦和胃体各检测（胃窦和胃体各1块），可以提高检测敏感块），可以提高检测敏感性。性。v细菌培养难度较高，不易普及。细菌培养难度较高，不易普及。幽门螺杆菌幽门螺杆菌 - 检测方法检测方法v尿素呼气试验具有快速、可靠、安全无痛苦的优尿素呼气试验具有快速、可靠、安全无痛苦的优点，敏感性为点，敏感性为9598

12、%，特异性为，特异性为98100%，适，适合大规模流行病学调查。但呼气试验仅能提供合大规模流行病学调查。但呼气试验仅能提供hp存在的信息，而不能区分消化道疾病，无法代替存在的信息，而不能区分消化道疾病，无法代替胃镜检查，不能作为有上消化道症状儿童的最初胃镜检查，不能作为有上消化道症状儿童的最初评价方法；需要特殊的检测设备，患者必须服用评价方法；需要特殊的检测设备，患者必须服用同位素标记的试剂。同位素标记的试剂。 v c14检测有同位素辐射，孕妇、哺乳期妇女、儿检测有同位素辐射，孕妇、哺乳期妇女、儿童不宜做此试验。童不宜做此试验。vc13是一种无放射性的同位素，对人体无伤害，是一种无放射性的同位

13、素，对人体无伤害，但需要价格昂贵的质谱仪进行检测但需要价格昂贵的质谱仪进行检测 。幽门螺杆菌幽门螺杆菌 - 检测方法检测方法v血清学检查，主要检测血清抗血清学检查，主要检测血清抗hpigg抗体，可以抗体，可以用来初筛患者是否有用来初筛患者是否有hp感染，但不能区分患者是感染，但不能区分患者是既往感染还是现症感染。既往感染还是现症感染。v粪便抗原检测：依检测抗体分为单克隆和多克隆粪便抗原检测：依检测抗体分为单克隆和多克隆抗体检测两类，抗体检测两类，经过验证的单克隆抗体法检测具经过验证的单克隆抗体法检测具有较好的敏感性和特异性有较好的敏感性和特异性；可用于可用于hp治疗前诊断治疗前诊断和治疗后复查

14、；操作安全、简便；不需要口服任和治疗后复查；操作安全、简便；不需要口服任何试剂，适用于所有年龄和类型的患者。国际共何试剂，适用于所有年龄和类型的患者。国际共识认为该方法的准确性可与呼气试验媲美，但国识认为该方法的准确性可与呼气试验媲美，但国内目前尚缺乏相应的试剂。内目前尚缺乏相应的试剂。 hp感染检测感染检测-现症感染依据现症感染依据v符合下述符合下述3项之项之1：v 胃黏膜组织胃黏膜组织rut、组织切片染色或培养结果、组织切片染色或培养结果3项项 中任中任1项阳性项阳性;v13c或或14c ubt阳性阳性;vhpsa抗原检测阳性或血清抗原检测阳性或血清hp抗体检测阳性提示抗体检测阳性提示曾经

15、感染，从未治疗者可视为现症感染。曾经感染，从未治疗者可视为现症感染。 hp感染检测注意事项感染检测注意事项v对于已服用对于已服用ppis的患者，应停药两周后再行细菌的患者，应停药两周后再行细菌培养、快速尿素酶、尿素呼气试验或粪便抗原检培养、快速尿素酶、尿素呼气试验或粪便抗原检测；如无法停用，可考虑使用经证实有效的血清测；如无法停用，可考虑使用经证实有效的血清学检测；学检测；v近期服用过抗生素、抑酸药，以及消化性溃疡出近期服用过抗生素、抑酸药，以及消化性溃疡出血、胃黏膜萎缩、胃恶性肿瘤患者可推荐使用经血、胃黏膜萎缩、胃恶性肿瘤患者可推荐使用经证实有效的血清学检测诊断证实有效的血清学检测诊断hp感

