新临床科室医院感染管理质量考核标准

1、医院感染管理质量考核标准科室：检查时间：检查人:项目考核内容分 值考核方法扣分组 织 管 理1、科室医院感染管理小组成员职责 明确51、一人职责小明确扣1分2、科室院感管理手册和记录本内容 填写及时准确。2、记录不及时或漏项扣2分3、建立科室院感文档 医院相关部门发布与院感有关的 文件 根据文件要求制定的预防、控制 等后关制度。院感管理质量分析、持续改进措 施等。3、一项/、健全扣 1分手 卫 生4、各种洗手、手消毒设施完好，手 消毒剂、干手物品齐全合格104、一项不合格扣1分5、严格执行手卫生规范，接触病人 前后洗手或使用速干手消毒剂消 毒双手。连续治疗、护理操作时， 每位患者之间必须进行手

2、消毒。（洗手、手消毒按六步洗手法）5、一人次未执行扣 2分一人次不止确扣 2分职 业 防 护6、严格执行职业防护制度，做好个 人防护。56、一项不符合扣 1分7、掌握锐器伤后应急处理方法及报 告流程。7、一人次考核不合格扣1分8、掌握并执行“标准预防”。8、一项/、符合扣 1分物品 器械管理9、无过期物品：无菌物品、一次性 医疗用品，消毒剂、指示卡。一 次性医疗用品严禁复用。259、发现一件过期物品扣3分10消毒剂的浓度、配制方法正确。10、不符合要求扣1分11、每日监测消毒剂（含氯制剂、戊 二醛）浓度并记录，及时更换。11、未及时监测，未记录各 扣1分12、浸泡、擦拭一物品用500mg/L含

3、氯消毒剂作用30分钟以上。12、一项不符合要求扣 1分13、经血传播病原体、分枝杆菌、细 菌芽抱污染用 2000mg/L含氯消毒剂 作用30分钟以上。13、一项不符合要求扣 1分14、侵入性诊疗用品一人一用一火菌。14、一项不符合要求扣 1分15、连续使用的湿化瓶每日更换，清 洗消毒，湿化液为无菌水。15、一项不符合要求扣 1分16、雾化吸入囿罩、管道每人一更换， 每天清洗消毒后干保存。湿化液每日 更换无菌水。16、一项不符合要求扣 1分17、体温表用后500mg/L含氯消毒液 浸泡，清水冲净晾干备用。体温表容 器每日清洁，每周浸泡消毒。17、一项不符合要求扣 1分18、压脉带用后500mg/

4、L含氯消毒液 浸泡，清水冲净晾干备用，一人一用 一消场。18、一项不符合要求扣 1分19、空气消毒或紫外线灯每日消毒有 记录；每周擦拭一次后记录；后更换 灯管日期记录；累计时间记录。19、一项不符合要求扣 1分隔离 与火 菌20、进行各种操作前洗手，戴帽子、 口罩，洗手方法正确。3020、一项不符合要求扣 1分21、治疗室、换药室、处置室空气每 日消毒并记录；地面清洁，湿式清扫。21、一项不符合要求扣1分22、查房车、治疗车、换药车上应配 备速干手消毒剂。22、缺一项扣1分23、治疗车、换药车上层为清洁区， 下层为污染区。治疗车配有快速手消 毒剂、锐器盒、医疗垃圾桶。23、一项不符合要求扣 1

5、分24、尤由物品专柜放置。24、一件物品未按要求放置 扣1分25、火菌包标识明确。25、一项不明确扣 1分26、持物筒、钳每46小时更氏-次 （遇污染随时更换）。使用中的碘酒、酒精密闭保存，消毒液每周更换 2次，容器每周火菌2次。膏缸注明开启日期、时间，一经打开，使用时间W 24 小时。存放在无菌橱中的无由物品（棉 球、纱布等）一经打开，使用时间w24小时，提倡使用小包装。26、一项不符H要求扣1分27、诊疗、换药等操作按清洁伤口、 感染伤口、隔离伤口依次进行；特殊 感染伤口就地隔离，处置后进行终末 消毒，不得在治疗室、换药室处置。27、一项不符合要求扣 1分28、治疗盘用后用含氯消毒剂擦拭，

