最新爱婴医院复核标准评分细则

1、爱婴医院复核标准评分细则标准具体指标内容检杳方法评分标准一、制订保护婴 儿健康和安全的 有尖规定，并及 时传达到全体医 护人员。（20 分）（一）建立爱婴医 院领导小组和技术 指导小组。（10 分）1、领导小组由医院医务处（科）牵头组 织，由业务院长、医务处（科）、护理 部、产科、儿科/新生儿科、乳腺科、感 染科、妇保科、儿保科、健康教育科、 营养科等主任组成，职责分工明确。（4 分）听取领导小组、技术指导小 组和职能科室爱婴医院工作 情况汇报，查阅相尖文件。汇报15分钟，查阅2014年以后文件。1、医务处（科）牵头：1分；小组成员 1分（业务院长、医务处（科）、护 理 部、产科、儿科/新生儿

2、科，缺少任 何一 个，该项不得分）；职责2分。2、技术小组构成1分（产科、儿科/新 生儿科、护理部，缺少任何一个，该项 不得分），职责2分。2、技术指导小组由产科、儿科/新生儿 科、乳腺科、护理部、妇保科、儿保 科、感染科、健康教育科、营养科专家 及护士长组成，职责分工明确。（3分）3、有爱婴医院年度工作计划、总结、督 导检杳记录和改进措施。（3分）杳阅年度工作计划、工作记 录、相尖会议记录等资料以 及归档情况。2014年度文件。计划0.5分、总结0.5 分、督导检杳记录1分、改进措施1分， 根据内容酌情给分。（一）有本院制订 的母乳喂养、新生 儿安全的具体规 定。CIO分）1、本院制订的具体

3、规定应与WH促进 母乳喂养成功十项措施、国际母乳 代用品销售守则、母乳代用品销售 管理办法和医疗机构新生儿安 全管 理制度保持一致。（3分）巡查爱婴医院工作氛围和“母乳喂养规定”张贴情 况；巡杳院区内是否有奶 粉、奶瓶及奶嘴等出售，是 否有母乳代用品宣传标识； 询问孕产妇是否有医护人员 向她推 荐过母乳代用品。1、本院规定与任一条国家制度不一致，-3分。2、产科门诊区、病区各0.5分；儿科门 诊区、病区各0.5分；门诊大厅等公共 区域1分。3、巡查院区内是否有奶粉、奶瓶及奶 嘴等出售，是否有母乳代用品宣传标识。随机询问10名孕产妇：5名门诊孕 晚期孕妇和5名病房产妇，1人表示曾 接受过本院医护

4、人员推荐，则一票否 M O2、在产科、儿科和保健科的门诊、病 区、候诊区和公共区域展示规定内容。（3分）3、严禁医疗机构及其人员推销宣传母 乳 代用品。（一票否决）一、制订保护婴 儿健康和安全的 有尖规定，并及 时传达到全体医 护人员。（20 分）（一）有本院制订 的母乳喂养、新生 儿安全的具体规 定。（10分）4、将住院期间纯母乳喂养率和非医学需 要剖宫产率纳入产科、儿科医疗质量管 理体系，纳入产科、儿科医护人员岗位 责任目标体系。（4分）查阅产科、儿科医疗质量管 理指标；查阅产科、儿科医 护人员岗位责任指标；查阅 产科、儿科病程和护理记录。纳入医疗质量管理体系：2分，剖宫产 率纳入产科1分

5、，纯母乳喂养率纳入产 科和儿科，各0.5分。纳入岗位责任目 标体系：2分，产科医、护各0.5，儿科 医、护各0.5。二、对全体医护 人员进行必要的 管理和技术培 训。（10分）（）每年对全体 医护人员进行爱婴 医院管理和母乳喂 养知识培训至少一 次。（6分）1、每年对全体医护人员开展形式不同的 母乳喂养政策和知识的培训。（2分）查阅培训方案、培训材料和 培训记录。了解相尖人员掌 握母乳喂养知识情况。1、每年0.5分、全体医护人员0.5分、 政策和知识培训1分。2、全体新参加工作人员进行不少于8 小时的母乳喂养培训1分;产、儿科新参 加工作的医护人员不少于18小时母乳喂 养培训1分。2、利用岗前