16、染；感染； hp根除后的复查根除后的复查vhp根除治疗结束后至少根除治疗结束后至少4周复查周复查hp阴性方能说明阴性方能说明根除成功，复查时推荐使用根除成功，复查时推荐使用ubt或经证实有效的或经证实有效的单克隆粪便抗原检测，不推荐使用血清学检测。单克隆粪便抗原检测，不推荐使用血清学检测。v除非有特殊情况，抗除非有特殊情况，抗hp感染治疗后没有必要再检感染治疗后没有必要再检测（创伤性的）。测（创伤性的）。v对所有治疗的胃溃疡或有并发对所有治疗的胃溃疡或有并发 症的十二指肠溃疡症的十二指肠溃疡患者推荐胃镜复查和活检。患者推荐胃镜复查和活检。那些患儿需要做那些患儿需要做hp检查？检查？v慢性胃炎、

17、消化性溃疡者应常规检测慢性胃炎、消化性溃疡者应常规检测hp；vmalt淋巴瘤，尽管发病率很低，淋巴瘤，尽管发病率很低，一旦诊断，常一旦诊断，常规规检测检测hp；v有消化不良症状的儿童不推荐常规检测有消化不良症状的儿童不推荐常规检测hp，仅在，仅在症状严重不能排除器质性疾病并影响治疗判断时症状严重不能排除器质性疾病并影响治疗判断时建议检测建议检测hp；v根治根治hp感染后复查；感染后复查； v对对那些有消化性溃疡家族史和胃癌家族史的儿童，那些有消化性溃疡家族史和胃癌家族史的儿童，目前并不主张常规目前并不主张常规筛查筛查hp？hp感染消化溃疡胃炎再发性腹痛肠型弥漫型itp过敏性紫癜小儿小儿hp感染

18、与疾病关系感染与疾病关系慢性胃炎慢性胃炎v 活动性胃炎活动性胃炎hp感染率感染率 93.75%v 非活动性胃炎非活动性胃炎hp感染率感染率 61.25% v 有不同程度的消化不良症状临床，表现的轻重程度不 一，且病程迁延。主要表现有反复腹痛，无明显规律性，通常在进食后加重。疼痛部位不确切，多在脐周。幼儿腹痛可不典型，仅表现哭闹不安和正常进食行为改变，年长儿症状似成人，常诉上腹痛，其次有嗳气、恶心、上腹部不适、反酸。进食硬、冷、辛辣等食物或受凉、气温下降时，可引发或加重症状，部分患儿可有乏力、消瘦及头晕，伴有胃糜烂者可出现黑便。体征多不明显，压痛部位可在中上腹或脐周，范围较广泛。消化性溃疡消化性

19、溃疡 v 儿童感染了hp发生慢性胃炎，但是很少进展到胃溃疡，儿童的消化性溃疡主要是十二指肠溃疡。v 1 0岁以下的儿童很少出现原发性胃溃疡，大多数儿童的胃溃疡为继发性，主要由于压力和药物因素所致，常常表现为急性出血。在婴儿，溃疡病的首发症状可以表现为穿孔。v 十二指肠溃疡患儿的hp感染率（90% %-100% ）高于胃溃疡患儿（20%）。提示胃溃疡患儿的病因更趋向于继发性。而且这种溃疡一般不会慢性化或者反复发作。 消化性溃疡消化性溃疡 v 临床表现各种各样，不同的年龄症状差异较大。临床表现各种各样，不同的年龄症状差异较大。v 婴幼儿期：此期患儿以急性起病多见，烦躁不安，食欲差，婴幼儿期：此期患

20、儿以急性起病多见，烦躁不安，食欲差，突然呕血、黑便，前期可能有食欲减退、反复呕吐和腹痛，突然呕血、黑便，前期可能有食欲减退、反复呕吐和腹痛，生长发育迟缓等。生长发育迟缓等。v 学龄前期：此期腹痛症状明显，多位于脐周呈间歇性发作，学龄前期：此期腹痛症状明显，多位于脐周呈间歇性发作，与饮食关系不明确，恶心、呕吐反酸、贫血与上消化道出与饮食关系不明确，恶心、呕吐反酸、贫血与上消化道出血也较常见。血也较常见。v 学龄期：随着年龄递增临床表现与成人接近，症状以上腹学龄期：随着年龄递增临床表现与成人接近，症状以上腹痛、脐周腹痛为主，有时有夜间痛，或反酸、嗳气或慢性痛、脐周腹痛为主，有时有夜间痛，或反酸、嗳