6、 治疗巾每日更换并注明启用日期。28、一项不符合要求扣 1分29、抽出的药液、开启的静脉液体须 注明时间，超过2小时不得使用，抽 出的药液须放入盘布内。29、一项不符合要求扣 1分30、静脉注射执人一止血带一消30、一人次未执行标准扣1毒，干式存放。分导尿管 相关泌 尿系感 染的防 控31、置管过程中避免污染，如尿管被 污染应重新更换。531、一处污染扣2分32、尿管避免打折、弯曲，尿袋低于 膀胱水平，活动时应夹毕引流管。32、一项不符合要求扣1分33、每日清洁或冲洗尿道口，大便失 禁的病人需清洁加消毒。33、一项小咨要求扣1分34、尿路感染时，应及时更换导尿管。34、未及时更换扣1分医疗 废

7、物 管理35、医疗废物分类放置。感染性废物 置于专用黄色塑料袋中，损伤性废物 置于锐器盒内。535、发现一次分类不清扣2分36、容器3/4满时及时封闭，正确填 写和粘贴标签，存放于指定地点。并 与接收人员签字。36、一项不符H要求扣1分环境 管理37、病室每天至少通风换气 2次（条 件允许时），每次30分钟。地面、 物表清?吉干燥。537、未按时通风扣 2分发现一处不洁扣1分38、病床每日湿式清扫，一斤-套。 被服清?吉干燥无污染。禁止在病房、 走廊、护士站清点更换卜来的被服。38、一项不符合要求扣 1分39、病人出院、转科或死亡后，及时 进行终末消毒。39、未及时完成扣1分医院 感染 监测4

8、0、按照医院感染诊断标准进行 医院感染病例诊断，发现医院感染散 发病例24小时内上报；发生3例同种 同源或5例以上临床症候群相似或怀 疑有相同感染源感染的病例立即上 报，并采取防控措施，保存相关资料； 发现医院感染暴发趋势时及时上报， 报告医院感染管理科。1040、一例未按时报告扣 2分未采取预防控制措施扣2分发现医院感染暴发趋势未及时报告扣5分41、科室对存在的医院感染问题有改 进措施，体现持续改进。41、未体现持续改进情况扣1分合计100得分产房医院感染管理质量考核标准检查时间：年 月 日检查人:项目考核内容分值考核方法扣分组织 管理1、健全院感文档51、一项/、健全扣 1分2、科室医院感

9、染管理小组成员职责 明确。2、一人职责/、明确扣1分3、院感小组每月院感知识培训有记 录及考核。3、无培训考核记录扣2分人员、 环境 管理4、所有参与手术人员严格执行无菌 技术操作规程。204、一人次不符合要求扣2分。5、进入分娩区更衣、换鞋。出产房 穿外出衣及换鞋。5、一人次不符合要求扣2分。6、发生职业暴露时及时处理、报告。 严格执行职业防护制度，做好个人 防护。6、未及时处理、报告各扣1 分。一项不符合扣1分7、采用湿式清洁，用后地巾、擦拭 布巾清洗、消毒、晾干备用。7、一项不符合要求扣 1分。手卫生8、查看操作时的手卫生执行情况。108、一人次未执行扣 1分，方 法不止确扣1分。9、洗

10、手设施完好齐全，手消毒剂、 干手物品合格。9、一项不符合要求扣 1分。火菌10、每日接产前后或连台之间应及 时消毒，遇污染随时清洁消毒。6010、一次未执行消毒扣 2分。11、每日紫外线消毒 2次，每次1 小时，紫外线次T管每周用75%乙醇擦拭一次，有记录，有累计时间记 录。11、一项不符合要求扣 2分。12、助产器械及物品必须一用一火 菌。12、一件物品不符合要求扣2分。13、使用者应检查灭菌包合格后方 能使用，包外六项标识粘贴于产程 记录单背面。13、一项不符合要求扣 2分。14、接生或手术前，严格外科手消 毒，穿无菌T术衣，戴无菌手套。14、一项不符合要求扣 2分。15、备断脐专用剪及无

11、菌纱布、棉 签、尢菌手套等。15、一项不符合要求扣 2分。16、手术或接产中避免不必要的人 员活动和进出。16、不符合要求扣 1分。17、吸引器、吸引瓶及吸引管等使 用后，及时清洗、消毒或灭菌，干 燥保存。17、一项未及时清洗消毒扣2分，未干燥保存扣 1分。18、持物筒、持物钳火菌十燥保存， 每台更归-套。18、不符合要求扣 2分。19、无过期物品：尤由物品、一次 性医疗用品、消毒剂、指示卡。19、发现一件过期物品扣3分。20、尤宙物品、一次性医疗用品存 放符合要求。（分类分层放置，无菌 物品上层）20、一件存放不符H要求扣 1分。21、接产完毕进行终末消毒。传染 病患者接产完毕，进行彻底终末