6、教育，对新参加工作人员进 仃不少于8小时的母乳喂养政策和 知 识、技术培训。（2分）3、每年对产科、儿科、仃政、后勤等职 能科室人员进行母乳喂养知识的复训， 时间不少于3小时。（2分）3、列举的4个职能科室：1分，时间不 少于3小时：1分。（-）80%以上 的产科、儿科医护 人员能够正确回答 80%以上的有尖母 乳喂养问题。（4 分）1、产科、儿科医护人员能够正确掌握母 乳喂养的知识和技能。（2分）抽取部分医护人员对母乳喂 养规疋、知识、技能进行考 核。从产儿科全体医护人员名单中随机抽10人（产科医生2人、儿科医生2人、 儿科护士 2人、助产士 1人、母婴冋室 护士 3人，共10人。母人兀成1

7、份医 生（护士）问卷和1项技能考核。超过2 人成绩不足8分4分。2、母乳代用品销售管理办法。（1分）3、促进母乳喂养成功的十项措施。（1 分）二、将有尖母乳 喂养的好处及方 法告诉所有的孕 产妇。（10 分）（一）通过多种形 式向孕产妇传播母 乳喂养的知识和技 能。（6分）1、通过产科门诊、孕妇学校、产科病房 等途径，对产妇进行母乳喂养知识和技 能教育。（2分）询冋医护人员如何开展母乳 喂养宣教工作。1、产科门诊医、护各1人；产科病房 医、护各1人；孕妇学校负责人1人， 0.4分/人o2、考核护士、助产士各1人，每人!项 宣教技能，1分/人。2、住院后由责任护士进行母乳喂养的知 识和技能官教。

8、（2分）（一）通过多种形 式向孕产妇传播母 乳喂养的知识和技 能。（6分）3、孕妇学校有固定场地，具备必要的设 施设备、宣传资料、培训教材和课程安 排。（2分）查看孕妇学校现场，应有场 地、有设施（投影仪、电脑、 娃娃、乳房、宣教光盘、PPt、课表）、有专人负责， 课表公布于众：查阅年度授固定场地0.5分、具备必要的设施设备0.5分、宣传资料0.5分、培训教材和课 程安排0.5分。（二）100% 勺孕 产妇接受过母乳喂 养的宣教，80%以 上的孕产妇能够正 确回答以下9个问 题中的7个。（4 分）1、母乳喂养宣教知识要点：（1 ）母乳喂养的好处；（2）什么是纯母乳喂养，6个月内纯 母乳喂养和继

9、续母乳喂养到2岁或以上 的重要性；（3 ）分娩后皮肤早接触、早开奶的重 要性；（4）24小时母婴冋室的重要性；（5）产妇喂奶的姿势和婴儿含接姿 势；（6 ）按需哺乳的重要性；（7）如何保证产妇有充足的乳汁；（8）特殊情况如乂滋病、病毒性肝炎 等的母乳喂养；（9）产妇上班后如何坚持母乳喂养。现场询问和电话回访一定数 量的孕产妇（各占50%在产 科门诊、孕妇学校、产科病 房等处获得母乳喂养知识和 技能情况。1、询问产科门诊32周孕妇和产科病 房产妇各5人：10人全部接受宣教，2 分；1人未接受过宣教分，扣完为 止。2、询问10名孕产妇母乳喂养宣教知识 点，根据答案酌情给分。8个人答对9个 中的7个

10、知识点，2分。四、帮助产妇在 产后1小时内开 始母乳喂养。（10 分）（一）90%以上 的新生儿在生后1 小时内进行母婴皮 肤接触并进行早吸 吮,皮肤接触及早 吸吮时间应不少于 30分钟。（2分）1、正常新生儿1小时内进行母婴皮肤接 触和早吸吮。在皮肤接触时，母婴应有 目光交流，并注意新生儿保暖。（1分）询冋产妇（包括剖宫产产妇） 是否在产后1小时内进行过 母婴皮肤接触、早吸吮及持 续时间。0.5分。5名产妇（含剖宫产2名） 人未进行皮肤接触，或1小时后接触， 或持续V30分钟，不得分。随机抽查一定数量的医疗文 书，查看早接触和早吸吮情 况。0.5分。随机抽10份病例，其中1份无 早接触或早吸