21、气或慢性贫血，少数人表现无痛性黑便、昏厥，甚至休克。贫血，少数人表现无痛性黑便、昏厥，甚至休克。v 根除根除hp使绝大多数消化性溃疡不再是一种慢性、复发性使绝大多数消化性溃疡不再是一种慢性、复发性疾病，而是可彻底治愈。疾病，而是可彻底治愈。hp感染与再发性腹痛感染与再发性腹痛v又叫复发性腹痛，是指儿童在又叫复发性腹痛，是指儿童在3个月以内至少有个月以内至少有3次的腹痛发作。约次的腹痛发作。约10%-15%学龄前期和学龄期儿学龄前期和学龄期儿童发生童发生rap。临床上可分为功能性和器质性两大。临床上可分为功能性和器质性两大类。类。v器质性再发性腹痛占器质性再发性腹痛占10%，常见的疾病有慢性便，

22、常见的疾病有慢性便秘、肠道寄生虫病、过敏性腹痛、秘、肠道寄生虫病、过敏性腹痛、幽门螺旋杆菌幽门螺旋杆菌感染。感染。有文献报道有文献报道54%rap患儿患儿hp 阳性，抗阳性，抗hp治疗可使治疗可使rap 症状缓解症状缓解功能性再发性腹痛的特点功能性再发性腹痛的特点v 多见于多见于5岁以上儿童，男女之比为岁以上儿童，男女之比为3：5，此类患儿性格忧，此类患儿性格忧虑，情绪紧张、压抑、渴望被爱护；虑，情绪紧张、压抑、渴望被爱护；v 腹痛反复发作腹痛反复发作可每周、每月发作可每周、每月发作12次，可自行缓解，次，可自行缓解，腹痛发作以晨起多见，常于空腹或进餐时突然加重；腹痛发作以晨起多见，常于空腹或

23、进餐时突然加重；v 疼痛部位主要在脐周，也可在腹部其他部位，腹痛为痉挛疼痛部位主要在脐周，也可在腹部其他部位，腹痛为痉挛性或绞痛性，同时伴有恶心、呕吐、出汗、食欲不振、便性或绞痛性，同时伴有恶心、呕吐、出汗、食欲不振、便秘或腹泻等症状，常影响小儿正常活动，在发作间隙期则秘或腹泻等症状，常影响小儿正常活动，在发作间隙期则表现正常；表现正常；v 体检腹部多无压痛，或不固定压痛，无腹膜刺激征；体检腹部多无压痛，或不固定压痛，无腹膜刺激征；v 化验血、尿、粪及肝功能等均无异常；化验血、尿、粪及肝功能等均无异常；v 常规解痉止痛治疗得不到理想疗效。常规解痉止痛治疗得不到理想疗效。胃胃 癌癌 hp感染在胃

24、癌发生过程中作用，已被证，感染在胃癌发生过程中作用，已被证，hp感染使患胃癌的危险增加了感染使患胃癌的危险增加了2.7-12倍，倍，如果没有如果没有hp感染，至少有感染，至少有35%-89%的胃的胃癌不会发生。癌不会发生。 hp感染 胃炎 萎缩性胃炎 肠上皮化生 不典型增生 胃 癌hp感染与胃感染与胃malt淋巴瘤淋巴瘤 vmalt淋巴瘤可以发生于胃部、眼眶、肠道、肺、淋巴瘤可以发生于胃部、眼眶、肠道、肺、甲状腺、腮腺、皮肤、软组织、膀胱、肾和中枢甲状腺、腮腺、皮肤、软组织、膀胱、肾和中枢神经系统。它有时以新生的肿块为表现，在常规神经系统。它有时以新生的肿块为表现，在常规影像学检查中被发现，或