12、消 毒。21、一次未终末消毒扣1分。22、经血传播病原体、分枝杆菌、 细菌芽抱污染的地向及物体表囿用 2000mg/L含氯消毒齐ij消毒。22、不符合要求扣1分。医疗 废物 管理23、医疗废物分类放置，损伤性废 物置于锐器盒内。523、发现一次分类不清扣 2 分。24、感染性废物置于专用黄色塑料 袋内，传染性废物置于双层黄色垃 圾袋内。24、发现一次放置错误扣2分。25、容器满3/4时及时封闭，正确填 写和粘贴标签，存放于指定位置。与接收医疗废物人员双签字。25、一项不符合要求各扣1分。合计100得分检验科医院感染管理质量考核标检查时间：检查人:项目考核内容分值考核方法扣分组织 管理1、健全医

13、院感染管理文档。101、一项不健全扣1分2、科室医院感染管理小组成员职责明确。2、一人职责不明确扣 1分3、院感小组每月组织院感知识培训，有 培训记录及考核。3、无培训、考核记录扣 2分手 卫 生4、洗手设施齐全（洗手液、干手物品、 手消毒剂）。104、一项不合格扣1分5、考核七步洗手法。5、一人次洗手不止确扣1分职业 防护6、掌握职业暴露处理流程及防护知识， 做好个人防护。56、一人次考核不合格扣1分一项不符合扣1分7、发生职业暴露时及时报告、处理。7、未及时报告，处理各扣 1分消 毒 隔 离8、微量米血应一人一针AvVr r.目 斤。358、一人次不符合要求扣1分9、静脉米血必须一人T斗E

14、.rhT 目 W 11。9、一人次不符合要求扣1分10、无过期物品：一次性医疗用品、 消毒 剂、试剂等。10、发现一件过期物品扣 3分11、使用中的碘酒、酒精密闭保存，消毒 液每周更换2次，容器每周火菌2次。无 菌物品（棉球、纱布）后开启日期、时间， 开启后24小时内使用。11、一项不合格扣 2分环 境 管 理12、操作区每日紫外线照射消毒， 有记录。3012、一项不合格扣1分13、紫外线灯管每周用75%酒精擦拭，有 记录。13、一项不合格扣1分14、地面、物体表向保持清洁、干燥，每 天进行消毒。14、一项不合格扣 1分15、地面、物体表向消毒米用500mg/L含氯消毒液擦拭。15、一项不合格

15、扣 1分16、地面、物体表向受到明显污染时，先用吸湿材料去除可见污染物，再清洁后用500mg/L含氯消毒液消毒。16、一项不合格扣 1分17、经血传播病原体、 分枝杆菌、细菌芽 抱污染用2000mg/L含氯消毒剂。17、一项不合格扣1分18、含氯消毒剂浓度每日监测并做好记 录，保证消毒效果。医疗 废物 管理19、感染性废物置于专用黄色塑料袋中， 损伤性废物置于锐器盒内。1019、发现一次分类不清扣 2分20、容器3/4满时及时封闭，正确填写和 粘贴标签，存入于指定位置。20、发现一次放置错误扣2分21、与暂存处人员做好交接记录并签字。21、未及时签字扣1分合计100得分手术室医院感染管理质量考

16、核标准时间：年 月 日检查人:项目考核内容分值考核方法扣分资料 管理1、健全院感文档101、一项/、健全扣 1分2、有院感培训记录。2、无培训记录扣2分3、严格限制进入手术间人数，不 得超过3人。153、未经科室负责人同意随 意进入一人扣2分。人 员4、按规定通道出入：手术人员出 入通道和手术病人出入通道。4、发现未按规定路线出入 一人次扣2分。官 理5、进入手术室应换衣、帽、鞋、 戴口罩。帽子将头发完全覆盖。 出手术室穿外出衣及换鞋。手术 衣污染时及时更换。5、一项不符合要求扣 分。26、手术器械一用一灭菌。禁用化 学火菌剂。306、一项不符H要求扣 分。17、使用后无菌包六项指示胶带粘 贴