11、吮记录、或记录内容不和 要求，不得分。2、留产房观察期间要尽可能保证母婴在 一起。（1分）询冋产妇有尖情况。5名产妇（剖宫产2名）：留产房观察 期间分离5分钟以上且原因不合理的 0.5分/人，扣完为止。四、帮助产妇在 产后1小时内幵 始母乳喂养。(10 分)(-)促进自然分 娩，近3年非医学 需要剖宫产率逐年 降低。(8分)一一 医疗1、做好宣教，促进自然分娩，降低非医 学需要剖宫产。(6分)查阅剖宫产登记记录或分娩 登记本，近3年非医学需要 剖宫产率是否实现逐年降 低。(1) 宣教：2分，询问2名剖宫产妇 是否有医护人员进行自然分娩盲教。1人 未接受分。(2) 非医学指征剖宫产：2分。从剖

12、宫产登记记录或分娩登记本中抽取3份 病历，任1份非必须剖宫产，不得分。(3 )剖宫产率趋势：2分，查阅剖宫 产登记记录或分娩登记本，近3年内不 S卜升掐垫，可得分。2、制订降低剖宫产制度和措施。（2 分）查看相矣文件，询冋医护人 员和产妇制度落实情况。相尖文件：1分。有0.5分，内容0.5 分。询问产科病房医、护各1人：1分。1人 不了解相应制度和措施，不得分。五、指导产妇如 何哺乳，以及保 持良好泌乳。（10 分）（一）产科、儿科 /新生儿科、保健科 的全体医护人贝具 备指导哺乳的能 力。（6分）1、将母乳喂养指导纳入常规护理工作程 序，对产妇进行规范的母乳喂养指导。（2分）查阅工作规范或制

13、度。有无T分；内容T分。2、医护人员通过示范和指导，教会产妇 哺乳体位、新生儿含接姿势、挤奶/吸奶 方法、泌乳方法。（2分）观看医护人员指导产妇哺乳 体位和挤奶的实际操作。5名医护人员（产儿科门诊、病房医护 各1人，助产士 1人）：每人1题，0.4 分/人。3、母婴分离的产妇，分娩后6小时内幵 始挤奶，每3小时挤一次奶，每次挤奶 持续2030分钟，每天不少于8次，注 意夜间挤奶。（2分）询问母婴分离的产妇是否掌 握保持泌乳知识及挤奶方 法。询冋2名母婴分离产妇，答对4点以上 通过，1人不通过分（二）80%以上 产妇掌握正确的哺 乳和泌乳方法。（4 分）1、产妇掌握正确的哺乳技能，如哺乳体 位、

14、新生儿含接姿势、挤奶/吸奶方法、 泌乳方法。（4分）询冋产妇接受哺乳知识宣教 情况；检杳产妇的哺乳体位 及含接姿势，检杳产妇是否 有乳头辍裂或乳房肿胀。5名产妇（剖宫产2名）：每人检杳1项 技能,1分/人,扣元为止。六、除母乳外， 禁止给新生儿吃 任何食物或饮 料，除非有医学 指征。（10分）（一）除有医学指 征的新生儿外， 80%以上的新生儿 出生后即开始纯母 乳喂养。（10分）1、为产妇提供个性化的母乳喂养咨询指 导。（2分）询问母亲产后是否接受过母 乳喂养指导，是否给新生儿 吃过母乳外的食品或饮料。5名产妇（2剖），如添加食品、饮料， -0.4分/人。（维生素、矿物质、药品不 包含在内）

15、2、有医学指征的新生儿，需要添加配方 奶时，应遵循医嘱。在医疗文书中要记 录医学指征，以及使用配方奶的数量和 次数。（2分）检查有医学指征添加奶粉的 新生儿医疗文书是否有医生 医嘱及病程记录。新生儿科/NICU查3份病例，医学指征 或配奶医嘱不符合要求分/份，扣完为 止。没有新生儿科的医院在产科进行医 学指征新生儿加奶检杳。3、混合喂养新生儿可用乳旁加奶或使用 小勺、奶杯加奶。（2分）询问混合喂养的产妇如何加 奶。混合喂养产妇2人，1分/人。4、制订母乳代用品配置和使用管理制度 （管理），设置规范的配奶区，配制配 方奶必须在配奶区完成，做到现配现 用，清洁配制（护理）。（4分）查阅相尖制度；查