25、表现为一些局部症状诸影像学检查中被发现，或表现为一些局部症状诸如胃部淋巴瘤的上腹部不适。如胃部淋巴瘤的上腹部不适。 v胃胃malt淋巴瘤是一种低度恶性肿瘤，根除淋巴瘤是一种低度恶性肿瘤，根除hp后后可获得完全应答。根除可获得完全应答。根除hp已成为已成为hp阳性低级别阳性低级别胃胃malt淋巴瘤的一线治疗。淋巴瘤的一线治疗。hp感染与肠道外疾病感染与肠道外疾病v贫血一些难治性的缺铁性贫血，根除贫血一些难治性的缺铁性贫血，根除hp感染后感染后 贫血得到纠正。贫血得到纠正。 可能是由于可能是由于hp感染引起的胃、十二指肠溃疡合感染引起的胃、十二指肠溃疡合并消化道出血并消化道出血; hp感染引起的萎

26、缩性胃炎可使胃酸分泌减少，感染引起的萎缩性胃炎可使胃酸分泌减少，从而影响铁的吸收和转运从而影响铁的吸收和转运; hp在生长过程中需要消耗铁质，造成铁的相对在生长过程中需要消耗铁质，造成铁的相对不足，引起缺铁性贫血。不足，引起缺铁性贫血。hp感染与肠道外疾病感染与肠道外疾病 v特发性血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、荨麻疹特发性血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、荨麻疹 尤其发疹时伴有腹痛或平时有腹痛者，有可能尤其发疹时伴有腹痛或平时有腹痛者，有可能hp感染是诱发本病的主要原因之一。感染是诱发本病的主要原因之一。 幽门螺杆菌本身和其代谢产物的慢性持续性刺激幽门螺杆菌本身和其代谢产物的慢性持续性刺激，会激发

27、机体产生一系列免疫反应会激发机体产生一系列免疫反应，出现过敏性紫出现过敏性紫癜的临床症状，同时幽门螺杆菌感染也会削弱胃癜的临床症状，同时幽门螺杆菌感染也会削弱胃黏膜屏障功能，增加机体与消化道内食物、药物、黏膜屏障功能，增加机体与消化道内食物、药物、病原体等变应原的接触机会，放大过敏反应的程病原体等变应原的接触机会，放大过敏反应的程度度。v大多数大多数hp感染儿童是无症状的，正常儿童中感染儿童是无症状的，正常儿童中hp检出率为检出率为30%v不推荐对不推荐对hp感染患者的无症状配偶和家庭成员，感染患者的无症状配偶和家庭成员，包括儿童进行治疗包括儿童进行治疗根除治疗根除治疗-铋剂四联疗法铋剂四联疗

28、法123铋剂铋剂枸橼酸铋枸橼酸铋220mg bid早晚饭前服早晚饭前服ppi奥美拉唑奥美拉唑20mg bid早晚饭前服早晚饭前服2种抗菌药物种抗菌药物饭后服饭后服鉴于铋剂四联疗法延长疗程可在一定程度上提高疗效故推荐的疗程为10 d或14 d，放弃7d方案。铋铋 剂剂v因铋可有少量吸收，故不宜长期使用，一般用药因铋可有少量吸收，故不宜长期使用，一般用药时间不超过时间不超过8周为宜。由于过量胶态铋剂能引起周为宜。由于过量胶态铋剂能引起急性肾功能衰竭，故严重肾功能不全忌用该药。急性肾功能衰竭，故严重肾功能不全忌用该药。临床应用时需注意铋剂剂量、疗程和禁忌证。临床应用时需注意铋剂剂量、疗程和禁忌证。v

29、铋剂安全性的荟萃分析表明，在根除铋剂安全性的荟萃分析表明，在根除hp治疗中，治疗中，含铋剂方案与不含铋剂方案的不良反应相比，仅含铋剂方案与不含铋剂方案的不良反应相比，仅粪便黑色（铋剂颜色）有差异，提示短期（粪便黑色（铋剂颜色）有差异，提示短期（1-2周）周）服用铋剂有相对高的安全性。服用铋剂有相对高的安全性。v对铋剂有禁忌者或证实对铋剂有禁忌者或证实hp耐药率仍较低的地区，耐药率仍较低的地区，也可选用非铋剂方案，包括标准三联方案、序贯也可选用非铋剂方案，包括标准三联方案、序贯疗法或伴同疗法疗法或伴同疗法p p i v ppi可抑制胃黏膜壁细胞可抑制胃黏膜壁细胞h+-k+-atp酶的活性，降低抗