17、于手术护理记录单上。7、未及时粘贴扣1分, 粘贴扣2分。未手8、湿包、无菌包掉落地上或误放 到不洁处应视为污染。8、未视为污染继续使用者 扣2分。术 器 械9、无过期物品：尢菌物品、一次 性医疗用品、消毒剂、指示卡。9、发现一件过期物品扣 分。3管 理10、尢困物品、一次性医疗用品 存放符H要求。10、存放不符H要求扣 分。211、有植入物者，将产品的合格 证及条形码粘贴在手术护理记录 单背面。11、不符合要求各扣2分。12、使用中的器械应用湿盐水垫 擦去附着的血迹和污物。12、一项不符合要求扣 分。113、手术间日常清洁消毒：每日 手术前、连台手术、手术结束后。2513、一项不符合要求扣 分

18、。114、每日对消毒剂浓度监测并记 录。14、未按时监测扣 2 £ 未记录扣1分。环境、物 品管理15、持物筒、持物钳干式火菌保 存，每台手木更氏-套。15、未按规定执行扣2分。16、清洁工作采用湿式清扫，每 日空气消毒，每周彻底清扫消毒 一次开后记录。16、一项不符H要求扣 分。217、麻醉病人所用一次性导管和 囿罩严禁重复使用。17、一项不符合要求扣 分。218、推车用后清洁消毒，车轮应 每次清洁，被褥保持清洁，无血 迹、污渍。18、发现一处不合格扣1分。19、吸氧囿罩、雾化吸入囿罩、 管道每人一更换，每天清洗消毒 后干保存。使用后湿化瓶消毒后 清水冲净干保存，湿化液为无菌 水。

19、19、一项不符合要求扣1分。手 卫 生20、各种洗手、手消毒设施完好， 手消毒剂、干手物品齐全合格。1020、一项不合格扣 1分。21、查看操作时的手卫生执行情 况：手术前、连台丰木。21、一人次未执行扣 2分。22、考核医师、护士外科洗手法。22、一人次不止确扣 2分。职 业 防 护23、严格执行职业防护制度，做 好个人防护。暴露后立即处理、 报告。323、一项不符合扣1分。 暴露后未及时处理、 报告各扣1分。24、考核手术护士职业暴露处理 流程及防护知识。24、一人次不止确扣 1分。医 疗 废 物 管 理25、医疗废物分类放置，损伤性 废物置于锐器盒内。725、发现一次分类不清扣 2分。2

20、6、感染性废物置于专用黄色塑 料袋内，传染性废物置于双 层黄色垃圾袋内。26、发现一次放置错误扣 2分。27、容器满3/4时及时封闭，正确 填写和粘贴标签，存放于指7E位直。27、一项不符合要求各扣 1分。28、与接收医疗废物人员双签 字。28、未及时签字扣1分。合计100得分消毒供应室医院感染管理质量考核标准检查时间：检查人:项目考核内容分值考核方法扣分科室 管理1、健全院感管理文档101、一项/、健全扣 1分2、科室人员职责明确2、职责/、明确扣1分3、每月有院感学习记录3、没有学习记录扣 2分手卫 生及 防护4、查看操作时的手卫生执行情况54、一人次未执行扣1分5、考核七步洗手法5、一人

21、次/、止确扣1分6、严格执行职业防护制度，做好 个人防护。防护用品配置齐全， 应用规范6、一项小符合扣 1分 防护用品应用/、规范 扣1分7、考核职业暴露处理流程及报告7、一人次考核不合格扣1分清洗、 干燥、 保养、 监测8、管腔器械应用压力水枪冲洗， 可拆卸部分应拆开后清洗308、未使用管腔冲洗，未拆 开清洗各扣2分9、清洗用具、清洗池等应每天清 洁与消毒。9、一项不符合要求扣 1分10、刷洗操作应在水面卜进行， 防止产生气溶胶。10、未在水面卜清洗扣1分11、有特殊感染专用清洗消毒容 器，消毒液符合要求。11、不符合要求扣1分12、使用润滑剂符合要求，小应 使用石蜡油。12、一项不符合要求

22、扣1分13、清洗质量监测： 日常监测：清洗后的器械表面 及其关节、齿牙处应光洁，无 血渍、污渍、水垢等残留物质 和锈斑7E期抽查：母月壬少抽查 35 个待火菌包内全部物品。13、一项不符合要求扣3分包装14、器械包重量/、宜超过 7公斤，敷料包重里/、宜超过 5公斤。2514、超专-件扣 1分15、灭菌包体积/、宜超过 30cm X30cm x 25cm15、体积过大扣1分16、查看包布是否清洁（污渍、 血渍、破洞）16、发现一处不洁扣 1分17、专用胶带长度适宜，松紧适 度。封包应严密。17、一件封包不符合要求 扣1分18、纺织品包装材料应一用一清 洗，检查后无破损。18、一件不洁扣1分，破