16、看配奶区 是否干净整洁，是否做到现 配现用，配奶用具是否符合 清洗、消毒的要求。制度1分,配奶区干净整洁1分，现用现 配（产科）1分，用具复合要求（清 洗、消毒各0.5分）。检杳地点：产科 配奶区、新牛儿儿科/NICU配奶室。5、医院所需奶粉应从零售渠道购买，查看医院购买奶粉的购物小医院未通过零售或招标等正规渠道购不得接受母乳代用品生产经营单位的馈 赠和赞助。（一票否决）票和发票C买、无购买奶粉单据或证明、或接受了 母乳代用品生产经营单位的馈赠和赞 助，一票否决。（儿科/新生儿科，不在“一票否决”范围内。）七、实行24小 时母婴同室。CIo 分）（一）除有医学指 征的母婴分离外， 产妇和新生儿

17、应24 小时在起,母天分 离的时间不超过1 小时。（IO分）1、取消婴儿室，在产科病房设置婴儿 床，减少母婴分离时间。（3分）查看产科病房设置，并询问 产妇与新生儿分离的时间在 24小时内是否超过一小时。医院内发现有婴儿室、或产妇床边无婴 儿床3分。2、新生儿洗澡及治疗时间每天不超过一 小时。（1分）问5名产妇（含2剖），1人分离时间 超过1小时/天分。3、母婴分离要有医学指征。（1分）查阅一定数量的母婴分离医 疗文书记录。新生儿科/NICU、产科病房：母婴分离 病例各2份，分离指征不符合要求或没 有记录为不合格05分/科。4、产科医护人员具备新生儿疾病早期症 状的识别能力。（5分）询冋产科医

18、护人员是否接受 过相矣培训，查阅培训记录。培训记录3分：有无1分，内容2分。 询问产科病房医护各1人，是否接受过 培训，1分/人。八、鼓励按需哺 乳。（3分）（一）新生儿喂奶 间隔时间和持续时 间没有限制，每天 有效吸吮次数应不 少于8次（包括夜 间哺乳）。（3分）1、产科、儿科、保健科的医护人员了解 按需喂养的意义，使产妇了解按需哺乳 的重要性和方法。（2分）（1）只要新生儿饥饿或产妇奶胀就可 哺乳新生儿；（2）喂奶间隔时间和持续时间没有限 制。询问医护人员是否知道按需 哺乳的重要性和方法；询问 产妇能否识别新生儿饥饿的 征象。询问5名医护人员（1分）：按需哺乳 重要性和方法-1分/人，扣完

19、为止。询问5名产妇（1分）：新生儿饥饿的 征象,-1分/人,扣完为止。2、加强对剖宫产母亲的护理和母乳喂养 的指导。（1分）询问2名剖宫产母亲：-1分/人，扣完为 止。九、不要给母乳 喂养的新生儿吸 人工奶嘴或使用 奶嘴作安慰物。（5分）（一）在母婴同室 内，100%母乳喂养 的新生儿未使用过 奶瓶、奶嘴或安慰 奶嘴。（5分）1、让产妇了解使用奶瓶、奶嘴和安慰奶 嘴的危害。（2分）询问产妇是否让婴儿用过奶 瓶和安慰奶嘴。5名产妇（剖宫产2人），不能说出 点母乳代用品危害，或不合理使用过奶 瓶和安慰奶嘴的05分/人，扣完为 止。2、鼓励乳头条件不好的产妇建立信心并 帮助其解决困难。（1分）了解鼓励和解决困难情况，酌情给分。3、有医学指征需要加奶的新生儿，使用 小杯、小碗或乳旁加奶。（1分）巡视病房是否有奶瓶、奶嘴。巡视母婴冋室病房：有加奶的医学指 征，但用奶瓶、奶嘴分,或病房用具中 未见合适的小杯/碗或乳旁加奶器，-1分。4、需要人工喂养的新生儿，使用的奶 瓶、奶嘴及奶粉由医院提供并管理。（1分）巡视新