30、生酶的活性，降低抗生素降解，抑制素降解，抑制hp的生长，与抗生素联用时可增强抗生素的生长，与抗生素联用时可增强抗生素的疗效。的疗效。 v 从全球首个质子泵抑制剂（从全球首个质子泵抑制剂（ppi）奥美拉唑于）奥美拉唑于1987年在瑞年在瑞典上市后，兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑及埃索美拉唑典上市后，兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑及埃索美拉唑等等ppi也相继问市。它们的化学结构近似，具有共同特点也相继问市。它们的化学结构近似，具有共同特点。v 在酸性胃液中很不稳定，与胃酸接触易于破坏，故口服制在酸性胃液中很不稳定，与胃酸接触易于破坏，故口服制剂必须外裹保护膜后方可服用剂必须外裹保护膜后方可服用。抗菌药

31、物组成方案抗菌药物组成方案 v 阿莫西林（阿莫西林（1000mg,日日2次）次）+克拉霉素（克拉霉素（500 mg, 日日2次）；次）；v 阿莫西林阿莫西林+左氧氟沙星（左氧氟沙星（500 mg, 日日1次或次或200 mg, 日日2次）次）;v阿莫西林阿莫西林+呋喃唑酮（呋喃唑酮（100mg,日日2次）次）;v四环素四环素+甲硝唑甲硝唑(100mg,日日2次或次或3次）或呋喃唑酮次）或呋喃唑酮 对青霉素过敏者推荐的抗菌药物组成方案对青霉素过敏者推荐的抗菌药物组成方案 v 克拉霉素克拉霉素+左氧氟沙星左氧氟沙星;v 克拉霉素克拉霉素+呋喃唑酮呋喃唑酮;v 四环素四环素+甲硝唑或呋喃唑酮甲硝唑或

32、呋喃唑酮;v 克拉霉素克拉霉素+甲硝唑。甲硝唑。 药物剂量药物剂量 阿莫西林阿莫西林 505075mg/kg/d 75mg/kg/d ( (羟氨苄青霉素）羟氨苄青霉素） 甲硝唑甲硝唑 25-30mg/kg/d 25-30mg/kg/d （替硝唑）（替硝唑） 呋喃唑酮呋喃唑酮 6-10mg/kg/d 6-10mg/kg/d 克拉霉克拉霉 15-20mg/kg/d15-20mg/kg/d 铋剂铋剂 6-8mgkg/d 6-8mgkg/d 奥美拉唑奥美拉唑 0.50.51.0mg/kg/d1.0mg/kg/d（兰索拉唑）（兰索拉唑） 国际国际上新推荐上新推荐的的根除方案根除方案v包括序贯疗法：前5天

33、ppi+阿莫西林，后5天ppi+克拉霉素+甲硝唑，共10 dv伴同疗法：同时服用ppi+克拉霉素+阿莫西林+甲硝唑和左氧氟沙星三联疗法（ppi+左氧氟沙星+阿莫西林）v序贯疗法与标准三联疗法相比在我国多中心随机对照研究中并未显示优势。伴同疗法缺乏我国的资料，铋剂四联疗法的疗效可以与伴同疗法媲美，而后者需同时服用3种抗菌药物，不仅有可能增加抗菌药物不良反应，还使治疗失败后抗菌药物选择余地减小。因此，除非有铋剂使用禁忌，否则不推荐伴同疗法。补救治疗补救治疗v 4种为非青霉素过敏者推荐的方案均有较高根除率，其他种为非青霉素过敏者推荐的方案均有较高根除率，其他方面各有优缺点，难以划分一线、二线万案。具