23、 损扣2分19、手术器械采用 2层包装材料 分2次包装。19、一件不符合要求扣1分灭 菌 质 量20、带筛孔容器及时关启，有盖 的器皿应开盖。轴节类器械不完 全锁扣。2520、一件不符合要求扣1分21、管腔类应盘绕放置，管腔通 畅；精细器械、锐器等应采取保 护措施。21、一件不符合要求扣1分22、包外、包内化学指示物合格， 包外六项标识清晰。22、一项不合格扣1分23、无过期物品，检查有无湿包现象，冷却时间应30分钟。23、发现一件过期物品扣3分，发放一件湿包扣 3分，冷却时间短扣 2分24、无菌存放区消毒记录24、无记录、记录不全扣1分25、无菌包掉落地上或误放到不 洁处应视为被污染。25、

24、未视为污染继续发放 扣1分医 疗 废 物26、感染性废物置于专用黄色塑 料袋中，损伤性废物置于锐器盒 内。526、发现一次分类不清扣2分27、容器3/4满时及时封闭，正确 填写和粘贴标签，存放于指定地 点，与接收人双签字。27、一项不符合要求的1分合计100得分口腔科医院感染管理质量考核标准检查时间：检查人:项目考核内容分值考核方法扣分组织 管理1、健全院感管理文档。5一项/、健全扣1分2、每月学习院感知识有记录。5无学习笔记扣2分手卫生3、各种洗手、手消毒设施完好，手消毒剂、干手 物品齐全合格。5一项不合格扣1分4、查看手卫生执行情况，考核七步洗手法。5洗手小止确扣 1分职业 防护5、考核职

25、业暴露处理流程及防护知识。5答不上来扣1分环境 管理6、每日开窗通风，紫外线照射消毒有记录（照射 时间、累计时间、擦拭日期、签名） 。5未按时消毒，记录各扣1分7、治疗台每日用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒； 经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽抱污染用2000mg/L含氯消毒液消毒。5一项不符合要求扣1分隔离8、无过期物品：尢菌物品、一次性医疗用品、消 毒剂、指示卡。10发现一件过期物品扣2分9、能压力蒸汽灭菌的禁止使用化学灭菌剂。5不符合规定扣1分10、进入口胫的诊疔命械，,人 用 消场或火菌。10一项不符H要求扣2分11、牙科手机、车针、根管治疔器械、拔牙器械、 敷料等用前必须火菌。6发现

26、一件未火菌处理扣2分12、口镜、探针、牙科镣子等口腔检查器械使用前 Wo6发现一件未消毒处理扣2分13、用后器械及时冲洗血迹。2用后未及时冲洗扣2分14、浸泡消毒或灭菌的器械使用前用无菌水将消毒 液冲洗干净。5不符合要求扣1分15、每次治疗开始前和结束后及时冲洗管腔30秒，减少回吸污染。10未及时冲洗扣2分医疗 废物 管理16、感染性废物置于专用黄色塑料袋内，损伤性废物置于锐器盒内。5发现一次分类不清扣2分17、容器3/4满时及时封闭，填写标签后存放于指 定地点。5一项不符合要求扣1分18、与接收医疗废物人员双签字。1未签字扣1分合计100得分手卫生质量考核标准科室：时间：检查人:项目考核内容

27、分值考核方法扣分组1、有手卫生规范，管理制度并落实。1、制度、资料不健全一项 扣2分织 管2、科室组织手卫生知识培训、考核、 有培训记录。302、未组织培训，无培训记 录各扣2分理3、掌握手卫生五大指征。3、提问回答不全扣2分4、科主任、护士长监督检查本科室 人员洗手依从性及正确性，并持续 改进后成效。4、查记录，无督查记录扣3分5、手卫生设施齐全（洗手液、干手 纸、手消毒剂）。5、缺一件物品扣2分手 卫 生 落 实6、按要求配置手卫生用品， 治疗车、 病历车、换药车上应配速干手消毒剂。506、缺一件物品扣2分7、七步洗手方法正确（查医生、护 士各2名）7、一人洗手/、止确扣2分8、按手卫生五大指征及时洗手或手消毒，方法正确（查医生、护士2