34、体操作可方面各有优缺点，难以划分一线、二线万案。具体操作可根据药品的可获得性、费用、潜在不良反应等因素综合考根据药品的可获得性、费用、潜在不良反应等因素综合考虑，选择其中的虑，选择其中的1种方案作为初次治疗。如初次治疗失败种方案作为初次治疗。如初次治疗失败可在剩余的方案中再选择可在剩余的方案中再选择1种方案进行补救治疗种方案进行补救治疗。v 在根除在根除hp治疗的治疗的6种抗菌药物中，阿莫西林、呋喃唑酮和种抗菌药物中，阿莫西林、呋喃唑酮和四环素的耐药率仍很低，治疗失败后不容易产生耐药（可四环素的耐药率仍很低，治疗失败后不容易产生耐药（可重复应用）；而克拉霉素、甲硝唑和氟喹诺酮类药物的耐重复应用

35、）；而克拉霉素、甲硝唑和氟喹诺酮类药物的耐药率高，治疗失败后易产生耐药（原则上不可重复应用）药率高，治疗失败后易产生耐药（原则上不可重复应用）v 对从胃镜检查患儿胃黏膜中分离的菌株敏感性和耐药性检对从胃镜检查患儿胃黏膜中分离的菌株敏感性和耐药性检测，结果显示，儿童测，结果显示，儿童hp对克拉霉素耐药率对克拉霉素耐药率18.2 %，甲硝，甲硝唑耐药率唑耐药率31.8%，阿莫西林耐药率，阿莫西林耐药率9.1 %，且有多重耐药，且有多重耐药菌株。菌株。评估根除治疗的风险评估根除治疗的风险-获益比获益比v 儿童中根除幽门螺杆菌治疗的主要目的是愈合消化性溃疡儿童中根除幽门螺杆菌治疗的主要目的是愈合消化性

36、溃疡和缓解症状。对无症状或仅有非特异性轻微症状的儿童，和缓解症状。对无症状或仅有非特异性轻微症状的儿童，出于预防人生后期并发症（消化性溃疡或恶性肿瘤）目的出于预防人生后期并发症（消化性溃疡或恶性肿瘤）目的进行的根除治疗进行的根除治疗,可延迟至今后有更安全的治疗选择时进可延迟至今后有更安全的治疗选择时进行。行。v 如果经过上述四联方案中如果经过上述四联方案中2种方案治疗，疗程均为种方案治疗，疗程均为10 d或或14 d，失败后再次治疗时，失败可能性很大。在这种情况，失败后再次治疗时，失败可能性很大。在这种情况下，需要再次评估根除治疗的风险下，需要再次评估根除治疗的风险-获益比。获益比。v 胃胃m

37、alt淋巴瘤、有并发症史的消化性溃疡、有胃癌危险淋巴瘤、有并发症史的消化性溃疡、有胃癌危险的胃炎（严重全胃炎、胃体为主胃炎或严重萎缩性胃炎等）的胃炎（严重全胃炎、胃体为主胃炎或严重萎缩性胃炎等）或有胃癌家族史者，根除或有胃癌家族史者，根除hp获益较大。获益较大。 根除治疗后的判断根除治疗后的判断v根除治疗后的判断应在根除治疗结束至少根除治疗后的判断应在根除治疗结束至少4周后周后进行，首选方法为进行，首选方法为ubt。符合下述。符合下述3项之项之1，可判，可判断为断为hp根除：根除： 13c或或14c ubt阴性阴性;hpsa检测阴性检测阴性; 基于胃窦、胃体两个部位取材的基于胃窦、胃体两个部位

38、取材的rut均阴性。均阴性。v根据已经得到的证据，根据已经得到的证据， 彻底根除后成人彻底根除后成人hp再再 感染不常见。在儿童再感染不常见。在儿童再 感染率可能较高。感染率可能较高。注意事项注意事项v强调个体化治疗：方案、疗程和药物的选择需考强调个体化治疗：方案、疗程和药物的选择需考虑既往抗菌药物应用史、吸烟、药物过敏史和潜虑既往抗菌药物应用史、吸烟、药物过敏史和潜在不良反应、根除适应证、伴随疾病等。在不良反应、根除适应证、伴随疾病等。v根除治疗前停服根除治疗前停服ppi不少于不少于 2周，停服抗菌药物、周，停服抗菌药物、铋剂等不少于铋剂等不少于4周。如是补救治疗，建议间隔周。如是补救治疗，

39、建议间隔23 个月个月; v 告知根除方案潜在的不良反应和服药依从性的重告知根除方案潜在的不良反应和服药依从性的重要性。要性。探索中的其他措施探索中的其他措施 v 联合应用微生态制剂：某些微生态制剂可减轻或联合应用微生态制剂：某些微生态制剂可减轻或消除根除消除根除hp治疗所致肠道微生态失衡，是否可提治疗所致肠道微生态失衡，是否可提高根除率尚待研究。高根除率尚待研究。 v胃黏膜保护剂：个别胃黏膜保护剂被证实有抗胃黏膜保护剂：个别胃黏膜保护剂被证实有抗hp作用，替代铋剂用于四联疗法可获得相同疗效。作用，替代铋剂用于四联疗法可获得相同疗效。 v中药：一些研究结果提示，某些中成药有提高中药：一些研究结

40、果提示，某些中成药有提高hp根除率的作用，根除率的作用，但如何组合根除方案但如何组合根除方案，尚有待更尚有待更多研究验证多研究验证。 胃黏膜保护剂胃黏膜保护剂v 秘剂：胶体次枸橼酸（德诺）、枸橼酸铋钾（丽珠得乐）、胶体果胶铋（维敏）v 硫糖铝：v 替普瑞酮：（施维舒）替普瑞酮是币占烯 的衍生物，其主要直接增加粘液分泌和促进细胞再生的胃黏膜保护剂 v 瑞巴派特：属抗氧化剂。动物实验表明瑞巴派特可以清除黏膜上皮细胞内自由基 ，对中性粒细胞产生 的o有显著抑制作用，对羟自由基 -oh也有清除作用 ，可以抑制 hp与化学趋化因子产生 。可通过抑制胆汁酸对 肖黏膜 的损伤 作用 ，增加前列腺素的合成 。

41、v 铝碳酸镁：达喜；v 其他：如麦滋林一s 、思密达、三叶肤等，锌制剂如醋氨己酸锌。 中医的研究中医的研究-病机病机v “邪之所凑，其气必虛邪之所凑，其气必虛”。hp属中医属中医“邪气邪气”范畴，脾胃虛范畴，脾胃虛弱是弱是hp感染并引起疾病的前提之一。感染并引起疾病的前提之一。v hp感染，导致机体发生气滞、郁热、血瘀等病理变化，感染，导致机体发生气滞、郁热、血瘀等病理变化，相应的表现出各种证型。早期以邪实为主，故多见肝气犯相应的表现出各种证型。早期以邪实为主，故多见肝气犯胃、肝胃郁热等，随着病情发展，病邪深入，正气损伤，胃、肝胃郁热等，随着病情发展，病邪深入，正气损伤，脾虛不运，湿浊中阻，证

42、型以脾虛湿热、脾胃虛寒、寒热脾虛不运，湿浊中阻，证型以脾虛湿热、脾胃虛寒、寒热夹杂多见，到后期热伤胃阴，久病入络则以胃阴不足、胃夹杂多见，到后期热伤胃阴，久病入络则以胃阴不足、胃络瘀血为主。络瘀血为主。v 多数研究表明，多数研究表明，hp感染以脾胃湿热证多见，慢性胃病患感染以脾胃湿热证多见，慢性胃病患者实证、热证的感染率要高于虛证、寒证。者实证、热证的感染率要高于虛证、寒证。中医中医的研究的研究-治疗治疗v 中医治疗中医治疗hp感染手段多样，疗效明显，有单味中药、中药复方感染手段多样，疗效明显，有单味中药、中药复方、中中成药、辩证论治、专家经验、针刺、注射、中西医结合等疗法。成药、辩证论治、专家经验、针刺、注射、中西医结合等疗法。v 单味中药：抗单味中药：抗 hp 目前存在两大观点，一是主张清热解毒为主，一是目前存在两大观点，一是主张清热解毒为主，一是主张扶正祛邪为主。而多数试验表明清热解毒在抗主张扶正祛邪为主。而多数试验表明清热解毒在抗 hp 治疗中更具优治疗中更具优势。势。王绪霖等王绪霖等认为认为清热解毒药以黄芩清热解毒药以黄芩、黄连、大黄、黄柏、地丁等为代表；黄连、